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MODELOS DE INTERVENCIÓN - Coggle Diagram
MODELOS DE INTERVENCIÓN
MODELO MÉDICO U ORGÁNICO
En medicina se distinguen tres tipos de trastornos o enfermedades:
Traumático
Causado por golpes o sustancias tóxicas
Ejemplos serían las fracturas y los envenenamientos.
En el campo psicológico, las conductas patológicas producidas por lesiones durante el parto, traumas craneales o ingestión de productos tóxicos (incluidos el alcohol y las drogas).
Podrían considerarse aquí ciertos retrasos mentales, las psicosis tóxicas y los trastornos de ansiedad y depresión inducidos por el consumo de ciertas drogas.
Sistémico
Causado por la alteración de un órgano o sistema de órganos
Ejemplos serían la apendicitis, el cáncer, las gastritis, la diabetes.
En el campo psicológico, la esquizofrenia y la depresión, entre otros trastornos, se han explicado por la disfunción de procesos neuroquímicos cerebrales tales como la carencia de ciertos neurotransmisores. (Conviene tener en cuenta que la alteración de un sistema fisiológico puede ser debida a causas genéticas, biológicas y/o ambientales.)
Infeccioso
Causado por bacterias o virus.
Ejemplos serían la gripe, la hepatitis, ciertas úlceras, el SIDA.
En el campo psicológico, algunas conductas patológicas asociadas con la parálisis general progresiva causada por la espiroqueta sifilítica.
El valor del modelo médico depende del trastorno que se considere
Los factores psicológicos y ambientales juegan un papel importante en la mayoría de los trastornos, incluidos los fisiológicos
Además, conviene tener en cuenta que una cosa es un mecanismo fisiológico alterado, el cual puede deberse también a causas psicológicas o ambientales, y otra, una causa orgánica.
La conducta anormal se considera el resultado de alteraciones biológicas heredadas o adquiridas, estructurales o funcionales, que afectan al sistema nervioso; se considera que la etiología básica es de tipo orgánico. El tratamiento a seguir sería de tipo médico (fármacos, psicocirugía, terapia electroconvulsiva).
MODELO COMUNITARIO
Sus principios básicos son:
Para facilitar el ajuste entre la persona y su medio se requiere crear nuevos recursos o alternativas sociales (en la familia, escuela, otras instituciones, entorno urbano) así como desarrollar las propias competencias personales. Así pues, se enfatiza más el desarrollo de nuevos recursos y competencias que la simple eliminación de problemas.
Se enfatiza la prevención secundaria y primaria, especialmente esta última. La prevención secundaria consiste en la detección temprana de problemas, cuando aún están en fase incipiente, con el fin de intervenir rápidamente para resolverlos y prevenir su agravamiento o el surgimiento de consecuencias indeseables. La prevención primaria va dirigida a evitar el surgimiento de futuros problemas; se basa para ello en cambios del medio social (organización escolar, entorno urbano, etc.) y en la creación de recursos interpersonales (formación de padres, parejas, educadores, policías, personal sanitario); en este último caso se busca actuar sobre personas que influyen sobre otras personas y permiten que los cambios se extiendan.
Ejemplos de prevención primaria:
Programas de educación sexual para prevenir embarazos en adolescentes;
Promoción del preservativo para evitar el SIDA
Trabajar con hijos de esquizofrénicos y sus familias para reducir el porcentaje de trastornos psicóticos futuros
. Ejemplos de prevención secundaria:
Programas con adolescentes que han cometido un hecho delictivo para que no se conviertan en delincuentes
Programas para reducir el consumo de drogas cuando este está en sus primeras fases
La conducta humana depende de la interacción de la persona con su medio, incluyendo en estos últimos factores ambientales, interpersonales y sociales. Así, la drogo-dependencia no depende sólo de factores biológicos o psicológicos, sino también de variables sociales.
El psicólogo tiene una función psicoeducativa en la que forma a otras personas (padres, educadores, enfermeras, conductores de grupos de autoayuda) para que se conviertan en agentes de cambio en la comunidad (para profesionales). Se da así una extensión de los roles profesionales y se amplía el número de personas que pueden obtener ayuda.
Puede haber un empleo del activismo social: utilización del poder económico, político, civil (desobediencia civil, p.ej.) y de los medios de comunicación para lograr la reforma social. Aunque no todos los psicólogos comunitarios practican el activismo social, se su-pone que un cierto empleo de este aumenta la eficacia de la psicología comunitaria.
Hay un énfasis sobre la intervención en situaciones de crisis (enfermedades graves, separaciones, muerte de un ser querido, desastre natural, ruina económica, intento de suicidio).
Con la intervención en crisis se ayuda a las personas a manejar estos problemas abrumadores para los que carecen de recursos.
Las metas son:
a) el alivio rápido de los síntomas primarios,
b) el restablecimiento rápido de la estabilidad emocional previa a la crisis
c) la comprensión por parte de la persona de su perturbación y de los determinantes de esta, así como la preparación para manejar crisis futuras. Este tercer objetivo puede no lograrse dada la brevedad de la intervención (< 6 semanas). El terapeuta es directivo y activo, se centra en el problema primario y en el momento presente y ofrece consejos, orientación e información para superar la crisis.
Entre las críticas que se han hecho al modelo comunitario se encuentran las siguientes:
a) No haber sabido acompañar la conceptualización teórica con métodos específicos de intervención que consigan cambios sociales concretos y duraderos.
b) Objetivos poco realistas al pretender sustituir a la persona por la comunidad como sujeto de tratamiento.
c) Poco éxito en las tareas de prevención, especialmente la primaria.
d) Riesgo de descuidar el ofrecimiento de tratamiento intensivo a los pacientes con trastornos graves.
e) A nivel ético se ha planteado que quienes deciden las metas de las intervenciones comunitarias pueden ser los psicólogos u otras personas influyentes, pero no los miembros de la comunidad o los que reciben la intervención.
MODELOS PSICODINÁMICOS
Estos modelos comparten varios supuestos básicos:
Determinismo
El comportamiento humano está determinado y depende fundamentalmente de factores intrapsíquicos tales como impulsos, deseos, motivos y conflictos internos. En el psicoanálisis clásico, pero no en otras escuelas psicoanalíticas, se enfatizan los determinantes biológicos (impulsos sexuales y agresivos).
Énfasis en el papel del conflicto
. Se considera que este es básico en el desarrollo de los síntomas neuróticos. Normalmente se considera que los impulsos internos buscan manifestarse y lograr gratificación en contra de las prohibiciones y límites socioculturales. Los síntomas neuróticos son vistos como compromisos para intentar resolver este conflicto. Desde la perspectiva psicoanalítica clásica se considera que el conflicto no re-suelto entre el ello (necesidades instintivas) y un superyó (valores y normas sociales transmitidas por los padres) sobre punitivo e inhibidor es la causa fundamental de los tras-tornos psicológicos.
Este conflicto es exacerbado por los defectos del yo –la tercera estructura psicológica– que impiden la elaboración de defensas apropiadas que permitirían una reducción de la tensión.
El ello es la estructura más antigua, contiene todos los instintos básicos (sexuales y agresivos) sin socializar, es la fuente de la energía psíquica, es básicamente inconsciente y se rige por el principio del placer.
El superyó surge a través de la internalización de las normas y valores sociales tal como son presentados por los padres y otras figuras de referencia, es parcialmente inconsciente y se encarga de vigilar y castigar las actividades del ello
El yo está situado entre las otras dos estructuras y se encarga de regular la interacción entre estas, de modo que puedan satisfacerse las necesidades básicas sin vulnerar las normas existentes
El yo es básicamente consciente, se rige por el principio de realidad y entre sus funciones se cuentan también la percepción, el aprendizaje y la autorregulación.
Según Freud, el conflicto surge de la disputa entre la necesidad de satisfacer los impulsos básicos (sexuales, agresivos) y las defensas elaboradas para inhibir la ex-presión consciente de estos impulsos.
Los síntomas son un intento de solución, una forma fallida de resolver estos conflictos estableciendo un compromiso entre ambos tipos de fuerzas
Los síntomas constituyen una expresión simbólica del conflicto y suponen una satisfacción parcial de los instintos; sin embargo, el superyó actúa contra esta gratificación, lo que aumenta el malestar y el sufrimiento. Como ejemplo, la evitación agorafóbica de una mujer puede concebirse como el compromiso entre el deseo de seducir a los hombres y la defensa en contra de este deseo.
Importancia de la historia de desarrollo
Se enfatiza que el comportamiento humano está determinado significativamente por la historia de desarrollo de la persona. Muchos conflictos básicos surgen en la infancia y niñez.
La satisfacción o frustración en estos periodos de impulsos y necesidades básicas del niño en las relaciones de este con sus padres u otras figuras importantes (p.ej., hermanos, maestros) y la eficacia en resolver los conflictos surgidos determinan el funcionamiento de la persona en etapas posteriores de la vida
De aquí la importancia concedida a las experiencias históricas en comparación al aquí y ahora. Sin embargo, ciertas escuelas enfatizan también el papel de las experiencias presentes
Determinismo múltiple
La ocurrencia de una acción o pensamiento depende de la in-fluencia de múltiples factores diferentes que operan simultáneamente, aunque pueden variar en el grado en que contribuyen a explicar el fenómeno analizado
Por ejemplo, el orden obsesivo y la tacañería son el producto de varios factores: entrenamiento muy estricto en el control de esfínteres, preocupación parental por la suciedad y placer del niño al retener las heces.
Énfasis en los procesos inconscientes
Muchos de los determinantes del comportamiento son inconscientes.
El material inconsciente es diferente del consciente y además se organiza y procesa de modo diferente (no se sigue una lógica, se mezcla pasado y presente).
El inconsciente incluye todo aquel material no accesible a la persona en estado normal de vigilia
Los procesos gobernados por los principios del inconsciente (falta de lógica, mezcla de pasado y presente) se denominan primarios para distinguirlos de los secundarios que son ordenados y conscientes
El preconsciente incluye aquellos materiales inconscientes que traspasan a veces la barrera del inconsciente de modo temporal.
Por ejemplo, cuando se tiene la sensación de recordar algo molesto o preocupante.
El consciente es la parte racional de la persona, se identifica con el propio yo y es el responsable de la relación con el mundo exterior.
La conducta tiene significado
Ninguna acción o pensamiento es puramente casual, sino el resultado significativo de variables y procesos específicos (deseos, fantasías, impulsos, mecanismos de defensa).
se considera que la conducta comunica algo acerca de sus determinantes y se cree además frecuentemente que dicha comunicación es metafórica o simbólica.
la importancia dada a los sueños, lapsus linguae, chistes, conductas no verbales y el significado simbólico de los síntomas neuróticos.
Importancia de los mecanismos de defensa
Los conflictos psicológicos producen ansiedad que la persona intenta reducir empleando mecanismos de defensa.
Estos son procesos psicológicos automáticos, generalmente inconscientes, que protegen a la persona de la ansiedad y del conocimiento de agentes estresantes internos o externos. Algunos de ellos son:
Desplazamiento
Un sentimiento o respuesta a un objeto es transferido a otro objeto menos amenazante. Por ejemplo, mostrarse agresivo con los hijos en vez de con los jefes del trabajo.
Formación reactiva
Expresión de pensamientos, sentimientos o conductas que son los opuestos a los que realmente tiene la persona, los cuales son inaceptables y suelen reprimirse. Por ejemplo, hijo que odia a su padre, pero muestra una preocupación exagerada por él y un afecto desbordante.
Negación
No querer reconocer algún aspecto doloroso de la realidad externa o de la experiencia subjetiva que sería aparente para los demás. Por ejemplo, una persona que no quiere reconocer que su pareja sigue con ella por interés, no por amor. Se habla de negación psicótica cuando hay un gran deterioro en la prueba de la realidad.
Proyección
Atribución falsa a otra persona de los propios sentimientos, impulsos o pensamientos inaceptables. Sería el caso de tenerle antipatía a alguien, pero pensar que es este quién quiere hacernos daño.
Racionalización
Ocultamiento de las verdaderas motivaciones de los propios pensamientos, acciones o sentimientos a través de la elaboración de explicaciones tranquilizadoras, pero incorrectas. Por ejemplo, criticar severamente el comportamiento de una persona a la que se detesta y decir que es por su bien.
Represión.
Bloqueo inconsciente de los deseos, pensamientos o experiencias amenazadores para impedir que lleguen a la conciencia. El componente afectivo puede permanecer consciente, separado de las ideas asociadas. No hay que confundir la re-presión con la supresión, un intento consciente de no pensar en problemas, deseos, sentimientos o experiencias perturbadores (p.ej., empleando distracción).
Junto a los anteriores aspectos conceptuales básicos, existen también los elementos funda-mentales de la TEORÍA CLÍNICA PSICOANALÍTICA:
Es necesario descubrir y comprender los eventos inconscientes y traumáticos del desarrollo –con la ayuda de los métodos de asociación libre, entrevista, clarificación y confrontación–, de modo que puedan ser elaborados por los procesos racionales y conscientes del yo, y este pueda llegar a disminuir y manejar adecuadamente las fuerzas instintivas. Se facilita así la maduración psicológica. Hacer consciente lo in-consciente es un proceso gradual que ocurre a lo largo de muchas sesiones, algunas más cargadas emocionalmente que otras.
La interpretación del material que surge durante la consulta y el análisis e interpretación de la transferencia y su resolución son el camino principal para que el paciente llegue a la comprensión (insight) del origen y naturaleza de sus problemas.
Una interpretación es una comunicación al cliente que tiene por finalidad hacer consciente el significado inconsciente del comportamiento del paciente, manifestado normal-mente a través de la asociación libre, los sueños, las resistencias y la transferencia. La transferencia se refiere a que el paciente reproduce en su relación con el terapeuta aspectos cruciales de su experiencia con figuras importantes de su propia historia, de modo que reaparecen en la consulta los conflictos y experiencias significativas del desarrollo.
La relación de transferencia permite pues el desarrollo de la comprensión, la cual no es meramente cognitiva, sino que implica además expresión y descarga emocional. Sin este componente emocional, la comprensión verdadera no se da, se limita a un puro ejercicio intelectual. Por otra parte, dada la reacción no punitiva del terapeuta ante las reacciones transferenciales del paciente, la transferencia también provee un ambiente educativo que favorece la maduración psicológica.
Muchos suponen que la comprensión verdadera de los propios conflictos intrapsíquicos es suficiente para la desaparición de los síntomas y el cambio en la conducta manifiesta. Sin embargo, otros piensan que aunque la comprensión es necesaria, puede no ser suficiente, sino que se requiere también actuar directamente para cambiar el comportamiento externo. Esto es lo que afirmaba Freud cuando decía que para el tratamiento de una fobia era necesario el inshigt, pero también alentar al paciente a abandonar sus conductas de evitación.
Los pacientes se resisten al método terapéutico, es decir, emplean una variedad de medios directos e indirectos para protegerse de la ansiedad y el conflicto asociados con la terapia analítica. Por tanto, es importante identificar, analizar e interpretar estas resistencias para que la relación transferencial ocurra y pueda ser analizada y resuelta.
Modificaciones de la teoría y técnica psicoanalítica
Se caracterizan por:
Énfasis en el papel del yo. Este funciona en muchos aspectos con independencia de los instintos y del conflicto intrapsíquico; además es responsable de actividades fundamenta-les: memoria, percepción, control de impulsos, relaciones interpersonales, formación de la identidad.
Énfasis en las experiencias psicosociales (y no sólo psicosexuales) del desarrollo de los dos primeros años en la determinación de la personalidad).
Aplicación de la terapia a poblaciones clínicas diferentes de los adultos neuróticos vistos por Freud: niños, psicóticos, trastornos de personalidad. Además, extensión a situaciones no clínicas: educación, empresas, instituciones.
Énfasis en los factores interpersonales. Se considera el desarrollo psicológico como el resultado de la interacción entre variables personales y experiencias interpersonales.
Énfasis en la naturaleza de la organización de la personalidad en lugar de en los conflictos dinámicos específicos. Como consecuencia del énfasis en el yo y de los intentos de tratar los trastornos de personalidad, las formulaciones de la psicopatología se centran en los defectos de la estructura psíquica más que en los conflictos internos.
Siguiendo a Baker (1985/1988), pueden distinguirse, aparte del psicoanálisis clásico, tres desarrollos dentro de los modelos dinámicos, aunque las fronteras entre ellos no son claras y el eclecticismo es frecuente. Estos modelos son:
a) La tradición neofreudiana, representada por autores como Adler, Jung, Fenichel, Ferenczi, Reich, Rank, Horney, Sullivan y Fromm.
b) La tradición analítica del yo, que incluye la teoría de las relaciones objetales, y está re-presentada por autores como Melanie Klein, Fairbain, Winnicott, Ana Freud, Erikson, Hartmann, Rappaport y Guntrip.
c) La psicoterapia psicodinámica, representada por autores como Malan, Sifneos, Fiorini, Mann y Davanloo.
Capítulo aparte lo constituyen las escisiones tempranas de Jung, Adler y Rank, así como la más tardía de Lacan. Todos ellos han fundado escuelas y sendos sistemas terapéuticos. Por limitaciones de espacio se va a tratar únicamente la psicoterapia psicodinámica, la cual es ampliamente utilizada en la actualidad.
La psicoterapia psicodinámica
Sus características son las siguientes:
Imperativos prácticos (incremento de la demanda asistencial) han llevado a buscar un tratamiento menos regresivo e intenso, adecuado para aquellos que no necesitan una reestructuración profunda de su personalidad o que no deseen o no sean capaces de tolerar el tiempo y las exigencias emocionales del psicoanálisis prolongado.
El tratamiento tiene una menor duración (generalmente 16-30 sesiones) y la frecuencia de las sesiones también se reduce a 1-2 por semana, en vez de 4-5.
El terapeuta es más activo y directivo y fomenta el desarrollo de una buena relación terapéutica. Además, no se utiliza el diván y las sesiones se realizan cara a cara.
Hay un menor énfasis en el descubrimiento e interpretación de material histórico y una mayor concentración en los aspectos actuales y en la resolución de problemas específicos derivados de los conflictos básicos no resueltos, aunque relativamente autónomos de estos.
Se enfatiza la solución de focos problemáticos o más descompensados de la personalidad en lugar de la reestructuración global de la personalidad. Se tienen en cuenta los aspectos de esta que se relacionan con los problemas actuales.
Se busca apoyar las defensas útiles del cliente, favorecer la adaptación de la persona y mejorar las relaciones interpersonales.
Se amplía la gama de intervenciones empleadas. Además de la interpretación, se utilizan intervenciones educativas y de apoyo (aconsejamiento, instrucciones, información, sostén emocional, afirmación o desarrollo de habilidades). Puede emplearse terapia de grupo, familiar o de pareja y también medicación ocasional.
El propio formato de la terapia hace que la transferencia sea menos intensa y regresiva. El énfasis se pone en la relación presente entre paciente y terapeuta, sin que sea necesario remontarse al pasado.
Valoración de los modelos psicodinámicos
Positivo
El psicoanálisis ofrece una teoría muy elaborada sobre el comportamiento humano que integra el desarrollo de la personalidad con los trastornos psicológicos y llama la atención sobre las fuerzas internas de la persona y, en particular, sobre los aspectos irracionales e inconscientes del comportamiento humano.
.
El psicoanálisis ha sido el primer sistema integrado de la intervención psicológica moderna.
El psicoanálisis ha dado lugar a abundantes hipótesis acerca de los trastornos psicológicos.
El psicoanálisis ha señalado las implicaciones de la transferencia y de la contratransferencia (sentimientos y fantasías que los terapeutas experimentan en respuesta a sus pacientes).
El psicoanálisis ha destacado el papel de los mecanismos de defensa.
Ciertos recursos técnicos como la asociación libre, las técnicas proyectivas y el análisis de los sueños han sido adoptados por otros enfoques, aunque no todos ven esto como algo positivo.
Negativo
La mayoría de los conceptos psicodinámicos están formulados de un modo tan abstracto e impreciso que impide su estudio científico (una excepción son los mecanismos de defensa). Además, el modelo está formulado de tal manera que cualquier resulta-do obtenido puede ser interpretado como favorable a la teoría. Por ejemplo, en una persona en la que se suponen impulsos inconscientes hostiles, la existencia de estos es confirmada tanto por una conducta agresiva como por una conducta apacible. En este último caso se invoca el concepto de formación reactiva, sin especificar las circunstancias bajo las que esta puede darse o no.
El enfoque psicodinámico es insuficiente para explicar la complejidad de la conducta normal y anormal.
La fiabilidad y validez de los instrumentos de evaluación utilizados (pruebas proyectivas, observación no estructurada) son dudosas.
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Existen pocos estudios controlados sobre la eficacia de las terapias psicodinámicas, aunque actualmente el enfoque de psicoterapia psicodinámica está siendo sometido a investigación. Los estudios son aún escasos, pero los resultados son positivos. Este tipo de psicoterapia es más eficaz que el no tratamiento, aunque no más que otras terapias alternativas.
Pueden crearse nuevos problemas en los pacientes o en las personas normales al interpretar determinados comportamientos como indicadores de motivaciones pato-lógicas inconscientes.
El psicoanálisis clásico ofrece una visión bastante pesimista del hombre, destaca excesivamente el papel de los impulsos (sexuales y agresivos) y relega los factores interpersonales y culturales. Enfatiza excesivamente los factores históricos y no presta la suficiente atención a los problemas actuales del cliente. Como terapia, sólo es aplicable a personas con buen nivel cultural, es demasiado largo y no es más eficaz que tratamientos mucho más breves.