Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี Diagnosis : Anemia,Transaminitis,AKI on top CKD…

- - - - เกิดจากการเสื่อมของไตและการถูกทำลายของหน่วยไตมีผลทำให้การกรองทั้งหมดลดลงและการขับถ่ายของเสียลดลงปริมาณ BUN,Creatinineในเลือดสูงขึ้น หน่วยไตที่เหลือจะเจริญมากผิดปกติเพื่อกรองของเสียที่มีมากขึ้นทำให้ไตเสียความสามารถในการปรับความเข้มข้นของปัสสาวะ ปัสสาวะถูกขับออกไปต่อเนื่อง หน่วยไตไม่สามารถดูดกลับเกลือแร่ต่างๆทำให้สูญเสียเกลือแร่ออกจากร่างกาย
  - - - AKI
        
        ความหมาย
        
        ไตวายเฉียบพลันหรือไตล้มเหลวเฉียบพลัน คือ กลุ่มอาหารที่มีผลต่อการทำงานของไตลดลงอย่างเฉียบพลัน อาจเกิดขึ้นในระยะเวลาเป็นชั่วโมง สัปดาห์ ทำให้อัตราการกรองลดลงและมีการคั่งของเสียในร่างกาย
        
        พยาธิสรีรวิทยา
        
        ภาวะเลือดไปเลี้ยงไตลดลงทำให้ไตได้รับบาดเจ็บจากการขาดเลือดไปเลี้ยงทำให้เซลล์endothelialเสียหน้าที่ เป็นผลให้มีการสร้างไนตริกออกไวด์ลดลงและสร้างendothelin เพิ่มขึ้น ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดไตเป็นผลให้ไตขาดเลือดและทำให่้เซลล์ทุบุลาร์๋ถูกทำลายจึงทำให้อัตราการกรองของไตลดลง
        
        สาเหตุ
        
        pre - renal cause คือ ภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากการที่เลือดมาเลี้ยงไตน้อยลง มีสาเหตุมาจากการขาดน้ำ (dehydration) ภาวะช็อค
        2.intrinsic renal cause คือ ภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากความผิดปกติของไตเอง
        3.post - renal cause คือ ภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากมีการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่วในท่อไต
        
        ผู้ป่วยเกิดภาวะAKIเนื่องจาก ผู้ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังเกิดจากความผิดปกติของไต
        
        อาการ
        
        1.ระยะเริ่มแรก (initial phase) เป็นระยะที่ร่างกายมีการปรับตัวโคยระบบประสาทซิมพาเติก(sympathetie) และมีการหลั่งสารที่จะทำให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลง
        
        ระยะที่มีปัสสาวะออกน้อย (oliguric phase) ระยะนี้พบว่าเนื้อไตมีการอุคตันที่หลอดไตฝอยและมีเนื้อตายเกิดขึ้น ทำให้ใตเสียหน้าที่ในการขับของเสียและรักษาความสมคุลของน้ำ เกลือแร่ และความเป็นกรดด่างตรวจพบค่ายูเรียไนโตรเจน (BUN) และครีเอตินิน (C/) ในเลือดสูงกว่าปกติ
        
        ระยะที่มีปัสสาวะออกมาก (diuretic phase) เป็นระยะที่ไตเริ่มฟื้นตัว จะมีปัสสาวะออกมากกว่า
        400 มิลลิลิตร จนถึง 4-5 ลิตรต่อวัน
        
        ระยะฟื้นตัว (recovery phase) เป็นระยะที่ไดเริ่มฟื้นตัว กลับมาทำหน้าที่ได้ตามปกติ
        
        ผู้ป่วยอยู่ในระยะที่ 2 เนื่องจากมีการคั่งของของเสียค่าBUN 60 mg/dl Creatinine 2.61 mg/dl
        
        มีภาวะไม่สมดุลของElectrolyteในร่างกายเนื่องจากไตเสื่อม
        ข้อมูลสนับสนุน S : อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
        O : ผล Renal Function Test
        eGFR 17.96 ml/min/1.73m2
        Stage 4
        Creatinine 2.61 mg/dl
        BUN 60 mg/dl
        Phosphorus 4.6 mg/dl
        จุดมุ่งหมาย เกิดความสมดุลของElectrolyte ในร่างกาย
        เกณฑ์การประเมิน 1.ไม่มีอาการของภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตไลท์ ได้แก่ กระสับกระส่าย อ่อนเพลีย ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ปวดกล้ามเนื้อ
        2.Lab Electrolyte ค่า BUNน้อยกว่า 60mg/dl และค่า Creatinine น้อยกว่า 2.61 mg/dl และค่า Phosphorus น้อยกว่า 4.6 mg/dl
        กิจกรรมการพยาบาล : 1.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9 % NSS 1000 ml 80 cc/hr
        2.ดูแลให้รับประทานอาหารอ่อนย่อยง่ายสารอาหารครบถ้วนและเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
        3.สังเกตอาการฟอสฟอรัสสูง เช่น อ่อนเพลีย ปวดกระดูก คันตามผิวหนัง ไม่รู้สึกตัว
        4.บันทึกสารน้ำเข้า-ออกของร่างกาย
        5.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        ประเมินผล
        
        การรักษา
        
        การรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุของโรค ระยะของโรคที่เป็นและโรคร่วมที่มีอยู่โดยดารดูแลรักษาประกอบด้วย
        1.การรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของไต
        
        ควบคุมโรคประจำตัว ได้แก่ คุมเบาหวานและความดันโลหิตสูง ยาลคความดันบางกลุ่มหรือยารักษาเบาหวานบางกลุ่มก็ช่วยชะลอความเสื่อมของไตได้ การให้ยากดภูมิในผู้ป่วยโรคไตอักเสบควบคุมโรคไขมัน
        
        การควบคุมอาหาร ลดทานอาหารเค็มรับประทานโปรตีนให้เหมาะสม ได้รับพลังงานที่เพียงพอการควบคุมระดับโพแทสเซียและฟอสฟอร์สในอาหารให้ไม่มากเกินไป อาจมีการจำกัดปริมาณสารอาหารบางชนิด
        
        การรักษาด้วยยา เช่น ยาลดการดูดซึมฟอสเฟต ยาขับปัสสาวะ ยารักษาภาวะโลหิตจาง ยาลดความดันโลหิตยาลดไขมันในเลือด และการให้ยาปรับสมดุลกรดด่าง
        
        การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น ลดน้ำหนัก งดูสูบบุหรี่ ออกกำลังกาย และหลีกเลี่ยงสารหรือยาที่มีผล
        เสียต่อไต
        
        การรักษาด้วยวิธีบำบัดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy)
        
        การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis)
        
        การฟอกเลือดด้วยเครื่อง (Hemodialysis)
        
        การปลูกถ่ายไต (Kidney Transplantation)
        
        ผู้ป่วยรักษาโดยการควบคุมโรคประจำตัวคือ เบาหวานและความดัน และควบคุมอาหารและรักษาด้วยการรับประทานยาลดความดันและยาลดไขมัน
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนคือ ความดันโลหิตสูง
        
        ภาวะแทรกซ้อนจากไตวายฉียบพลันจะมีผลต่อร่างกายหลายระบบ ได้แก่
        
        ระบบหัวใจและหลอดเลือดผู้ป่วยจะมีอาการบวม หัวใจส้มเหลว ความดันโลหิตสูง
        
        ระบบทางเดินหายใจ อาจพบภาวะน้ำท่วมปอด กลุ่มอาการหายใจลำบาก (acute respiratory distress syndrome)
        
        ระบบทางเดินอาหาร จะพบบ่อยมากโดยมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นใสี อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
        
        ระบบเลือดจะพบภาวะชีดจากกรสร้างเม็ดเลือดได้น้อยและถูกทำลายเร็ว ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ ได้แก่ การติดเชื้อในกระแสเลือด
        
        ภาวะแทรกซ้อนของสมดุลเกลือแร่(electrolye) พบภาวะโซเดียม (sodium) ในเลือดต่ำ
        โพเทสเซียม (potassium) ในเลือดสูง
      - เกิดภาวะซีดเนื่องจากโรคไตระยะที่ 4 ทำให้ไตผลิตฮอร์โมนอิริโทโพอิตินน้อยลง
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
        O : เยื่อบุตาซีด, ตัวซีด ,Capillaly refil 2 Second
        O : ผล Lab Complete Blood Count ที่ผิดปกติ
        Hb 10.8 g/dl , HCT 32.8 % , RBC 3.36
        จุดมุ่งหมาย
        ภาวะซีดลดลง
        เกณฑ์การประเมิน
        1.ไม่มีอาการของภาวะซีด ได้แก่ อ่อนเพลีย เปลือกตาซีด หอบเหนื่อย Capillary refil น้อยกว่า 2 Second
        2.Lab Complete Count อยู่ในค่าปกติ Hb12-16 g/dl , HCT 37-47%,RBC 4.3-5.7
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ดูแลให้รับประทานอาหารที่มีคุณค่าวิตามินและธาตุเหล็กสูง เช่น ไข่ นม เนื้อสัตว์ ผักใบเขียว เครื่องในสัตว์
        2.ดูแลให้ได้รับยา Ferrous Fumarate 200 mg 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง PC เช้า เย็น และยาFolic Acid 5 mg 1เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เช้าและติดตามอาการข้างเคียง
        ท้องผูก ปากแห้ง ปัสสาวะสีเข้ม
        3.ดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ วันละ 6-8 ชม.
        4.ติดตามและตรวจร่างกายประเมินอาการของภาวะซีด ได้แก่ เปลือกตาซีด หอบเหนื่อย Capillary refil น้อยกว่า 2 วินาที
        5.ติดตามประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        6.ติดตามผลทางห้องปฎิบัติค่า Complete Blood Count ได้แก่ Hb HCT RBC
  - - - เกิดจากการที่ผู้ป่วยเป็นโณคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
- - - - โลหิตจาง (Anemia)เป็นภาวะที่มีปริมาณเม็ดเลือดแดงในเลือดน้อยกว่าปกติ
  - - - ภาวะที่มีเม็ดเลือดแดงมีปริมาณน้อยกว่าปกติ ทำให้การขนส่งออกซิเจนไปยังเซลล์ของเนื้อเยื่อในร่างกายลดลง มีผลให้เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
  - - - ตัวซีด อ่อนเพลีย หายใจลำบากขณะออกแรง เหนื่อยง่าย มึนงง เวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นลม มือเท้าเย็น เจ็บหน้าอก ใจสั่น กระสับกระส่าย หรืออาจเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน HCT น้อยกว่า 36 HB น้อยกว่า 12 g/dl
- - - - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะHepatic Encephalopathyเนื่องจากประสิทธิภาพ ของตับในการขจัดของเสียลดลง
        ข้อมูลสนับสนุน
        O : ตัวเหลือง ตาเหลือง ท้องอืดตึง
        O : Total Protein 6.9 g/dl
        Serum Albumin 3.1 g/dl
        Serum Globurin 3.0 g/dl
        Total Bilirubin 1.58 mg/dl
        Direct Bilirubin 0.75 mg/dl
        Indirect Bilirubin 0.83 mg/dl
        ALP 209 U/L
        SGOT (AST) 1890 U/L
        SGPT (ALT) 367 U/L
        จุดมุ่งหมาย
        ป้องกันภาวะHepatic Encephalopathy
        เกณฑ์การประเมิน
        1.อาการตา ตัวเหลืองและท้องอืดตึงลดลง
        2.ค่าLab LFT ลดลง
        SGOT อยู่ในค่า 5-45 U/L
        SGPT อยู่ในค่า 7-56 U/L
        3.ไม่มีอาการของ Hepatic Encephalopathy ได้แก่ ซึม สับสน ระดับความรู้สึกตัวลดลง
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ดูแลการรับประทานอาหารโปรตีนคุณภาพดี ได้แก่ เนื้อปลา ไข่ขาว เนื้อสัตว์ไม่ติดมัน เป็นต้น
        2.สังเกตอาการHepatic Encephalopathy คือ อ่อนเพลีย ซึม สับสน ง่วงซึม ระดับความรู้สึกตัวลดลง มือสั่น Flapping Tremor มือกระตุก หายใจแรงลึก มีกลิ่นเหม็นของลมหายใจ Fetor Hepaticus
        3.ดูแลให้ได้รับยา Lactulose Syrup 100 ml 30 CC ก่อนนอนและสังเกตอาการข้างเคียง
        3.ดูแลให้ผู้ป่วยขับถ่ายอุจจาระทุกวัน
        4.ติดตามผลทางปฏิบัติการค่าLiver Function Test
- - - - โรคเบาหวานเป็นกลุ่มโรคที่มีความผิดปกติในการเผาผลาญให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเป็นระยะเวลานานเป็นผลมาจากความผิดปกติในการหลังอินซูลินหรือความผิดปกติในการออกฤทธิ์ของอินซูลินหรือทั้งสองอยางร่วมกัน
    - - โรคเบาหวานเกิดจากความบกพร่องของฮอร์ โมนอินซูลิน อินซูลินเป็นฮอร์โมนที่ผลิตโดยตับอ่อน ทำหน้าที่ช่วยนำน้ำตาลหรือกกูโคสในเลือดเข้าสู่เซลด์ทั่วร่างกายเพื่อเผาผถาญให้เป็นพลังงานสำหรับการทำหน้าที่ของอวัยวะต่างๆ ผู้ที่เป็นเบาหวานจะพบว่าตับอ่อนผลิตอินซูลินได้น้อยหรือไม่ได้เลยหรือผลิตได้ปกติแต่ประสิทธิภาพของอินซูลินลดลง เมื่อขาดอินซูลินหรืออินซูลินทำหน้าที่ไม่ได้ น้ำตาลในเลือดจึงเข้าสู่เซลล์ต่างๆ ได้น้อยกว่าปกติจึงเกิดการดั่งของน้ำตาลในเลือดและน้ำตาลก็ถูกขับออกมาทางปัสสาวะ น้ำตาลที่เข้มข้นสูงจะพาน้ำออกมาเป็นจำนวนมาก ทำให้ผู้ป่วยปัสสาวะบ่อยพร้อมกับสูญเสียเกลือแร่บางชนิด โดยเฉพาะโซเดียม ร่างกายจึงขาดทั้งอาหาร น้ำ เกลือแร่
    - - ผู้ป่วยมีภาวะการสร้างอินซูลินลดงร่วมกับภาวะดื้ออินซูลินเป็นผลมาจากกรรมพันธุ์เนื่องจากบิดาและมารดาเป็นเบาหวานและผู้ป่วยเป็นเบาหวานตั้งแต่อายุน้อย
      - type 1 เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายเซลล์สร้างอินซูลินในตับอ่อนทำให้ขาดอินซูลิน
        type 2 เกิดจากการสร้างอินซูลินลดลงร่วมกับภาวะดื้ออินซูลิน
        เกิดจากหลายปัจจัยร่วมกันทั้งปัจจัยทางพันธุกรรมและปัจจัยสิ่งแวดล้อม
        
        กรรมพันธุ์
        
        น้ำหนักเกิน ความอ้วน
        
        โรคของตับอ่อน เช่น ตับอ่อนอักเสบได้รับการผ่าตัดตับอ่อน
        
        การติดเชื้อไวรัสบางชนิด เช่น หัด หัดเยอรมัน คางทูม ซึ่งมีผลต่อตับอ่อน
        
        ความเครียดเรื้อรัง
        
        การได้รับยาบางชนิด ทำให้มีการสร้างน้ำตาลมากขึ้นหรือมีการตอบสนองของอินซูลินได้ไม่ดี
        
        การตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการสร้างฮอรืโมนจากรกหลายชนิด ซึ่งมีผลยับยั้งการทำงานของอินซูลิน
    - - ผู้ป่วยมีอาการ หิวน้ำบ่อย น้ำหนักตัวลด ตามัว
      - รับประทานอาหารเก่ง หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย อ่อนเพลีย น้ำหนักตัวลด ตามัว ชาปลายมือปลายเท้า คลื่นไส้ อาเจียน หายใจเหนื่อยหอบ ระดับความรุ้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
    - - ผู้ป่วยรับประทานยา Metformin 500mg 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง
      - . การประเมินการควบคุมระดับน้ำตาลของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีการควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี และคงที่แนะนำให้ทำการตรวจวัดระดับ HbA1c อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง แต่ในรายที่ควบคุมได้ไม่ดีหรือไม่คงที่แนะนำให้มีการตรวจอย่างน้อยปีละ 4 ครั้ง
        
        การปรับเปลี่ยนโภชนาการ เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ระดับ HbA1c ระดับไขมัน LDL HDL Triglyceride ความดันโลหิต และน้ำหนักตัว
        
        การออกกำลังกาย การออกกำลังการช่วยให้ผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้น ลดปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ลดน้ำหนัก ควรจะมีการปรึกษาแพทย์เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน และแนะนำวิธีการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
        
        การใช้ยารักษาโรคเบาหวาน เช่น การรับประทานยาเบาหวาน การฉีดอินซูลิน
        
        ชนิดออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog) เริ่มออกฤทธิ์ 5-15 นาที ออกฤทธิ์สูงสุด 1-2 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 3-4 ชั่วโมง Lispro Aspart
        
        อินซูลินออกฤทธิ์สั้น (short acting human insulin) เริ่มออกฤทธิ์ 30-45 นาที ออกฤทธิ์สูงสุด 2-3 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 4-8 ชั่วโมง Regular insulin
        
        อินซูลินออกฤทธิ์นานปานกลาง (intermediate acting human insulin) เริ่มออกฤทธิ์ 2-4 ชั่วโมง ออกฤทธิ์สูงสุด 4-8 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 10-16 ชั่วโมง Humulin Insulatard Monotard
        
        อินซูลินออกฤทธิ์ยาว (long acting human insulin) เริ่มออกฤทธิ์ 2 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 18-24 ชั่วโมง Lantus Levemir
        
        อินซูลินผสมสำเร็จรูป (pre-mixed 30%RI+70%NPH: mixtard 30HM) เริ่มออกฤทธิ์ 30-60 นาที ออกฤทธิ์สูงสุด 2-8 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 12-20 ชั่วโมง Humulin 70/30 Mixtard30 Humalog mix 25 Novomix 30
    - - 1.ภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดขนาดเล็ก
        
        เบาหวานขึ้นตา
        
        ไตวายเฉียบพลัน
        
        ปลายประสาทเสื่อมจากเบาหวาน ชา ตะคริว
        2.ภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดขนาดใหญ่
        
        กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
        
        อัมพฤกษ์ อัมพาต
        
        หลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน ทำให้เกิดแผลง่าย
      - ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคCoronary heart disease และมอาการตาพร่ามัวจากเบาหวานขึ้นตา