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Hérnia inguinal, Classifcação de Nyhus, Hernioplastia laparoscópica,…
Hérnia inguinal
Exame físico
1
- Paciente em posição ortostática (em pé)
2
- Inserir dedo indicador no canal inguinal externo
3
- Manobra de Valsava ou paciente tossir
Hérnia
indireta
: se sentir tocar a ponta do dedo
Hérnia
direta
: se sentir tocar a polpa digital do dedo
Imagem
: USG se dúvida no diagnóstico
Independente do diagnóstico a correção é cirúrgica, exame feito apenas para classificação diagnóstica.
Acima
do ligamento inguinal
Direta
:
hérnia adquirida
, fraqueza da parede posterior (triangulo de Hasselbach)
tosse crônica, DPOC, obesidade, tabagismo, ascite, gravidez, esforço físico, histórico familiar, diabetes
1- ligamento inguinal, 2- vasos epigastricos, 3- parede lateral do m. reto do abdome
Indireta
:
alargamento do canal inguinal
, falha congênita no fechamento do canal vaginal durante o desenvolvimento embionário (por onde passa o escroto)
Abaixo
do ligamento inguinal
Hérnia femoral
Mais frequente em mulheres que homens, são mais raras.
Alto
risco de encarceramento e estrangulamento
Mais comuns
da parede abdominal
Baixo
risco de encarceramento e estrangulamento
Classifcação de Nyhus
Tipo 1
: hérnia inguinal indireta (pediátrica)
Tipo 2
: hérnia inguinal indireta (anel inguinal dilatado, parede posterior intacta e vasos epigástricos não deslocados)
Tipo 3
: defeito da parede posterior
3 A
: inguinal
direta
3 B
: inguinal indireta com anel inguinal interno dilatado, invadindo os limites medialmente ou destruindo a fascia transversal do triângulo de Hasselbach
3 C
: hérnia femoral
Tipo 4
: hérnia recidivante
4 A
:
direta
4 B
: indireta
4 C
: femoral
4 D
: combinada
Hernioplastia laparoscópica
Contraindicações
Incapacidade de tolerar anestesia geral
cirurgia pélvica prévia no espaço pré-peritoneal
Hérnia inguinal encarcerada ou estrangulada
Grande hérnia escrotal
Ascite
Infecção ativa
Triângulo do desastre
(risco de sangramento
)
linha media: vasos deferentes
linha lateral: vasos do cordão espermático
vasos ilíacos externos
veia ilíaca circunflexa profunda
Nervo femoral
ramo genital do nervo genitofemoral
Triângulo da dor (dor crônica)
Nervo cutâneo femoral lateral
Trato iliopúbico e vasos gonadais
ramo femoral do genitofemoral
nervo femoral
Técnicas laparoscópicas
TEP - totalmente extraperitoneal
usa diferença de pressão (pneumoperitoneo induzido) para pressionar a estrutura próxima a reduzir a hérnia.
TAAP (pré-peritoneal transabdominal)
MAIS UTILIZADA
colocação de tela e fixação com fechamento do peritoneo para evitar contato com as alças.
Complicações
Mais comum em técnicas sem tela devido a pressão
Recidiva na técnica de Lichteinstein
junto ao tubérculo púbico
junto ao anel inguinal interno quando o anel é confeccionado maior
Dor crônica (iguinodinea)
: dor que persiste por mais de 3 meses pós cirurgia
Evidenciada na
tríade da dor
dor em queimação, pontada ou facada ao longo da distribuição específica do nervo da virilha
alteração na sensibilidade (hipo ou hiperestesia) do trajeto do nervo
dor que é aliviada por infiltração anestésica no nervo
Orquiste isquêmica
lesão do plexo pampiliforme
(lesão venosa)
testículo aumentado e doloroso
Complicações
Encarceramento
: conteúdo herniário irredutível, sem sinais flogísticos (calor, rubor, dor, edema, perca de função)
Estrangulamento
: conteúdo herniário irredutível com presença de sinais flogísticos, sofrimento de alças intestinais, evolução para isquemia, necrose, peritonite e sepse.
Cirurgia
com tela
INGUINAIS
técnica de
Lichtenstein
(padrão ouro)
: trata hérnias direta e indiretas. Não trata hérnia femoral
tela livre de tensão
1
- fixação no tubérculo púbico
2
- fixação no tendão conjunto e ligamento inguinal
3
- confecção de um novo canal inguinal: incisão na tela de polipropileno do tamanho de um porta agulha fechado por onde irá passar o canal inguinal interno.
Não deve exceder o tamanho para evitar recidivas
.
Técnica de
Stoppa-Rives (hérnias bilaterais)
Incisão mediana infraumbilical
Colocação de tela no
espaço pré-peritoneal
Cirurgia sem tela
INGUINAIS
Técnica de Shouldice
Pacientes selecionados
Imbricamento (juntar) de camadas musculares
Pouca tensão evitando recidivas
Técnica de Bassini:
sutura do tendão conjunto ao ligamento inguinal
Altos índices de recidiva e vem sendo abandoanda
Tratamento conservador
: espera vigilante (watchful waiting)
assintomáticos, oligossintomáticos (poucos sintomas), paciente com risco cirúrgico
Cirurgia com tela
FEMORAIS
Plug femoral/Mesh plug
mais indicada
colocação de plug de polipropileno que oblitera o canal inguinal
Cirurgia sem tela
FEMORAIS E INGUINAIS
Técnica de McVay
(contra-indicação de tela de polipropileno
Sutura do tendão conjunto ao ligamento de Cooper