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i38: Infertilité du couple, conduite de première consultation
Définitions
- Infertilité = absence de grossesse ap 12M de rapports
- Stérilité = infertilité définitive
- Fécondabilité = proba de grossesse en fonction des moments du cycle
- Max 25% par cycle d'exposition
- Fécondité = capacité à se reproduire (le fait d'avoir eu des évènements reproductifs dont enfants)
- Infécondité = incapacité de se reproduire pendant 1 an
Epidémiologie
- Après 1 an de tentatives, 20% des couples restent sans enfants
- Grossesses volontaires obtenues 70% ap 6M
- 1/7 couple consulte pour désir d'enfants
- Dans un couple infertile: infécondité
- 1/3 due à la femme
- 1/3 due à l'homme
- 1/3 partagée
- Fertilité en fonction de l'âge de la mère
- 25 ans: 95%
- 30 ans: 90%
- 35 ans: 80%
- 40 ans: 50%
- Chez le père: diminution fertilité avec âge mais pas de normes
Diag + =
- <35 ans: pas de grossesse >12M
- +35 ans: pas de grossesse >6M
Diag étiologique
Interrogatoire du couple
- Durée de vie commune avec/sans contraception
- Freq des rapports, programmation en pré-ovulatoire
- ATCD, TTT ...
Femme
Interrogatoire
- Âge +++
- Fécondité max à 28 ans
- Fécondité détériorée >35 ans
- Très faible >40 ans
- Menstruations
- Âge
- Caractère régulier des cycles ou pas
- Ancienneté de l'infertilité
- Caractère primaire ou IIre (grossesse antérieure?)
- ATCD obstétricaux : IVG, fausses couches
- Infections (salpingite) et/ou curetages
- ATCD IST
- Douleurs pelviennes: endométriose ?
- Conditions de vie ?
- Stress
- Alimentation restrictive lipides
- Hyperactivité physique
- Addictions
- ATCD iatrogènes ovariens et pelviens
- Radiothérapie pelvienne ou HH
- Chimiothérapies gonadotoxiques
- ATCD chir ovarienne/utérine
Examen clinique
- Taille, poids, IMC
- Signes hyperandrogénie
- Aspect peau, insulinorésistance
- Galactorrhée provoquée
- Bouffées de chaleur
- Trophicité vaginale
- Etat apparent du col
- Présence de gros fibromyomes utérins
Echographie pelvienne +++ endovaginale J2-J4 et fin du cycle
- Taille et aspect des ovaires
- Compte des follicules antraux
- Mesure épaisseur de la muqueuse
- Visualise si polypes ou fibromes
Cycles anormaux
Exploration hormonale +++ en début de cycle
- LH, FSH, E2
- Prolactine (PRL)
- TSH en préconceptionnel
-
-
-
Homme
Interrogatoire
- Tb libido et érection
- ATCD pathologie testiculaire : cryptorchidie ++
- ATCD chir pelviens et scrotal
- ATCD médicaux : IST, sinusites, bronchites (mucoviscidose)
- Exposition aux toxiques et iatrogènes
- Expositions pro
- Solvants organiques
- Pesticides
- Perturbateurs endoc
- Addition: alcool, tabac, cannabis, dopage
- TTT passés
- Chimiothérapie
- Radiothérapie AP ou hypophysaire
- a-bloquants, inhib 5-a-réductase
Examen clinique
- Taille, poids, IMC
- Hypoandrogénie
- Faible pilosité
- Faible masse musculaire
- Adiposité augmentée
- Cicatrices de gestes chirurgicaux
- Gynécomastie
- Aspect gynoïde, enuchoïde
- Autres
- Hypospadias
- Infection du méat
- Autres anomalies de la verge
- TR si ATCD inf, hypospermie, anomalie plasma séminal, susipicion de déficit androgénique, >50 ans
- Volume testiculaire
- 80% du V par les tubes séminifères
- Orchidomètre de Prader ++
- N = 15-20 mL
- Palpation gtesticulaire
- Fermeté
- Asymétrie
- Sensibilité
- Recherche varicocèle: debout en manoeuvre de Valsava
- Grade 1: palpable seulement en Valsava
- Grade 2: palpable au repos mais non visible
- Grade 3: palpable et visible au repos
Exploration hormonale +++
- Hormones dosées systématiquement
- Testostérone totale
- LH et FSH
- PRL si
- Tb libido avec dysfonction sexuelle
- Gynécomastie
- Oligospermie <10M/mL
- Azoospermie
Echo scrotale chez tout H infertile (uro)
Spermogramme +++ et spermocytogramme
- Masturbation ap abstinence 3-5J
- Paramètres observés +++
- Concentration +++
- Mobilité
- Morphologie
Contrôle du spermogramme à 3M car
- Variabilité interindividuelle
- Varibailité intraindividuelle (grippe peut modif)
Azoospermie
Echo testiculaire +++
- 3 more items...
-
Résultats spermogramme
- V: > 1,5 mL
- pH 7,2-8 mL
- Concentration
- +15 millions/mL
- +39 millions/éjaculat
- Mobilité >30% (32% selon collège)
- Morphologie
- David : >30% formes typiques
- Kurger >4% de formes typiques
- Vitalité > 58%
- Pas d'agglutinats
- Leucocytes <1 million/mL
- Pas de sperme: aspermie
- Volume: hypo/hyperspermie
- Concentration spz
- 0 = azoospermie
- <15M : oligospermie
- +200M: polyspermie
- Mobilité: asthénospermie
- Vitalité: nécrospermie
- Morpho : tératospermie
- Leucocyte: leucospermie
- Tabac et cannabis
- Alcool
- Exposition professionnelle (H++)
- Chaleur
- Perturbateurs endocriniens
- Stéroïdes anabolisants
- Radiations ionisantes
- Stress
- Obésité (F++)
- ATCD perso/fam (voir clinique)