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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA - Coggle Diagram
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
1- Datos de identificación:
• Nombre completo del paciente.
• Fecha de nacimiento
•Género
•Domicilio
•Número de teléfono de contacto
•Estado civil
2- Motivo de consulta:
•Razón por la cual el paciente busca atención médica
•Síntomas principales
•Duración de los síntomas.
3-Historia de enfermedad actual:
•Desarrollo cronológico y detalles de los síntomas actuales
•Factores desencadenantes y aliviantes
•Tratamientos previos y su efectividad
4-Antecedentes médicos:
•Enfermedades previas
•Alergias a medicamentos u otras sustancias
•Cirugías anteriores.
•Hospitalizaciones.
5-Historia familiar
:
•Enfermedades o condiciones médicas en familiares cercanos •Historia de enfermedades genéticas.
6-Historia social:
•Ocupación.
•Hábitos de vida (consumo de tabaco, alcohol, drogas).
•Estado civil.
•Historia obstétrica (en el caso de mujeres).
7-Revisión por sistemas:
•Exploración de cada sistema del cuerpo para identificar posibles síntomas no relacionados con la enfermedad actual.
8- Examen físico:
•Hallazgos clínicos, incluyendo signos vitales, estado general, examen de órganos y sistemas, entre otros.
9-Resultados de estudios complementarios
•Análisis de laboratorio.
•Imágenes médicas (radiografías, resonancias magnéticas, etc.).
•Otros estudios diagnósticos.
10-Diagnóstico:
•Evaluación médica del caso y el diagnóstico o diagnósticos presuntivos
11-Plan de tratamiento:
• Recomendaciones para el tratamiento, incluyendo medicamentos, terapias, intervenciones quirúrgicas, etc.
12-Evolución:
•Registro de la evolución del paciente a lo largo del tiempo, incluyendo cambios en los síntomas, ajustes en el tratamiento y resultados de estudios adicionales.