Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี
Diagnosis : Anemia,Transaminitis,AKI on top CKD…
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี
Diagnosis : Anemia,Transaminitis,AKI on top CKD
Underlying : DM,DLP,CHD
CKD
ความหมาย
ภาวะที่มีความผิดปกติทางโครงสร้างฟรือการทำหน้าที่ของไตอย่างใดอย่างหนึ่งติดต่อกันนานกว่า 3 เดือน เช่น การมีนิ่วหรือถุงน้ำที่ไต การมีโปรตีนหรือเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะโดยที่อัตราการกรองของไตอาจผิดปกติรวมถึงการตรวจอัตราการกรองของไต(EGFR)ต่ำกว่า 60ml/min/1.73 m นานกว่า 3 เดือน
พยาธิสรีรวิทยา
ทฤษฎี,กรณีศึกษา
เกิดจากการเสื่อมของไตและการถูกทำลายของหน่วยไตมีผลทำให้การกรองทั้งหมดลดลงและการขับถ่ายของเสียลดลงปริมาณ BUN,Creatinineในเลือดสูงขึ้น หน่วยไตที่เหลือจะเจริญมากผิดปกติเพื่อกรองของเสียที่มีมากขึ้นทำให้ไตเสียความสามารถในการปรับความเข้มข้นของปัสสาวะ ปัสสาวะถูกขับออกไปต่อเนื่อง หน่วยไตไม่สามารถดูดกลับเกลือแร่ต่างๆทำให้สูญเสียเกลือแร่ออกจากร่างกาย
อาการ
- การเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิค (metabolic alteration)
- BUN , Creatinine มีค่าสูงขึ้น,มีการคั่งค้างของยูเรีย,โซเดียมต่ำ,โปตัสเซียมสูง,แคลเซียมและฟอสเฟสต่ำ,แมกนีเซียมต่ำ
- การเปลี่ยนแปลงภาวะสมดุลกรด-ด่าง จากขบวนการเผาผลาญอาหารในร่างกาย
2.การเปลี่ยนแปลงของปริมาณน้ำในร่างกาย ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายจะพบว่ามีอาการของการขาดน้ำ หรือภาวะน้ำเกิน
3.การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย จะมีความผิดปกติทางระบบหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง หัวใจล้มเหลว เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
4.การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจ ปัญหาในระบบทางเดินหายใจในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังได้แก่ ภาวะน้ำท่วมปอด การติดเชื้อในปอด เยื่อหุ้มปอดอักเสบ และ น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
- การเปลี่ยนแปลงของระบบเลือด
- ภาวะโลหิตจาง มีการสร้างอีริโธปอยอิติน (erythropoietin) ลดลง ทำให้การผลิตเม็ดเลือดแดงน้อยลง
- ภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจากเกล็ดเลือดมีประสิทธิภาพในการทำงานลดลง ปริมาณเกล็ดเลือดน้อยลงจากภาวะยูรีเมียทำให้เลือดแข็งตัวช้าส่งผลให้เลือดออกง่าย
- การเปลี่ยนแปลงระบบทางเดินอาหาร เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ลิ้นมีรสเฝื่อน ท้องผูก มีการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดการอักเสบของกระเพาะอาหาร และมีแผลในลำไส้
7.การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาท
- ความผิดปกติในระบบประสาทส่วนกลาง ได้แก่ ไม่มีสมาธิ เฉื่อยชา พูดช้า หลงลืมง่าย ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ หงุดหงิดง่าย ซึมลง ชักและหมดสติ
- ความผิดปกติในระบบประสาทส่วนปลาย และระบบประสาทอัตโนมัติ ได้แก่ ความผิดปกติของประสาทส่วนปลายมีอาการชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง ตะคริว ต่อมเหงื่อทำงานลดลง
- การเปลี่ยนแปลงของระบบผิวหนัง
- ผิวสีเหลืองปนเทา ซีด
- มีสารยูโรโครม (urochrome) และมีเกลือยูเรีย (uremic forst)
- มีเล็บ และเส้นผมเปราะบางและฉีกขาดง่าย
- การเปลี่ยนแปลงของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ กระดูกผุ กระดูกพรุน
10.การเปลี่ยนแปลงของระบบต่อมไร้ท่อ มีการหลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์มากขึ้น ทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำ
11.การเปลี่ยนแปลงของดวงตา
- ตาแดง ตามัว เกิดเนื่องจากมีแคลเซียมไปเกาะที่เยื่อบุตา หรือที่กระจกตา เกิดการระคายเคือง
- การทำงานของกล้ามเนื้อตาผิดปกติจากการเปลี่ยนแปลงของระบบ
ประสาท อาจพบความพิการของตาร่วมด้วย
การรักษา
การรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุของโรค ระยะของโรคที่เป็นและโรคร่วมที่มีอยู่โดยดารดูแลรักษาประกอบด้วย
1.การรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของไต
- ควบคุมโรคประจำตัว ได้แก่ คุมเบาหวานและความดันโลหิตสูงให้ดี ยาลดความดันบางกลุ่มหรือยารักษาเบาหวานบางกลุ่มก็ช่วยชะลอความเสื่อมของไตได้ การให้ยากดภูมิในผู้ป่วยโรคไตอักเสบควบคุมโรคไขมันโลหิตสูง
- การควบคุมอาหาร ลดทานอาหารเค็มรับประทานโปรตีนให้เหมาะสม ได้รับพลังงานที่เพียงพอการควบคุมระดับโพแทสเซียมและฟอสฟอรัสในอาหารให้ไม่มากเกินไป อาจมีการจำกัดปริมาณสารอาหารบางชนิด
- การรักษาด้วยยา เช่น ยาลดการดูดซึมฟอสเฟต ยาขับปัสสาวะ ยารักษาภาวะโลหิตจาง ยาลดความดันโลหิต ยาลดไขมันในเลือด และการให้ยาปรับสมดุลกรดด่าง
- การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น ลดน้ำหนัก งดสูบบุหรี่ ออกกำลังกาย และหลีกเลี่ยงสารหรือยาที่มีผล
เสียต่อไต
- การรักษาด้วยวิธีบำบัดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy)
- การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis)
- การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis)
- การปลูกถ่ายไต (Kidney Transplantation)
ผู้ป่วยรักษาโดยการควบคุมโรคประจำตัวคือ เบาหวานและความดัน และควบคุมอาหารและรักษาด้วยการรับประทานยาลดความดันและยาลดไขมัน
ภาวะแทรกซ้อน
-
1.ระบบประสาท สมอง และกล้ามเนื้อ มีอาการปลายประสาทเสื่อม ทำให้มือหรือเท้าชา ปวดหลังบริเวณบั้นเอว กล้ามเนื้อกระตุก เป็นตะคริวและกล้ามเนื้ออ่อนแรง เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ขาดสมาธิ สมองเสื่อม
2.ระบบหัวใจและการหายใจ ถ้าไตทำงานได้น้อยลงจนขับปัสสาวะและเกลือแร่ไม่ได้ ทำให้มีอาการบวม หัวใจทำงานไม่ไหว เหนื่อยง่าย นอนราบแล้วหายใจลำบาก ความดันเลือดสูง หัวใจโต กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมสภาพ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ อาจเกิดภาวะน้ำคั่งในเยื่อหุ้มหัวใจ น้ำคั่งในปอด ปอดบวม ทำให้หายใจไม่ออก ไอเป็นเลือด
3.ระบบโลหิต ฮอร์โมนที่ไปกระตุ้นไขกระดูกให้สร้างเม็ดเลือดแดงน้อยลง ทำให้มีภาวะเลือดจาง และการทำงานของเกล็ดเลือดผิดปกติ
4.ระบบทางเดินอาหาร มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปากขม ไม่สามารถรับรสได้ สะอึก ปวดท้อง ท้องเดิน เลือดออกในกระเพาะอาหารหรือลำไส้ และเป็นแผลในกระเพาะและลำไส้
5.ระบบผิวหนัง มีผิวหนังซีด มีจ้ำเลือดเกิดขึ้นง่าย ผิวหนังแตกแห้ง เป็นแผลแล้วหายช้า หรือบางรายจะมีผิวหนังตกสะเก็ดดำคล้ำกว่าปกติ
6.ระบบกระดูก เนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่ในการสังเคราะห์วิตามินดีทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำ เกิดภาวะกระดูกพรุน แตกหักง่าย
7.ระบบทางเดินปัสสาวะ จะทำให้ปัสสาวะบ่อยและปัสสาวะออกน้อยมาก
8.ระบบภูมิต้านทานโรค ภูมิต้านทานโรคต่ำ ซึ่งเป็นสาเหตุให้ติดเชื้อได้ง่าย
9.ระบบฮอร์โมนอื่น ๆ เช่น ฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง ต่อมไทรอยด์ ต่อมพาราไทรอยด์ ต่อมหมวกไต ฮอร์โมนจากรังไข่เพศหญิงทำให้ประจำเดือนผิดปกติ หรือฮอร์โมนจากลูกอัณฑะในเพศชายทำให้เป็นหมันและเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ
10.ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury)
AKI
ความหมาย
ไตวายเฉียบพลันหรือไตล้มเหลวเฉียบพลัน คือ กลุ่มอาหารที่มีผลต่อการทำงานของไตลดลงอย่างเฉียบพลัน อาจเกิดขึ้นในระยะเวลาเป็นชั่วโมง สัปดาห์ ทำให้อัตราการกรองลดลงและมีการคั่งของเสียในร่างกาย
พยาธิสรีรวิทยา
ภาวะเลือดไปเลี้ยงไตลดลงทำให้ไตได้รับบาดเจ็บจากการขาดเลือดไปเลี้ยงทำให้เซลล์endothelialเสียหน้าที่ เป็นผลให้มีการสร้างไนตริกออกไวด์ลดลงและสร้างendothelin เพิ่มขึ้น ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดไตเป็นผลให้ไตขาดเลือดและทำให่้เซลล์ทุบุลาร์๋ถูกทำลายจึงทำให้อัตราการกรองของไตลดลง
สาเหตุ
- pre - renal cause คือ ภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากการที่เลือดมาเลี้ยงไตน้อยลง มีสาเหตุมาจากการขาดน้ำ (dehydration) ภาวะช็อค
2.intrinsic renal cause คือ ภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากความผิดปกติของไตเอง
3.post - renal cause คือ ภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากมีการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่วในท่อไต
-
อาการ
1.ระยะเริ่มแรก (initial phase) เป็นระยะที่ร่างกายมีการปรับตัวโคยระบบประสาทซิมพาเติก(sympathetie) และมีการหลั่งสารที่จะทำให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลง
- ระยะที่มีปัสสาวะออกน้อย (oliguric phase) ระยะนี้พบว่าเนื้อไตมีการอุคตันที่หลอดไตฝอยและมีเนื้อตายเกิดขึ้น ทำให้ใตเสียหน้าที่ในการขับของเสียและรักษาความสมคุลของน้ำ เกลือแร่ และความเป็นกรดด่างตรวจพบค่ายูเรียไนโตรเจน (BUN) และครีเอตินิน (C/) ในเลือดสูงกว่าปกติ
- ระยะที่มีปัสสาวะออกมาก (diuretic phase) เป็นระยะที่ไตเริ่มฟื้นตัว จะมีปัสสาวะออกมากกว่า
400 มิลลิลิตร จนถึง 4-5 ลิตรต่อวัน
- ระยะฟื้นตัว (recovery phase) เป็นระยะที่ไดเริ่มฟื้นตัว กลับมาทำหน้าที่ได้ตามปกติ
-
การรักษา
การรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุของโรค ระยะของโรคที่เป็นและโรคร่วมที่มีอยู่โดยดารดูแลรักษาประกอบด้วย
1.การรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของไต
- ควบคุมโรคประจำตัว ได้แก่ คุมเบาหวานและความดันโลหิตสูง ยาลคความดันบางกลุ่มหรือยารักษาเบาหวานบางกลุ่มก็ช่วยชะลอความเสื่อมของไตได้ การให้ยากดภูมิในผู้ป่วยโรคไตอักเสบควบคุมโรคไขมัน
- การควบคุมอาหาร ลดทานอาหารเค็มรับประทานโปรตีนให้เหมาะสม ได้รับพลังงานที่เพียงพอการควบคุมระดับโพแทสเซียและฟอสฟอร์สในอาหารให้ไม่มากเกินไป อาจมีการจำกัดปริมาณสารอาหารบางชนิด
- การรักษาด้วยยา เช่น ยาลดการดูดซึมฟอสเฟต ยาขับปัสสาวะ ยารักษาภาวะโลหิตจาง ยาลดความดันโลหิตยาลดไขมันในเลือด และการให้ยาปรับสมดุลกรดด่าง
- การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น ลดน้ำหนัก งดูสูบบุหรี่ ออกกำลังกาย และหลีกเลี่ยงสารหรือยาที่มีผล
เสียต่อไต
- การรักษาด้วยวิธีบำบัดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy)
- การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis)
- การฟอกเลือดด้วยเครื่อง (Hemodialysis)
- การปลูกถ่ายไต (Kidney Transplantation)
ผู้ป่วยรักษาโดยการควบคุมโรคประจำตัวคือ เบาหวานและความดัน และควบคุมอาหารและรักษาด้วยการรับประทานยาลดความดันและยาลดไขมัน
ภาวะแทรกซ้อน
-
ภาวะแทรกซ้อนจากไตวายฉียบพลันจะมีผลต่อร่างกายหลายระบบ ได้แก่
- ระบบหัวใจและหลอดเลือดผู้ป่วยจะมีอาการบวม หัวใจส้มเหลว ความดันโลหิตสูง
- ระบบทางเดินหายใจ อาจพบภาวะน้ำท่วมปอด กลุ่มอาการหายใจลำบาก (acute respiratory distress syndrome)
- ระบบทางเดินอาหาร จะพบบ่อยมากโดยมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นใสี อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
- ระบบเลือดจะพบภาวะชีดจากกรสร้างเม็ดเลือดได้น้อยและถูกทำลายเร็ว ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ ได้แก่ การติดเชื้อในกระแสเลือด
- ภาวะแทรกซ้อนของสมดุลเกลือแร่(electrolye) พบภาวะโซเดียม (sodium) ในเลือดต่ำ
โพเทสเซียม (potassium) ในเลือดสูง
- เกิดภาวะซีดเนื่องจากโรคไตระยะที่ 4 ทำให้ไตผลิตฮอร์โมนอิริโทโพอิตินน้อยลง
ข้อมูลสนับสนุน
S : อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
O : เยื่อบุตาซีด, ตัวซีด ,Capillaly refil 2 Second
O : ผล Lab Complete Blood Count ที่ผิดปกติ
Hb 10.8 g/dl , HCT 32.8 % , RBC 3.36
จุดมุ่งหมาย
ภาวะซีดลดลง
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการของภาวะซีด ได้แก่ อ่อนเพลีย เปลือกตาซีด หอบเหนื่อย Capillary refil น้อยกว่า 2 Second
2.Lab Complete Count อยู่ในค่าปกติ Hb12-16 g/dl , HCT 37-47%,RBC 4.3-5.7
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้รับประทานอาหารที่มีคุณค่าวิตามินและธาตุเหล็กสูง เช่น ไข่ นม เนื้อสัตว์ ผักใบเขียว เครื่องในสัตว์
2.ดูแลให้ได้รับยา Ferrous Fumarate 200 mg 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง PC เช้า เย็น และยาFolic Acid 5 mg 1เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เช้าและติดตามอาการข้างเคียง
ท้องผูก ปากแห้ง ปัสสาวะสีเข้ม
3.ดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ วันละ 6-8 ชม.
4.ติดตามและตรวจร่างกายประเมินอาการของภาวะซีด ได้แก่ เปลือกตาซีด หอบเหนื่อย Capillary refil น้อยกว่า 2 วินาที
5.ติดตามประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
6.ติดตามผลทางห้องปฎิบัติค่า Complete Blood Count ได้แก่ Hb HCT RBC
-
Anemia
-
พยาธิสรีรวิทยา
ทฤษฎี,กรณีศึกษา
ภาวะที่มีเม็ดเลือดแดงมีปริมาณน้อยกว่าปกติ ทำให้การขนส่งออกซิเจนไปยังเซลล์ของเนื้อเยื่อในร่างกายลดลง มีผลให้เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
-
ภาวะแทรกซ้อน
- เกี่ยวกับสุขภาพ ได้แก่ เหนื่อยง่ายกว่าปกติ ร่างกายอ่อนแอ ติดเชื้อได้ง่าย แผลหายช้า ท้องเสียกรณีมีโรคประจำตัวร่วมด้วยอย่างการติดเชื้อ HIV โรคมะเร็ง โรคเอดส์ อาจส่งผลให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะนำไปสู่โรคหัวใจโตและหัวใจวายได้
-
อาการ
- ตัวซีด อ่อนเพลีย หายใจลำบากขณะออกแรง เหนื่อยง่าย มึนงง เวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นลม มือเท้าเย็น เจ็บหน้าอก ใจสั่น กระสับกระส่าย หรืออาจเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน HCT น้อยกว่า 36 HB น้อยกว่า 12 g/dl
- ผู้ป่วยมีอาการตัวซีด อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
ค่า HB 10.8 g/dl HCT 32.8
การรักษา
- ปรับเปลี่ยนฟฤติกรรมการรับประทานอาหารและวิตามินเสริม ยาและออร์โมน
- การให้เลือด
- การเปลี่ยนภ่ายเลือด
- การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากเลือดและไขกระดูก
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1.ภาวะไขมันในเลือดสูงแบบปฐมภูมิ(Primary Dyslipidemia)ภาวะนี้เกิดจากโรคทางพันธุกรรมนี้ทำให้การควบคุมการสังเคราะห์และการเผาผลาญLDLผิดปกติ ทำให้ร่างกายผลิตระดับLDLในเลือดมากกว่าปกติ รวมทั้งการสร้างตัวรับแอลดีแอล (LDL-C receptor) ที่ตับลดลง ทำให้มีไตรกลีเซอไรด์และLDL เพิ่มขึ้น
2.ภาวะไขมันในเลือดสูงแบบทุติยภูมิ(Secondary Dyslipidemia)ภาวะนี้เกิดจากโรคทางกายบางชนิด เช่น hypothyroidism,diabetic mellitus หรือ ยาบางชนิด เช่น thiazides,progestogens ซึ่งผลต่อการสร้างและทำลายlipoprotein ทำให้ระดับไขมันในเลือดสูงกว่าค่าปกติ สาเหตุที่ทำให้ระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคอ้วน ไตวาย การดื่มสุรา การตั้งครรภ์ ภาวะเครียด สาเหตุที่ทำให้HDL-C ในเลือดต่ำ ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคอ้วน การสูบบุหรี่ และยากลุ่มsteroids
3.ภาวะไขมันในเลือดสูง(dietary Dyslipidemia) ภาวะนี้เกิดจากพฤติกรรมการบริโภคอาหารที่ไม่ถูกต้อง อาหารประเภทไขมันไขมันอิ่มตัวสูง คาร์โบไฮเดรตรวมถึงการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ทำให้ระดับไตรกลีเซอไรด์และLDL-Cในเลือดสูงเช่นกัน
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- การเสียเลือด อุบัติเหตุ การผ่าตัด การคลอดบุตร การแท้งบุตร การตกเลือด
- การขาดสารอาหาร การขาดธาตุเหล็ก วิตามินบี 12 กรดโฟลิค
- การสร้างเม็ดเลือดแดงน้อยลง ฮอร์โมนอิริโธรโพอิติน(Erythropoiethin) ที่ผลิตจากไตมีหน้าที่ในการกระตุ้นไขกระดูกในการสร้างเม็ดเลือดแดง
- ภาวะโรคเรื้อรัง บางครั้งจะส่งผลกระทบต่อการสร้างเม็ดเลือดแดงโดยการทำลายไขกระดูก เช่น โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว เป็นต้น การติดเชื้อHIV โรคไตวายเรื้อรัง
- โรคเกี่ยวกับไขกระดูก ไขกระดูกฝ่อ มะเร็งในไขกระดูก การติดเชื้อในไขกระดูก
- การทำลายเม็ดเลือดแดงมากกว่าปกติ โรคธาลัสซีเมีย รูปร่างเม็ดเลือดแดงผิดปกติ ม้ามโต ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง
-
-
-