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4 - Palestra - Manejo das síndromes coronarianas agudas na sala de…
4 - Palestra - Manejo das síndromes coronarianas agudas na sala de emergencia
As 4 grandes emergencias
PCR
5 Hs, 5 Ts
Choque
Insuf respiratoria aguda
Rebaixamento do nivel de consciencia
Tempo é músculo
Possíveis complicações de um IAM
Morte subita
Arritmias malignas (Taqui e Bradi)
Edema agudo de pulmao
Choque cardiogenico
Insuficiencia cardiaca cronica
Ruptura de parede livre (levando a tamponamento)
Ruptura de músculo papilar
Ruptura de cordoalha tendinea
Insuficiencia valvar
Definições
Definicão de SCA
Sindrome = Conjunto de sinais e sintomas
Coronariana = ocasionados pelo acometimento das coronárias
Aguda = de forma subita
Definição de infarto
Quarta definição universal de infarto =
Elevação da troponina acima do p99 + 1 criterio (clinica, imagem)
Sintoma de isquemia miocardica
Alterações do segmento ST
Desenvolvimento de onda Q patologica no ECG
Perda de músculo miocardico viable ou alteração da motilidade segmentar em metodo de imagem
Identificação de trombo intracoronario por angiografia ou autopsia
Situações que elevam a troponina
Hipoxemia
Anemia
Taquiarritmias
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Choque/hipotensao
Fisiopatologia
Ao longo da vida + fatores de risco do paciente vai se formando uma placa de gordura (aterosclerose) com um possivel rompimento da placa, levando a formação de um tampão plaquetário que ocluir totalmente ou parcialmente o vaso, levando a isquemia e necrose distal daquele vaso
Se a oclusão for completa ou transmural = supra de ST
Se a oclusao for parcial ou sebendocardica = infra de ST ou ECG normal
Etiologias
Ruptura da placa aterosclerotica (60%)
Erosão da placa aterosclerótica (25%)
Nodulo calcificado (5%)
Espasmo coronariano (1 a 5%)
Sindrome do coração partido
Dissecção coronariana espontanea (1 a 4%)
Embolismo coronariano (1 a 3%)
Tipos de SCA
2 tipos
SCA com supra de ST (30%)
IAM com supra de ST
SCA sem supra de ST (70%)
IAM sem supra de ST se troponina +
Angina instável se troponina -
Tipos de infarto
5 Tipos
1:
Instabilidade
de placa aterosclerótico
2: Desbalanço entre
oferta e demanda
Ex: Choque, sepse, taquiarritmia
3:
Morte
subita
Ex: Infarto fulminante
4: Relacionado a
angioplastia
coronariana
5: Relacionado a
cirurgia
cardiaca
Raciocinio clinico
Fatores de risco + EF + quadro clinico + ECG + marcadores de lesao miocárdica
IAMSST nao necessitade troponina imediata, apenas seriada e sim tratamento
Fatores de risco
Idade
Sexo masculino
HF de doença arterial coronariana
DM, HAS, dislipidemia
Tabagismo, uso de drogas
Doença renal cronica
Doença arterial periferica
Doença arterial carotidea
Quadro clinico
Dor toracica (precordialgia)
Causas de dor toracica
6 catastrofes toracicas (PEDIR)
IAM, dissecção aguda de aorta (DAA), TEP, Pneumotorax hipertensivo, temponamentoi cardiaco, ruptura esofágica
Características da dor toracica tipica
Em aperto com irradiação para ombros e parestesia para MMSS e mandíbula, piora com o esforço, melhora com o repouso, alivia com nitrato sublingual
Sinal de levini
Levar a mão ao peito
Dor toracica atipica
Qualquer dor que nao se enquadre na dor tipica (dor na boca do estomago)
Equivalentes anginosos
Corresponde a tudo que pode ser angina mas sem repercutir em dor
Ex: Nausea, vomitos, dispneia, confusão mental, sincope
Mais comum em mulheres, idosos, DM, DRC, transplantado cardiaco
Classificação da dor anginosa (Mt subjetivo)
Tipo B
Provavelmente anginosa
Tipo C
Provavelmente nao anginosa
Tipo D
Definitivamente nao anginosa
Tipo A
Definitivamente anginosa
Importante verificar diagnósticos diferenciais
DAA
Verificar PA e pulso nos 2 braços
TVP e TEP
Examinar panturrilhas
Classificação de Killip (associa SCA com ICC)
Killip 1
Sem sinais de ICC +SCA
Killip 2
Crepitações ate terço medio, B3, turgência jugular + SCA
Killip 3
Edema agudo de pulmao + SCA
Killip 4
Choque cardiogênico + SCA
ECG
Tempo porta ECG = 10 min (realizado e interpretado)
Supra de ST = Distancia da linha de base da linha J (transição de ST para onda T)acima de 6 mm ou 6 quadradinhos
Maior ou igual a 1 mm em duas ou mais derivações continuas formando parede deve-se pensar em SCA
V2 e V3
Em mulheres ≥ 1,5 mm
Homens com menos de 40 anos ≥ 2,5 mm
Homens com mais de 40 anos ≥ 2 mm
V7, V8, V9 (dorsal), V3R, V4R (VD)
Maior ou igual a 0,5 mm
O Supra muda de forma conforme o tempo
Primeiros minutos = Onda T hiperaguda
30 min = Supradesnivel do ponto J e de ST
6 horas = Surgimento da onda Q
24 horas = Inversao da onda T
1 semana = Regressao do supradesnivelamento
ECG NORMAL NAO DESCARTA INFARTO
O uso da troponina e ECG deve ser seriado
V4R, V3R
Ventrículo direito
Coronaria direita
V1, V2, V3
Anteroseptal
Anterior
Coronaria descendente anterior
Tronco da Coronaria esquerda
V4
V5, V6
Lateral
Circumflexa
DII, DIII, aVF
Inferior
Coronaria direito ou circunflexa
V7, V8, V9
Dorsal
Imagem em espelho
Ocorre quando ha supra em DII D III e AVF sendo esperado infra em DI e AVL devido serem imagem opostas (em espelho)
O mesmo de aplica a V1 V2 V3, se houver infra deve-se suspeitar de supra na parede posterior (V7, V8, V9)
Padroes sem supra mas malignos
Padrao de "De Winter"
Ondas T apiculadas em parede anterior +
Depressao ascendente em segmento ST
+
Supra de aVR
Padrao de Wellens
Tipo A
Onda T primeiramente positiva e depois negativa (Bifásica ou Plus minus) + sem onda Q patologica
Tipo B
Inversao de onda T simetrica profundă, mas sem parado pusl minus
Isquemia circunferêncial
Depressao em ST nas derivações precordiais + supra de ST em aVR
Causas de supra de ST
Sindrome de Brugada
Bloqueio de ramo esquerdo
IAM
Pericardite
Supra difuso
Aneurisma de VE
Hipercalemia
Embolia pulmonar
Repolarização precoce
Hipertrofia ventricular esquerda
Supra em V1 e V2 com infra em V5 e V6
Takotsubo ou sindrome do coração partido
Troponina
Pico nas primeiras 4 a 6 horas
Sao marcadores de escolha
Se tiver troponina ultrassensível nao precisa de outros marcadores
Troponina aumentada nao é sinônimo de infarto
Causas de aumento da troponina
Hipoxemia, taquiarritmia, sepse, choque, hipotensao, ICC, DRC, TEp, Desfibrilação, contusão cardiaca, exercício extenuante
Ascenção de troponina ultrassensível acima de 20% é um forte indicador de IAM
Troponina elevada estavel = DRC ou ICC
TINOCA (troponina positiva sem obstrução coronariana)
Embolia pulmonar, SEPSE, AVC, miocardite, cardiomiopatia de takotsubo
MINOCA (Infarto agudo sem obstrução coronariana)
Ruptura de placa, espasmo coronario, disfunção microvascular, embolia coronariana)
Scores
Heart score
Historia, ECG, anos, risco fatores, troponina
Menor ou igual a 3 pontos = baixo risco
Timi Risk
Maior ou igual a 4 = suspeitar
Grace score
acima de 109= suspeita
Manejo
SCACSST
Reperfusao (ate 12 horas a partir do inicio da dor)
Trombolitico (fibrinolise)
É feito quando o tempo para cateterismo formador que 2 horas
Alteplase, tenecteplase (bolus), streptoquinase, reteplase
O tempo porta agulha ideal é 30 min
Contraindicações absolutas
AVC hemorrágico a menos de 1 ano
AVCi ha menos de 6 meses
Angioplastia (cateterismo)
Deve ser feito em ate 2 horas, se nao for possivel deve ser feito trombolíticos
Tempo porta balão ideal = 1h e 30 min
Ou seja do inicio da dor ate o cateterismo deve ser em menos de 90 min
Dupla antiagregação plaquetaria
AAS 200 a 300 mg (2 a 3 comp mastigados)
+
Clopidogral 600 mg (300 mg se clopidogrel, 75 mg se acima de 75 anos) ou ticagrelor 180 mg
SCASSST
Destrinchar slide
Clopidogrel so deve ser usado em sala de hemodinamica
MONABECHI
Morfina
Contraindicada devido efeito negativo em antiagregante sendo usada em conjunto com plasil para evitar
Nao usar em IAM de VD
O2
SAT < 90% e/ou desconforto resp
Nitrato
Vasodilatador que melhora dor
Contraindicação
Infarto de VD, uso de viagra ou tadala em ate 48 horas
AAS
200 a 300 mg com manutenção de 75 a 100 mg
BB
Usar se n houver contraindicacão
N usar em IAM de VD
Estatina
de alta potencia
Clopidogrel
Heparina
enoxaparina ou a nao fracionada (renal)
IECA
5A's