Estructura de la Historia Clínica:
Datos Generales:
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Nombre del paciente.
Edad.
Género.
Dirección.
Número de teléfono.
Revisión por Sistemas:
Motivo de Consulta:
Síntomas o problemas específicos.
Razón principal de la visita médica.
Antecedentes Personales:
Antecedentes Familiares:
Historia de Enfermedad Actual:
Descripción detallada de la evolución de los síntomas.
.
Factores desencadenantes o exacerbantes
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Historia médica previa del paciente.
Cirugías anteriores.
Alergias conocidas.
Medicamentos actuales.
Historia de enfermedades en familiares cercanos.
Enfermedades genéticas o hereditarias
Evaluación detallada de cada sistema corporal (respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, etc.)
Síntomas actuales o pasados en cada sistema.
Examen Físico:
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Historia Social:
Hábitos sociales (tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física).
Ocupación.
Estado civil.
Resultados de la exploración física.
Mediciones vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria).
Hallazgos relevantes en cada sistema.
NATHALIA MACHADO DE OLIVEIRA