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i330 : A SUPPRIMER Prescription et surveillance des classes de médicaments…
i330 : A SUPPRIMER Prescription et surveillance des classes de médicaments
Antiagrégants plaquettaires (AAP)
Action sur hémostase primaire
Cible : Plaquettes : effecteurs essentiels de la phase agréga° plaquettaire =étape clé de la forma° caillot artériel
Indication : souvent atteintes artérielles athéromateuses
Aspirine
(PO, IV)
Aspirine Protect, Kardégic, Aspégic, Aspirine UPSA
Mode d'action
Inhibi° irréversible COX (1++)
Diminution taux thromboxane A2 (pro-agrégant)
Effet irréversible qui dure toute la vie de la plaquette (7-10j)
Effets
AAP
Antalgique (dose>500mg/j)
Antipyrétique (dose>500mg/j)
Anti-inflammatoire (dose >1g/j)
Possible anti-cancéreux mais débattu
Doses (AAP bien moindres que anti-inf ou antipyrétiques)
Dose de charge SCA :
250-300mg
Dose entretien coronaropathie ou AVC :
75-160mg/j
Dose anti-inf ou antipyrétique :
0,5-2mg/j
Souvent TTT à vie
Prévention
Secondaire : TTT à vie en absence de EI/complica°
Coronaropathie
AOMI
AVC
Primaire :
Discuté car bénéfice ischémique // risque ischémique
Coronaropathie
AVC chez sujets à haut risque vasculaire
Pas de surveillance biologique
EI
Intolérance gastriques : ulcère gastro-duodénal, hémorragie dig :warning: A associer à IPP
Saignements ou augmentation temps de saignement = sd hémorragique cut ou muqueux
Réactions hypersensibilité (potentiellement mortelle) : urticaire, asthme, Quincke, choc anaphylactique
CI
Ulcère gastro-duodénal évolutif
Hémorragie active
Sd de Widal = asthme + polypose nasale + allergie à aspirine
Interactions médicamenteuses
Co-precrip° avec
Autres AAP ou Anti-coag ou AINS
Majora° risque hémorragique
Diurétiques, IEC, ARA2 à forte doses chez patients déshydratés
Majora° risque IRé
Methotrexate
Majora° toxicité Methotrexate
Gestion en cas de geste à risque hémorragique
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Thiénopyridines et Ticagrélor
Ticlopidine, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrélor
Mode d'action
Bloque voie de ADP par blocage récepteur plaquettaire
P2Y12
Effets additifs à ceux de l'aspirine
Effets
Prasugrel et Ticagrélor : effet AAP + puissant (75%) et + rapide que Clopidogrel (45%)
Doses
Clopidogrel (+ souvent en associa° avec aspirine pendant 1-12 mois mais parfois >12 mois)
75mg/j
Dose attaque :
300-600mg/j
Prasugrel (+ souvent en associa° avec aspirine pendant 1-12 mois)
10mg/j
Dose attaque :
60mg/j
Ticagrélor (+ souvent en associa° avec aspirine pendant 1-12 mois mais parfois >12 mois)
90mgx2
/j
Dose attaque :
180mg/j
Indications
SCA en associa° avec aspirine (ou Clopidogrel si CI aspirine) traité par angioplastie pour 1-12 mois
+risque hémorragique est élevé +durée double AAP est courte
Pas de surveillance biologique
CI
Absolue :
Prasugrel + ATCD accident cérébral (hémorragique ou ischémique)
Relative
Prasugrel et <60kg et/ou >75 ans
Ticagrélor si dyspnée et/ou bradycardie
Interactions médicamenteuses
Co-precrip° avec autres AAP ou anti-coag ou AINS
Majora° risque hémorragique
Anti GPIIb-IIIa
(IV)
(rang C cardio)
Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban
Mode d'action
Bloque récepteur plaquettaire qui permet adhésion au fibrinogène
Uniquement IV courte durée
Indications
En salle angioplastie lors des dilatations coronariennes à haut risque de thrombose
Pas de surveillance biologique
EI
Risque hémorragique important +++
Thrombopénie
Coût
Anticoag oraux ou parentéraux
Indication : pathologies thrombo-emboliques (artérielles ou veineuses), situation où formation du thrombus dépend principalement d'une activation de la cascade de coagula°
Maladie thrombo-embolique veineuse
Fibrillation atriale
Patients porteurs valves mécaniques mitrales ou aortiques
Anticoagulants
Direct
Anti coagulant oraux direct (AOD)
Anti IIa ou anti Xa
Efficacité rapide (2h après 1ère prise)
Demi-vie courte (7-14h)
Test de coag perturbés mais non indicatifs de l'efficacité AOD (le savoir pour éviter fausses interprétations)
DaBIgatran
(PO)
Anti IIa
Doses (2 prises/j)
Préventif TVP-EP
110mgx2/j
FA non valvulaire:
150mgx2/j
Curatif TVP-EP :
150mgx2/j
(après 5-7j héparine)
Post SCA : pas indication
Elimination rénale 80%
Pas de surveillance biologique
EI spécifique
Troubles dig
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RivaroXaban
(PO)
Anti Xa
Doses (1 ou 2 prises/j)
Préventif TVP-EP :
10mgx1/j
FA non valvulaire:
20mgx1/j
Curatif TVP-EP (sans héparine préalable obligatoire)
Dose de charge pendant 21j :
15mgx2/j
Puis
20mgx1/j
Post SCA :
2,5mgx2/j
Elimination rénale 33%
Pas de surveillance biologique
EI spécifique
Agranulocytose
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Avantages AOD vs AVK
Action rapide PO
Pas de surveillance biologique de l'effet thérapeutique
Bcp moins hémorragies globales et surtout intra-crâniennes
Simple instauration TTT
Inconvénients AOD vs AVK
Si IRé : accumulation possible
Vérification difficile de l'observance
Un peu plus hémorragies dig et génitale
ApiXaban
(PO)
Anti Xa
Doses (2 prises/j)
Préventif TVP-EP :
2,5mgx2/j
FA non valvulaire
5mgx2/j
Curatif TVP-EP (sans héparine préalable obligatoire)
Dose de charge pendant 7j :
10mgx2/j
Puis
5mgx2/j
Post SCA : pas indication
Elimination rénale 25%
Pas de surveillance biologique
EI spécifique
Alopécie
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Indirect
Héparines et héparinoïdes
Fixation et activation antithrombine qui accélère l'inactivation des facteurs de coagulation IIa (thrombine) et Xa
Longueur chaine
Importante : inactivation équivalente IIa et Xa (
HNF
)
Plus faible : inactivation principalement (
HBPM
) voire exclusivement (
Fondaparinux
) de Xa
Uniquement injectables IV ou SC
Action rapide
Indications
TVP et EP
Troubles du rythme nécessitant TTT anti coag souvent en attente efficacité anticoag oraux
EI
Complications hémorragiques
TIH
Autres complications
Ostéoporose
Alopécie
Elevation transaminases
Priapisme
Insuffisance surrénalienne aigue
CI (ds thérapeutique)
Hypersensibilité
Saignement évolutif, hémorragie cérébrale
Endocardite aigue
Anesthésie péridurale ou rachianesthésie
ATCD de TIH
Types héparines
HNF
: Standard non fractionnée (IV, SC)
Aujourd'hui non utilisée en 1ère intention, doit être justifiée : IRé, situations instables
Demi-vie 1h30
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HBPM
: De bas poids moléculaire (SC)
Demi-vie 8h-24h
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Apparentés
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Anti vitamine K (PO)
Inhibition synthèse
Hépatique facteurs vit K dépendants : II, VII, IX, X
Protéines C et S (anti coag physiologiques circulants)
Délai action long (car longues demi-vies) : 3-5j
Warfarine
(AVK de référence, demi-vie longue)
Fluidione
(demi-vie longue)
Acénocoumarol
(demi-vie courte)
Indications
FA
TTT et prévention TVP et EP
Patients porteurs de valve cardiaque mécanique
Complications IDM
Anévrismes ventricule gauche
Thrombus
Complications IC
Surveillance
INR
Sans TTT : INR = 1
Cible patient TTT AVK : 2<INR<3
Mesures
J0-J14 : 2x/sem
J14-J30 : 1x/sem
J30-J60 : 1x/2 sem
+J60 : 1x/mois
Patient "équilibré" si >70% de ses INR dans cible
CI
Hypersensibilité
IH sévère
:warning: Pendant toute la grossesse et surtout 1er trimestre (tératogènes) et allaitement pour fluidione
Geste à risque hémorragique
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Relai Héparine-AVK (source de complications hémorragiques et thrombotiques)
Introduc° AVK à J1 mais efficacité à J4-J6
Chevauchement 4-5j minimum
2 INR efficaces à 24h intervalle
Arrêt héparine
Thrombolytiques (IV)
Streptokinase
et
Urokinase
(ne sont plus utilisés)
Altéplase, Ténectéplase
Mode d'action
Lyse des caillots déjà constitués
Activateurs fibrinolyse physiologique, en particulier du plasminogène
Indications
IDM
De moins de 6-12h et lorsque pas de possibilité d'angioplastie
AVC
Moins de 4h30 et après exclusion cause hémorragique
EP grave
Surveillance
:warning: Risque hémorragique : hémorragie intra-cérébrale 0,7-2%
Tests coagulation (TP/TCA) perturbés pendant toute la durée de l'effet du médoc (environ 24h)
Surveillance saignements cliniques et infracliniques
Groupage sanguin (pour éviter perdre du temps à transfuser si saignement grave)
CI
Allergie au produit
Risque hémorragique accru
Trouble coagulation congénital ou acqui
Thrombopénie
Thrombopathie sévère
Poussée ulcéreuse < 6mois
Intervention chir générale < 10j
Intervention chir vasculaire < 1mois
Trauma grave ou ponction récente de gros vaisseaux non compressibles
Réanimation cardiopulmonaire prolongée
Anévrisme ou malformation artérielle ou veineuse ou malformation vasculaire cérébrale
HTA non contrôlée > 200 mmHg
AVC étendu < 6 mois
TTT par AVK
IH sévère
Péricardite aigue
Endocardite aigue ou subaigue
Grossesse
EP massive avec pronostic vital en jeu
CI peuvent être contournées