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10 - Transtornos mentais decorrentes de substancias psicoativas (SPA) -…
10 - Transtornos mentais decorrentes de substancias psicoativas (SPA)
Epidemiologia
Das substancias psicoativas (SPA) ilicitas
Mais usada é a maconha
Uso crescente de cocaina, opiaceos/opioides nao prescritos e/ou utilizados de forma nao terapeutica e crack
SPA licitas
A mais usada é o alcool
Uso abusivo referido por 25 milhões de pessoas
Diferença de uso entre homens e mulheres vem caindo
Fator de risco evitar mais importante para traumas e desarranjos familiares
Tabagismo em declinio
Homens apresentam mais dependencia química
United Nations Office on Drugs and crime
Em 2020 cerca de 254 milhões de pessoas entre 15 e 64 anos usaram SPA pelo menos uma vez no ano anterior (cerca de 5,5% população mundial)
585 mil morreram, a maioria devido hepatites, AIDS e opioides
OMS 2018
Alcool gerou 5% da carga global de doença e causou a morte de 3 milhões de pessoas
Griswold 2018
Alcool foi principal fator de risco em mortes prematuras dos 15 os 49 anos
A etiopatogenia é multifatorial
Genetica
Herdabilidade de 49% para transtornos ligados ao consumo de alcool e de outras drogas
Base neurologica sao 2 (circuito de recompensa/formação de habito)
Dopamina e glutamato = Prazer em atividades essenciais
Mecanismo regulatorio = Redução de repertorio, sofrimento
Conceitos importantes
Padroes de uso
Uso recreativo
Corresponde ao uso eventual que nao preenche criterios para uso abusivo ou dependencia
Uso abusivo/nocivo
Causa dano fisico e/ou mental ao usuario
Cursa com criticas de outras pessoas sobre o uso
Nao preenche criterios de abstinencia ou dependencia
Dependencia
Desejo forte/sensação de compulsão para usar
Dificuldade de controlar o comportamento de consumo
Abstinencia na cessação ou redução
Evidencia de tolerancia, uso com mais frequência dose cada vez maiores para ter cada vez mais efeito
Abandono de prazeres em prol do uso da substancia
Criterios DSM V
Pelo menos 3 dos seguintes criterios
A substancia é usada por um periodo de tempo ou em quantidade maiores que as pretendidas pelo individuo
Desejo persistente ou, pelo menos, uma tentativa de interromper ou controlar o uso
Muito tempo despendido em atividades para obter, utilizar a substancia ou para se recuperar de seus efeitos
Intoxicações frequentes ou sintomas de abstinencia, quando se espera que o individuo esteja desempenhando suas obrigações de trabalho, escola, em casa
Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas sao reduzidas ou abandonadas pelo uso da substancia
Manutenção do uso a despeito de saber ter problemas sociais, psicológicos ou físicos persistentes ou recorrentes que sao causados ou exacerbados pelo uso da substancia
Tolerancia pronunciada
Sintomas de abstinencia
Substancia frequentemente aliviada oara aliviar sintomas de abstinencia
Sintomas devem ser persistentes por pelo menos 1 mes ou recorrentes por pelo menos 1 ano
USO NAO PRECISA SER DIARIO
Fenomenos decorrentes do uso
Tolerancia
Perda/diminuição dos efeitos da SPA resultando em aumento da intensidade/frequencia de uso
Abstinencia
Sinais e sintomas físicos e psíquicos por redução ou interrupção do uso
Intoxicação
Sinais e sintomas físicos evidentes causados por uso de uma SPA em dose suficiente
Exemplo: Embriaguez
Abordagem ao paciente
Muitas vezes a busca por auxílio não é espontânea
Queixas secundárias ou independentes do uso de SPA
Rastreamento objetivo e empático, sem julgamento
Buscamos primeiro redução, não cessação
Objetivos da avaliação
• Quadro agudo / crônico / emergencial
• Diagnóstico do uso e suas implicações
• Avaliação de comorbidades
• Estágio motivacional do paciente
Pré-contemplação / Contemplação
Determinação / Ação
Sao estágios dinâmicos que podem retroceder ou avançar ao longo do tempo
Manutenção
• Reforço do vínculo
Sinais vitais, higiene, vestimentas, estado nutricional
Exame físico completo
Sinais indiretos de uso
• Irritação/ congestão nasal
• Lesões dentárias
• Marcas cutâneas de agulhamento
Sinais de comprometimento sistêmico
• DPOC
• Hepatopatia
• Alterações cutâneas e na ausculta cardíaca
Exames complementares
Alcool
Introdução
Seu uso é socialmente aceito
Esconde transtornos mentais
Maior causa externa de desagregação familiar
Consumo transgeracional
É a droga mais consumida no mundo, maior geradora de dependencia
Fisiologia
Rapidamente absorvido via mucosa digestiva
Metabolizado por via hepatica podendo causar cirrose com seu uso
A intoxicação afeta mais rapidamente o cortex pre frontal e cerebelo, causando os sintomas iniciais
Danos cerebrais diretos no etilismo de longa data com a encefalopatia alcoolica, causando:
Mudanças de personalidade, impulsividade, oscilações, disturbios motores
Intoxicação aguda
Caracteristicas
Desinibição/euforia
Agressividade com valentia, depressao/labilidade/sensibilidade
Redução da cognição com redução de reflexos
Rebaixamento da consciencia
Manejo
Excluir traumatismos através do ACLS
Nao fazer
NAO SEDAR, NAO DAR BZD
Hidratar sem controle pela descompensação de cardiopatias
Glicose sem tiamina (B1) devido risco de depleção aguda
Usar haloperidol, sempre avaliando o estado cognitivo do paciente
Sindrome de abstinencia
Potencialmente grave devendo avaliar continuamente
Grau I
Alterações comportamentais, tremores, inquietude, ansiedade/depressao
Grau II
Com alucinações associadas
Ver animais e insetos
Grau III
Evolui com convulsões
Grau IV
Delirium tremens
Confusão mental aguda, intensa e flutuante.
Pensamento desagregado, alucinação, desorientação tempoespacial, desorientação, memoria prejudicada
Tratamento
Medidas de suporte
Benzodiazepinico em dose ajustada
Redução gradual apos estabilização
Tiamina (B1)
100 mg IV ou IM 3 a 5 dias
Exames laboratoriais
Questionario CAGE
Cut Down
Alguma vez ja sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber
Annoyed
As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber
Guilty
Sente culpa pela maneira com que costuma beber
Eye opened
Costuma beber pela manha ao acordar para diminuir nervosismo ou ressaca
2 ou mais positivo = uso abusivo
Tratamento da dependencia do alcool
Avaliar rede de suporte/ rotina/ acesso ao alcool e a suporte
Verificar estado motivacional
Pre contemplação (nao deseja parar)
Contemplação (cogita parar)
Ação (pronto para parar)
Manutenção e recaída (retomou uso)
Prevenção de recaídas
MEV, rede de apoio, orientações, acompanhamento continuado
Psicoterapia
Grupos: AA, Al-Anon, Amor exigente
Medicações
Naltrexona
Antagonista opioide
Acomprosato 666 mg 3x/dia
Redução da atividade glutamatergica, reduzindo compulsões
Topiramato/Gabapentina
Podem reduzir a vontade de beber
Dissulfiram (antietanol)
Inibe a segunda fase da metabolização do álcool, gerando intoxicação
Saiu do mercado pelo risco de intoxicação grave em pacientes que nao estão em abstinencia
Tratamento de comorbidades
Depressao, ansiedade, fobias, THB, personalidade
Complicações decorrentes do uso cronico
Encefalopatia de wernicke (agudo)
É um disturbio cerebral agudo reversível
Cursa com confusão mental, nistagmos, oftalmologia parcial e ataxia
Ocorre devido a deficiencia de tiamina
Pode ser fatal se nao tratada
Sindrome de Korsakoff (cronico)
É uma complicação tardia e irreversível
Cursa com confabulações, confusão, alterações comportamentais
Nao possui tratamento curativo
Tabaco/Vape (nicotina)
Introdução
É um agonista nicotínico de receptores de acetilcolina
Seu efeito é rapido gerando bem estar e prazer
A dependencia resiste ao manejo devido os sintomas de abstinencia com disforia, inquietude, falta de foco
É a maior causa externa evitável de morte pelo risco de desenvolvimento de diversos tipos de cancer e danos vasculares
Efeitos da nicotina
Fissura, disforia
A fissura e a irritabilidade podem perdurar por 6 meses ou mais apos cessação do consumo
Insônia ou hipersonia
Irritabilidade, ansiedade
Falta de foco, inquietação
Bradicardia
Cefaleia
Constipação, aumento de apetite
Vape
Acesso fácil, anúncios tentadores, prático e tecnológico
Mais de 8000 aromas - doces, frutas, refrigerantes, bebidas
Mais de 21 compostos psicoativos (nicotina, maconha) aquecidos até 350°C Solventes (glicerina, propilenoglicol) -> formaldeído, acetaldeído, acetona
Liberação de chumbo, níquel, cádmio, enxofre, arsênico
Carcinogênese, acentuação do tabagismo
Pneumopatias diversas - EVAPI
Pneumonite fibrosa aguda, danos alveolares difusos, pneumonia eosinofilia ou lipoide (bronquilite e hemorragia alveolar)
Teste de fagerström
Avalia o grau de dependencia a nicotina
Quanto tempo depois de acordar fuma o seu primeiro cigarro?
Nos primeiros 5 minutos
3
Após 6-30 minutos
2
Após 31-60 minutos
1
Após 60 minutos
0
É difícil para si não fumar em áreas onde é proibido fumar (cinemas, viagens de avião, etc.)?
Sim
1
Nao
0
Qual o cigarro que teria mais dificuldade em abandonar?
O primeiro da manha
1
Outros
0
Quantos cigarros fuma habitualmente por dia
Menos de 10
0
11 a 20
1
21 a 30
2
Mais de 31
3
Fuma mais frequentemente nas primeiras horas após acordar do que durante o resto do dia?
Sim
1
Nao
0
Fuma, mesmo quando esta doente e acamado
Sim
1
Nao
0
Interpretação
0 a 2 pontos = muito baixo
3 a 4 pontos = Baixo
5 pontos = medio
6 a 7 pontos = elevado
8 a 10 pontos = muito elevado
Tratamento
Tratar transtorno humor associados como TAG e depressao
Psicoterapia, válvulas de escape sadias, MEV
Adesivos de nicotina
Adesivo de 24 horas (21 mg - 14 mg - 7 mg)
Tratar por 6 a 14 semanas com as demais medidas
Sempre se atentar para o paciente nao aumentar o uso da nicotina ao invés de diminuir
Goma/pastilha de nicotina de 2 mg
Deve-se orientar caso a caso pois tabagistas pesados podem usar varias ao dia
Medicações
Bupropriona 150 mg/dia ate 300 mg/dia
Contra indicações: Epilepsia, DCV, Tumor de SNC, gestação/amamentação
Deve-se cessar tabagismo com a dose de 300 mg/dia
Alternativo
Vareniclina
É um agonista parcial seletivo de receptor nicotinico
A dose deve ser ajustada gradualmente
0,5 mg/dia por 3 dias
0,5 mg 2x/dia por 3 dias
1 mg 2x ao dia ate o final do tratamento (12 - 24 semanas) nesse ajuste o tabagismo deve cessar
Maconha (cannabis)
Inicio do uso geralmente se da para experimentação, tranquilização, relaxamento e integração
Pode ser a porta de entrada para outras drogas
Efeitos psíquicos do uso agudo
Relaxamento, lentificação, aumento do apetite, redução de enjoos, aguçamento da percepção de estímulos externos
Taquicardia, xerostomia
"Bad trip"
Mal estar, enjoo, angustia, psicose (psicose canabica pode levar 1 a 2 semanas para paciente sair do surto)
O uso de cannabis em adolescentes possui relação com o desenvolvimento de trasntornos de humor e com transtornos psicoticos
Efeitos imediatos
Redução de memoria, foco e retenção
Dificuldade com a realização de multiplas tarefas, explicar o que pensa, habilidades motoras
Efeitos psíquicos de longo prazo (bastante variáveis)
Prejudica o juízo critico, tomada de decisão, agilidade de raciocínio, iniciativa e persistência em projetos
Oscilações/transtornos de humor, transtornos psicoticos, redução cognitiva em predispostos/ usuários pesados
Ha comprovação de danos neurológicos e desencadeamento de transtornos psicoticos permanentes em predispostos
Sistema neurotransmissao canabinoide
Efeitos medicinais
Maconha fumada nao é remedio, apenas os extratos pesquisados sao
Ameniza nauseas, crises convulsivas, dores, inapetência, emagrecimento, agitação
Efeitos benéficos em determinado quadro como TEA, PC e RM com agitação e oscilações
Abstinencia
Insônia, irritabilidade, tremores, perda de coordenação motora, barramento visual
Tratamento
A maioria nao desenvolve dependencia importante, e uma minoria apresenta uso compulsivo
Tratar transtorno concomitante e seguir linha geral de dependencia química
Cocaina
PSICOESTIMULANTE
Bloqueia a recaptação de diversos NT: serotonina, dopamina, noradrenalina
Efeito VASOCONSTRITOR potente: AVC, HAS, IAM...
Bem-estar, euforia, hiperatividade, taquicardia, disposição, perda do apetite, midríase. Pode gerar arritmias, comportamentos estereotipados, náuseas, calafrios
Síndrome de abstinência: crash ou crashing (1ª fase, com disforia e perda de energia por ‡ 4 dias)
