Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 43 ปี G4P1A2 GA 30 weeks - Coggle Diagram
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 43 ปี
G4P1A2 GA 30 weeks
ข้อมูลส่วนตัวของหญิงตั้งครรภ์
นางสาวกอ อายุ 43 ปี อาชีพ แม่บ้าน ศาสนาอิสลาม
สถานภาพสมรส อาชีพสามี ทำสวน รายได้ 20,000 บาท/เดือน
อายุครรภ์ 30 สัปดาห์ ไตรมาส 3
ประวัติการมีประจำเดือน
ประจำเดือนครั้งแรกเมื่ออายุ 14 ปี รอบของการมีประจำเดือน
28 วัน ระยะที่มีเลือดประจำเดือน 6-7 วัน
ประวัติการตั้งครรภ์ และการคลอด
ครรภ์ที่ 1 อายุครรภ์ 40 wk วันที่คลอด 29/7/2550 คลอดปกติ
ครรภ์ที่ 2 อายุครรภ์ 5+2 wk (แท้ง)
ครรภ์ที่ 3 อายุครรภ์ 8+4 wk (แท้ง)
ประวัติการเจ็บป่วย
ปฏิเสธโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม โรคติดต่อของบุคคลในครอบครัว เช่น โรคความดันโลหิตสูง ,เบาหวาน ,วัณโรค ,กามโรค
เคยได้รับการผ่าตัดไส้ติ่ง เมื่ออายุครรภ์ 22 wk
ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
Gravidaty 4 Parity 1 Abortion 2
อาการผิดปกติระหว่างตั้งครรภ์
• มีไข้ อายุครรภ์ 4 wk
• ปวดหลัง อายุครรภ์ 28 wk
การได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยัก
ครั้งที่ 1 : 27/2/50
ครั้งที่ 2 : 26/2/50
ครั้งที่ 3 : 3/7/66
ประวัติแบบแผนสุขภาพ 11 แบบแผน
การรับรู้และการดูแลสุขภาพ
• การตั้งครรภ์ในครั้งนี้รู้สึกเหนื่อง่าย รับประทานอาหารได้วันละ 3 มื้อดื่มน้ำวันละ 4-5 แก้ว ชอบดื่มกาแฟ เมื่อนั่งพักแล้วหายเหนื่อย
ปัสสาวะบ่อย ตนมีอาการปวดหลัง เนื่องจากทำอาชีพแม่บ้านต้องซักผ้า และรีดผ้า ตนไม่ออกกำลังกาย
• สามีสูบบุหรี่วันละ 4-5 มวนต่อวัน ตนจึงได้รับควันบุหรี่
• ได้รับวัคซีนบาดทะยัก 3 เข็ม
วัคซีนป้องกันโควิด - 19 2 เข็ม
อาหารและการเผาผลาญสารอาหาร
• รับประทานอาหารวันละ 3 มื้อ ดื่มน้ำวันละ 4-5 แก้ว ชอบดื่มกาแฟ
• ชอบรับประทานอาหาร คือ แกงกะทิ ปลาทอด ผักและผลไม้
• ปฏิเสธอาการคลื่นไส้ อาเจียน ขณะตั้งครรภ์
การขับถ่าย
• ถ่ายปัสสาวะวันละ 10 ครั้ง/วัน
เช้า 6 ครั้ง และกลางคืน 4 ครั้ง
• อุจจาระวันละ 2 ครั้ง
กิจกรรมและการออกกำลังกาย
• หญิงตั้งครรภ์ลุกเดินได้ปกติ และไม่ออกกำลังกาย
การพักผ่อนนอนหลับ
• นอนหลับในเวลา 21.00 น. ในระหว่างนอนมีลุกไปปัสสาวะบ่อยครั้ง
และสามารถกลับมานอนหลับได้ปกติ ตื่นนอนเวลา 05.00 น.
สติปัและการรับรู้
• อาการปวดท้อง แก้ไขโดยการนอนพักแล้วจะดีขึ้น
• สามารถรับรู้ บุคคล เวลา สถานที่
การรับรู้ ตนเองและอัตโนทัชน์
• อยากคลอดลูกปกติ และอยากให้ลูกคลอดออกมาแข็งแรง และปลอดภัย
หญิงตั้งครรภ์ไม่กังวลรูปร่างของตนที่ท้องในช่วงอายุมาก และตนรับรู้ว่าจะต้องเลี้ยงดูลูกที่เกิดมา เนื่องจากเป็นสิ่งที่อัลลอฮมอบให้(ริซกี)
การปรับตัวบทบาท และสัมพันธภาพ
• หญิงตั้งครรภ์และสามีทำงานในที่เดียวกัน ตนเป็นรับจ้างแม่บ้านทำงาน ซักผ้า ล้างจาน กวาดบ้าน และสามีรับจ้างเป็นพ่อบ้าน ทำงาน สวน
เพศและการเจริญพันธ์
ผู้รับบริการงดการมีเพศสัมพันธ์ในขณะตั้งครรภ์
การปรับตัวและทนทานต่อความเครียด
• ผู้รับบริการบอกว่า ตนบอกว่าความเครียดเล็กน้อย ST5 = 4 คะแนน
และเมื่อมีความกังวลหรือเครียด ตนจะระบายความรู้สึกกับคนในครอบครัว
คุณค่าและความเชื่อ
• ตนและสามีจะขอดูอา ให้การคลอดง่ายดาย และตนไม่มีความเชื่อในการรับประทานอาหาร ตนกินได้ทุกอย่าง ความเชื่อในการเดินทาง
ปกติตนจะไม่ค่อยออกจากบ้านในตอนกลางคืนอยู่แล้ว และความเชื่อในการปฏิบัติตัว ตนจะปฏิบัติอยู่เสมอ คือการละหมาด
การตรวจร่างกาย
Vital sign : BT 36.8 c, BP 112/70 mmHg, PR 86 bpm
Skin : ผิวสีแทน สะอาด มีความยืดหยุ่น ชุ่มชื่น ผิวไม่ซีด
Head : ศรีษะสมมาตรกับลำตัว ไม่พบก้อน กดไม่เจ็บ เส้นผมดำ ไม่มีรังแค ไม่มีรอยแผล
Neck: ลำคอตรง ตรวจไม่พบเส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง
คลำไม่พบก้อน ไม่มีต่อมน้ำเหลืองโต
ไม่พบความผิดปกติของต่อมไทรอยด์
Face : ใบหน้าสมมาตร คลำไม่พบก้อน ไม่มีอาการกดเจ็บ
Eye : ตาทั้งสองข้างอยู่ระดับเดียวกัน มองเห็นได้ชัด เยื่อบุตาไม่ซีด
ไม่พบต้อลม ต้อหิน ต้อกระจก
Ear : ใบหูสมมาตรกัน ได้ยินเสียงชัด ไม่มีสิ่งคัดหลั่ง
Mouth : ริมฝีปากไม่แห้ง ไม่ซีด ไม่มีแผล เหงือกไม่บวมหรืออักเสบ พบฟันฟุ 1 ซี่ ไม่พบฝ้าที่ลิ้นไม่พบปากแหว่ง เพดานโหว่
Axillary : คลำไม่พบก้อน ไม่พบต่อมน้ำเหลืองโต
Breast : เต้านมปกติ คลำไม่พบก้อน หัวนมไม่สั้น บอด หรือบุ๋ม
ไม่พบรอยแตกของหัวนม
Chest and lung: สมมาตรกัน เคลื่อนไหวสัมพันธ์กับการหายใน
Heart : คลำไม่พบการโตของหัวใจ PR 86. bpm
Abdomen : หน้าท้องลายเล็กน้อย
มีแผลเป็นจากผ่าตัดไส้ติ่งด้านขวา พบ Linia nigra
คลำพบระดับยอดมดลูก 3/4 > สะดือ ส่วน HF ท่า OL
Neurologic systems: รู้สึกตัวดี ได้ยินชัด ตาไม่พร่า ได้รับกลิ่นชัด รับรสได้ ผิวหนังรับความรู้สึกร้อนเย็นได้
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Hb = 11.8
Hct = 36.1
MCV = 60.3
OF = Positive
DCIP = Negative
HBsAg = Negative
Anti-HIV = Negative
VDRL = Non reactive
Bl.gr = A
Rh = Positive
การเปรียบเทียบทฤษฎีกับผู้ป่วย
บันทึกการตรวจครรภ์
28/2/67 : GA 30 weeks น้ำหนัก 53.1 kg BP = 112/70 mmHg
ปัสสาวะ = Protein: Trace, Glucose: Neg
ระดับยอดมดลูก 3/4 > สะดือ, ท่าเด็ก OL, ส่วนนำ HF, FHS = 152
ข้อวินิจฉัย
ส่งเสริมการปฏิบัติตัวตามหลังความเชื่อและความหลากหลายทางวัฒนธรรม
ข้อมูลสนับสนุน
S: หญิงตั้งครรภ์ให้ข้อมูลว่าตนมีสิ่งยึดเหนี่ยวจิตใจคือพระเจ้าพระองค์เอาเลาะ
S: หญิงตั้งครรภ์ให้ข้อมูลว่าตนและสามีจะขอดูอาต่อพระองค์อัลลอฮ์ขอให้คลอดอย่างง่ายดายและลูกปลอดภัย
วัตถุประสงค์
ปฏิบัติตัวตามความเชื่อและความหลากหลายทางวัฒนธรรมได้อย่างถูกต้อง
เกณฑ์การประเมิน
-มีความรู้ความเข้าใจตามความเชื่อและความหลากหลายทางวัฒนธรรม
-สามารถบอกวิธีการปฏิบัติตัวตามความเชื่อและความหลากหลายทางวัฒนธรรม
กิจกรรมการพยาบาล
พูดคุยและสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้รับบริการที่มีความเชื่อในทางวัฒนธรรมในการดูแลตนเองขณะขณะตั้งครรภ์ซึ่งสอดคล้องกับบทบาทวิชาการของ (ศิริพันธ์ ศิริพันธ์ และปรางทิพย์เอลเลอร์, 2559)
แนะนำหลักการปฏิบัติตัวที่ไม่ขัดต่อความเชื่อในทางวัฒนธรรม
การรับประทานอาหารขณะตั้งครรภ์
แนะนำการบริหารร่างกาย
แนะนำการพักผ่อน
แนะนำการรักษาความสะอาดของร่างกาย
แนะนำแนะนำให้ขอดูอา
เข้าใจยอมรับในความแตกต่างและความหลากหลายทางวัฒนธรรมของผู้บริการ
ข้อวินิจฉัย
ส่งเสริมพันธกิจหญิงตั้งครรภ์ในไตรมาส 3
ข้อมูลสนับสนุน
O: GA 30 wk
วัตถุประสงค์
หญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสที่สามสามารถปฏิบัติตามพัฒนกิจได้
เกณฑ์การประเมิน
มารดามีความรู้ในการปฏิบัติตัวเพื่อบรรเทาอาการคลายปวด และไม่สุขสบาย
มารดามีความรู้เกี่ยวกับ การเตรียมตัวในการคลอด
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ความรู้เกี่ยวกับการเจ็บครรภ์และการคลอด ให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเพื่อบรรเทาคลายความเจ็บปวดขณะคลอด
ให้คำอธิบายและแนะนำการปฏิบัติตัวเพื่อลดอาการไม่สุขสบายทางด้านร่างกาย
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการคลอด
เปิดโอกาสให้สตรีตั้งครรภ์แสดงออกถึงความรู้สึกเกี่ยวกับการเป็นมารดาและการดูแลทารก เกี่ยวกับสิ่งที่มั่นใจและสิ่งที่คิดว่ายังต้องการชี้แนะ
จัดหาเอกสารต่างๆเกี่ยวกับกิจกรรมของมารดาหลังคลอดและเปิดโอกาสให้ซักถามพูดคุยเกี่ยวกับการเลี้ยงดูทารก
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากตั้งครรภ์เมื่ออายุมาก
ข้อมูลสนับสนุน
S: หญิงตั้งครรภ์อายุ 43 ปี
S: บุตรคนโตอายุ .. ปี
S: อาการระหว่างตั้งครรภ์
S: ไม่ยอนยอมให้เจาะน้ำคร่ำ
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์เมื่ออายุมาก
เกณฑ์การประเมิน
สัญญาณชีพปกติ BP < 140/90 mmHg , PR 60-100 bpm
ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ
ทารกดิ้นดี FHS 110-160 bpm
ผลตรวจ NST ปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพเพื่อประเมินความดันโลหิตสูงเนื่องจากมารดามีอายุมากเพิ่มความเสี่ยงความดันโลหิตสูง
ให้คำให้คำแนะนำมารดาเกี่ยวกับการคัดกรองดาวน์ซินโดรมและความผิดปกติของโครโมโซม
ประเมินสภาพทารกในครรภ์ ได้แก่ การฟัง FHS การตรวจ Leopold maneuver การตรวจ
ตรวจ Ultrasound เพื่อประเมินความผิดปกติของทารก
แนะนำหญิงตั้งครรภ์ในการนับลูกกลิ้งทุกวัน โดยนับหลัง
รับประทานอาหาร เช้า เที่ยง เย็น เป็นเวลา 1 ชั่วโมง ต้องดิ้นอย่างน้อย 3 ครั้ง ใน 1 มื้อ และรวมกันไม่น้อยกว่า 10 ครั้ง
ข้อวินิจฉัย
ส่งเสริมการดูแลสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 3
ข้อมูลสนับสนุน
O: หญิงตั้งครรภ์ GA 30 wk
O: หญิงตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 3
O: ยอดมดลูก 3/4 > ระดับสะดือ
วัตถุประสงค์
หญิงตั้งครรภ์เข้าใจและปฏิบัติตัวได้ถูกต้อง เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน
เกณฑ์การประเมิน
หญิงตั้งครรภ์เข้าใจและปฏิบัติตัวได้ถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
แนะนำเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร ควรเพิ่มอาหารประเภทโปรตีน เพื่อสร้างกล้ามเนื้อแก่ร่างกาย
แนะนำเกี่ยวกับการไม่กลั้นปัสสาวะ เพราะอาจเกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบ
แนะนำเกี่ยวกับการมาฝากครรภ์ เพราะเป็นไตรมาสสุดท้ายอาจมรภาวะครรภ์เป็นพิษได้
แนะนำการดูแลเต้านมไม่ควรฟอกสบู่บริเวณหัวนมมาก เพราะอาจทำให้หัวนมแห้งและแตกได้
อธิบายถึงอาการที่ควรมาพบแพทย์
อาการท้องแข็งทุก 5-10 นาที
มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด
มีน้ำเดิน(คล้ายปัสสาวะไม่มีกลิ่น)
ข้อวินิจฉัย
ไม่สุขสบาย เนื่องจากปัสสาวะบ่อย
ข้อมูลสนับสนุน
S: หญิงตั้งครรภ์บอกว่าตนปัสสาวะบ่อย
O: GA 30 wk
วัตถุประสงค์
ลดความไม่สุขสบายจากปัสสาวะบ่อย
เกณฑ์การประเมิน
สามารถบอกการปฏิบัติตัวเมื่อปัสสาวะบ่อยได้
กิจกรรมการพยาบาล
อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงการเปลี่ยนแปลง ของมารดาตั้งครรภ์ในไตรมาสที่3 เมื่อมดลูกเริ่มมีขนาดใหญ่ขึ้นจึงไปกดกระเพาะปัสสาวะทำให้รู้สึกปวดปัสสาวะบ่อย
แนะนำหญิงหญิงตั้งครรภ์ปัสสาวะทันทีเมื่อรู้สึกปวดไม่กลั้นปัสสาวะเพราะการกลั้นปัสสาวะนานๆทำให้แบคทีเรียเข้าไปทางท่อปัสสาวะทำให้กระเพาะปัสสาวะอักเสบได้
แนะนำหญิงตั้งครรภ์ควรมีการบริโภคน้ำ นม น้ำผลไม้ แต่ควรจะลดในเวลากลางคืนหรือก่อนนอน เพื่อลดการลุกไปปัสสาวะ
แนะนำการบริหารกล้ามเนื้ออุ้มเชิงกรานซึ่งจะช่วยให้กล้ามเนื้อเชิงกรานแข็งแรงขึ้นและลดการเล็ดของปัสสาวะ
แนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้มีการสังเกตอาการผิดปกติที่แสดงถึงการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะมีเลือดปนเป็นต้น หากมีอาการให้รีบพบแพทย์ทันที
ข้อวินิจฉัย
ไม่สุขสบาย เนื่องจากปวดหลัง
ข้อมูลสนับสนุน
S: หญิงตั้งครรภ์ให้ข้อมูลว่ามีอาการปวดหลังเป็นประจำ เนื่องจากทนต้องใช้เวลายืนจากการทำงานเนื่องจากทนต้องใช้เวลายืนจากการทำงาน
S: หญิงตั้งครรภ์ให้ข้อมูลว่าเวลาลุก - นั่ง และยืนนานนานจะปวดหลังมาก
O: GA 30 wk
วัตถุประสงค์
มีอาการปวดหลังลดลง
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการปวดหลัง
ไม่บ่นปวด
คะแนนความปวดอยู่ในเกณฑ์ปกติ 3-5 คะแนน
ไม่มีสีหน้าคิ้วคิ้วขมวดเวลาเคลื่อนไหวบริเวณส่วนหลัง
กิจกรรมการพยาบาล
อยู่ในท่าที่เหมาะสมเช่นขณะนั่งควรมีหมอนรองรับความโค้งบริเวณบั้นเอว
ไม่ยกของหนักและหากจำเป็นต้องยกให้โยกเข่าแล้วใช้กล้ามเนื้อต้นขาทั้งสองข้างดันตัวขึ้นยืนห้ามเกร็งกล้ามเนื้อท้องและหลังหรือก้มหลังยกของ
นอนบนฟูกหรือที่นอนที่ไม่อ่อนนุ่มเกินไป
เลือกรองเท้าส้นเตี้ยที่สวมสบาย
ออกกำลังกายให้กล้ามเนื้อแข็งแรง
ให้ผู้ใกล้ชิด เช่น สามีช่วยนวดบริเวณหลังและจะผ่อนคลายได้
หากมีอาการปวดร้าวที่แก้มก้นและขาให้บีบนวดที่ก้นถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้ยืนจับผนังเก้าอี้แล้วแกว่งขาไปมาด้านข้างเฉียง 45 องศาหลายหลายครั้งทุกวัน
การบริหารที่ช่วยลดอาการปวดหลังและทำให้กล้ามเนื้อแข็งแรง
คุณแม่นอนหงายชันเข่า
มือทั้งสองข้างวางใกล้ลำตัวหรือประสานไว้ใต้ศีรษะ
หายใจเข้าพร้อมแขม่วท้อง
เกร็งหลังบริเวณบั้นเอวกดกับพื้นมากที่สุด
หายใจออกพร้อมกับคลายกล้ามเนื้อต่างๆ เข้าสู่ท่าปกติดั้งเดิม
ข้อวินิจฉัย
ส่งเสริมพัฒนาการทารกในครรภ์
ข้อมูลสนับสนุน
O: หญิงตั้งครรภ์ในไตรมาส 3
วัตถุประสงค์
เพื่อส่งเสริมพัฒนาการทารกในครรภ์
เกณฑ์การประเมิน
ทารกดิ้นมากกว่า 10 ครั้งต่อวัน
มารดามีความรู้ในการส่งเสริมพัฒนาการทารกในครรภ์
มารดาสามารถบอกเกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการทารกในครรภ์ได้ถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
บอกความสำคัญของการส่งเสริมพัฒนาการทารกในครรภ์แก่บิดามารดาเพื่อให้เกิดความตระหนักในการส่งเสริมพัฒนาการ
ให้ความรู้เกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการ
พัฒนาการด้านการรับรู้ 17-20 wk * นั่งเก้าอี้โยก
พัฒนาการด้านการได้ยิน 21-24 wk * พูดคุยกับลูก
ทารกเริ่มรับรู้แสง 25-28 wk * ส่องไฟที่หน้าท้อง
แนะนำให้มารดานับลูกดิ้นเพื่อประเมินสภาพทารกในครรภ์
สอบถามเกี่ยวกับความเข้าใจของมารดาในการส่งเสริมพัฒนาการทารกในครรภ์