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Estructura de la Historia Clínica - Coggle Diagram
Estructura de la Historia Clínica
Interrogatorio o anamnesis
Datos personales
Nombre completo
Edad
Sexo
Estado civil
Ocupación
Raza
Lugar de nacimiento y residencia
Religión
Nivel educativo
Grupo sanguíneo
Alergias
Motivo de consulta
Descripción del problema principal por el que el paciente acude a la consulta
Duración
Intensidad
Factores que lo agravan o mejoran
Síntomas asociados
Enfermedad actual
Historia detallada del problema principal
Inicio
Evolución
Síntomas
Signos
Tratamientos previos
Antecedentes personales
Fisiológicos
Desarrollo
Vacunas
Menarquia
Embarazos
Partos
Lactancia
Menopausia
Patológicos
Enfermedades preexistentes
Hospitalizaciones
Intervenciones quirúrgicas
Traumatismos
Alergias a medicamentos
Hábitos tóxicos
Hábitos
Alimentación
Sueño
Ejercicio físico
Tabaquismo
Alcoholismo
Consumo de drogas
Antecedentes hereditarios y familiares
Enfermedades prevalentes en la familia
Causas de muerte de familiares cercanos
Examen físico
Exploración general
Signos vitales
Estado general
Antropometría
Exploración por aparatos y sistemas
Cabeza y cuello
Tórax
Abdomen
Genitourinario
Extremidades
Neurológico
Resumen semiológico
Síntesis de los hallazgos más relevantes de la anamnesis y el examen físico
Consideraciones diagnósticas
Lista de diagnósticos presuntivos
Justificación de cada diagnóstico
Evolución diaria
Registro de los cambios en la condición del paciente durante su estancia en el hospital
Constantes vitales
Nuevos síntomas
Resultados de pruebas de laboratorio e imagen
Cambios en el tratamiento
Epicrisis
Resumen de la historia clínica
Diagnóstico definitivo
Pronóstico
Plan de tratamiento
Recomendaciones