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Historia Clinica, DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO: - Coggle…
Historia Clinica
Definición
Es un documento médico, ya que refiere las características de la enfermedad desde un punto de vista médico: descripción de hallazgos semiológicos, configuraciones de síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas implantadas, etc.
Es un documento cientifio, legal, economico y humano.
La actitud del médico debe ser de máxima alerta para no pasar por alto detalle alguno que pueda servir para el mejoramiento de su paciente.
Estructura
Interrogatorio o anamnesis
Examen fisico
Resumen semiologico
Consideraciones diagnosticas
Evolucion diaria
Epicrisis ( resumen de enfermedad ya que se da de alta al paciente)
Anamnesis
Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.
Intervencion del medico ante un paciente poco explicito
Escuchar con atencion e impasibilidad benevola
Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detencion
El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato mirandole la cara, sin mostrar impaciencia
Hacer las preguntas con orden logico y llaneza del lenguaje
Siempre que sea posible, la anamnesis deben ir animadas de una orientacion o intencion diagnostica, omitiendo detalles sin sustancias
Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias
Datos personales o de filiación
Bajo este acápite se colocan los datos que identifican al enfermo desde un punto de vista civil, como: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona responsable, en caso necesario.
Motivacón de consulta o internación
El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar, pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. Para esto se deben consignar los síntomas o signos y su cronología.
Enfermedad actual y antecedentes
Así como en el motivo de consulta de internación se debe ser sucinto y no aportar pormenores, en la enfermedad actual se recomienda la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad.
Antecedentes patológicos o personales
b) Patologicos
b1) Enfermedades de la infancia
b2) Enfermedades medicas
b3) antecedentes alergicas
b4) Antecedentes quirurgicos o traumaticos
c) Habitos
a) Fisiologicos
Antecedentes hereditarios y familiares
Es obligatorio preguntar acerca de si viven los progenitores del paciente y si padecen alguna enfermedad. En caso de que hayan fallecido hay que precisar la edad y la causa. Idénticas preguntas hay que formularlas respecto a los hermanos, hijos, tíos, abuelos del enfermo. Profundizar en antecedentes familiares de transmisión hereditaria. Investigar la posibilidad de que la convivencia con los familiares haga más fácil la adquisición de una enfermedad contagiosa.
DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO: