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Capitolo 11 manuale - Politiche sanitarie e sistemi sanitari
Il sistema sanitario: una pluralità di approcci
i sistemi sanitari costituiscono il presupposto e il risultato delle politiche sanitarie. Presupposto in quanto rappresentano un'ampia costellazione di attori individuali e collettivi e di istituzioni sociali che operano per la promozione, il mantenimento e il recupero della salute, il risultato in quanto riflettono i valori dominanti e gli obiettivi conseguenti relativi alla salute e ai servizi sanitari che le politiche hanno perseguito. Il sistema sanitario è un oggetto complesso che può essere osservato da diverse prospettive che costituiscono un campo di studi multidisciplinari
Versione del modello cibernetico di Roemer, adattata all'ambito della sanità pubblica: il sistema sanitario la combinazione di risorse, organizzazione, finanziamento e management che culmina nell'erogazione dei servizi sanitari alla popolazione. Componenti:
risorse personali, strutture, conoscenze, strumenti;
organizzazione dei servizi sanitari e dei programmi di attività, enti di natura pubblica, privata o non profit;
finanziamento;
management;
erogazione dei servizi sanitari alla popolazione secondo le diverse tipologie di assistenza primaria, secondaria, terziaria, programmi speciali a patologie o gruppi particolari.
Considerazione dei bisogni di salute come input, risultati di salute come output che andranno a modificare i bisogni di salute e tenderanno a retroagire sui nuovi input, che costituiranno materia di trattamento da parte del sistema stesso.
Approccio connessionista: ha cercato di coniugare soggettività e struttura sociale tenendo conto dell'ambiente naturale. Fondato sul quadrilatero di Ardigò, una matrice di quattro concetti che forniscono le coordinate generali per un approccio sociologico di natura multidimensionale ai fenomeni di salute e malattia:
natura esterna: ambiente fisico, generatore di agenti patogeni e di risorse per la salute e per la cura;
sistema sociale: trama di relazioni, rete sistemica che produce e riproduce la vita di relazione di una determinata popolazione entro culture socialmente condivise su un determinato territorio un un certo tempo;
la persona;
la natura interna: base biopsichica, corpo umano quale entità psicosomatica, unità inscindibile corpo-cervello-mente.
Le quattro connessioni sono denominate:
connessione ecologica tra sistema sanitario e natura esterna;
connessione strutturale tra sistema sanitario e sistema sociale;
connessione fenomenologica tra sistema sanitario e soggetto in relazioni di mondo vitale;
connessione biopsichica tra sistema sanitario e natura interna;
La distinzione tra sistema di salute e sistema sanitario risulta fondamentale per analizzare il fenomeno della salute-malattia, in quanto risultante dal complesso delle quattro connessioni multidimensionali che trascendono i confini del sistema sanitario. Il modello preposto è stato applicato alla comprensione della crisi della medicina di fronte alle sfide delle società post-industriali.
Tre diversi livelli della struttura interna del sistema sanitario - micro, meso, macro, tra i quali debba sussistere un certo grado di coerenza per garantire un grado di integrazione sistemica.
struttural-funzionalismo di Parsons: analisi della funzione sociale della professione medica. Field la inserisce in una cornice cibernetica: considera il sistema sanitario meccanismo societario congegnato per trasformare quattro input societari generalizzanti - mandato di legittimazione; complesso di conoscenze e di tecnologie; manodopera professionale; quota del PIL in termini di risorse economiche necessarie al funzionamento - in output dei servizi sanitari di prevenzione, educazione sanitaria, diagnosi, terapia, riabilitazione e assistenza finalizzati a far fronte alle conseguenze socialmente disabilitanti di eventi negativi. Preservare, ricostruire o migliorare la capacità degli attori di ricoprire ruoli sociali propri. Quantificare tale contributo funzionale complessivo sotto forma di prodotto sanitario lordo.
Approccio fenomenologico: considera il sistema sanitario da una prospettiva antropologico-culturale. Kleinmann considera i sistemi sanitari come sistemi culturali, rappresentanti un complesso di significati simbolici che modellano l'esperienza soggettiva di salute e malattia. Sulla base di tale contesto significante Kleinmann: tre arene sociali entro le quali la malattia viene esperita:
settore popolare: contesto familiare della cura e rete sociale tradizionale, rimedi tradizionali;
settore professionale: medicina professionalizzata;
settore tradizionale: guaritori non professionalizzati di medicine non convenzionali.
Marxista: rilevanza assegnata al contesto socioeconomico nell'influenzare le caratteristiche proprie di un sistema sanitario. Ciascuno stadio dello sviluppo genera una specifica configurazione per l'emergenza di malattie e produce modalità specifiche per farvi fronte. Il contesto socioeconomico include una serie di fattori a diversi livelli:
livello infrastrutturale: i fattori naturali sono determinanti nel creare le diverse condizioni per la distribuzione epidemiologica delle malattie;
stato e grado di sviluppo delle forze produttive relativo alla situazione tecnoeconomica di un paese e i rapporti di produzione sono fondamentali nell'influenzare la distribuzione sociale delle malattie tra le classi di una popolazione e la capacità potenziale di una società di affrontarle;
fattori a livello sovrastrutturale, quali concezioni ideologiche, grado di indipendenza nazionale di un paese.
Economia politica della salute: strumento di demistificazione della presunta astrocità delle malattie considerate come il risultato dei diversi fattori di contesto indicati all'origine della produzione delle disuguaglianze sociali di salute.
Le diverse tipologie di sistemi sanitari
Servizio Sanitario Nazionale: Regno Unito dal 1948, Lord Beveridge, ampliare la tutela dei cittadini da parte del welfare state; garantire copertura universale; fiscalità generale - maggiore equità sociale;
proprietà delle strutture è quasi totalmente pubblica;
potere delle associazioni professionali rimane significativo;
ruolo dello stato centrale nel definire la pianificazione, gestione, erogazione, valutazione dei servizi sanitari
A dominanza di mercato: USA, sulle assicurazioni private di natura volontaria sino alla riforma Obama 2010 quando sono divenute formalmente obbligatorie. Dagli anni '80 si sono trasformate in managed care organizations che gestiscono ospedali, cliniche, personale, l'assicurato è obbligato a rivolgersi ricevendo solo le prestazioni previste dal proprio piano sanitario.
la proprietà delle strutture sanitarie è privata o non profit, contratti medici libero-professionale individuali o collettivi;
ridimensionato potere delle associazioni professionali a vantaggio della dominanza dei manager e della managed care organizations tanto da parlare di proletarizzazione della classe medica. Il cittadino è un cliente unico il cui potere dipende dalle sue possibilità dispesa: sistema diseguale con copertura parziale legata al livello di rischio dell'assicurato;
lo stato ha un ruolo limitato di controllo e regolamentazione esterna entrando nel campo dell'erogazione dei servizi solo laddove non siano fonte di profitto (prevenzione, igiene pubblica, assistenza psichiatrica, veterani di guerra). La salute è considerata una merce in quanto è un problema individuale.
Assicurazioni sociali obbligatorie: Bismarck nel 1883, sistema di tipo corporativo in cui la copertura assicurativa obbligatoria è realizzata per ciascuna categoria professionale tramite un fondo malattia finanziato in parti uguali e cogestito dai rappresentanti dei lavoratori.
la proprietà delle strutture sanitarie è pubblica, privata e non profit, lo status dei medici e delle altre categorie è di liberi professionisti privati;
il potere delle associazioni professionali è controbilanciato dal potere dei fondi malattia e dello stato a livello federale e regionale;
il ruolo dello stato è abbastanza significativo, svolge attività di pianificazione dei servizi sanitari.
Gradualmente esteso a oltre il 90% della popolazione tedesca, diffuso negli altri paesi germanofoni e in molti paesi dell'America Latina.
questa tipologia tripartita può essere considerata valida, adottata dall'OCSE; alcune classificazioni recenti hanno introdotte due tipi ibridi:
assicurazione sanitaria nazionale: regolazione e finanziamento pubblici, con produzione privata (Irlanda, Canada, Australia, Nuova Zelanda);
sistema ad assicurazione sociale di malattia statalista: finanziamento contributivo e produzione privata regolati dallo Stato (Paesi Bassi, Francia, Belgio, Giappone, Corea del Sud, Taiwan);
Paesi ex socialisti: dopo il 1989 e il 1991 verso sistemi sanitari simili al modello bismarckiano; Russia: modello Semashko - rete diffusa a livello locale di assistenza primaria tramite policlinici collegati a ospedali di assistenza secondaria e terziaria - subito conseguenze della crisi politica economica e sociale con aumento della morbilità, mortalità generale, scarsa efficienza, dequalificazione del personale, tecnologie obsolete. Dal 1993 assicurazione sociale obbligatoria su base regionale dalle compagnie assicurative private.
Paesi socialisti: Nel 1949 Mao Tse Tung: sistema universalistico e gratuito su centri di salute per l'assistenza primaria in ogni villaggio gestiti da operatori part-time e a tempo pieno nelle città; ospedali di contea a livello di assistenza secondaria di proprietà statale. I grandi successi - modello per OMS. Dopo il 1976, morte di Mao, smantellamento dei centri pubblici, riduzione della spesa sanitaria statale e trasferimento alle autorità provinciali e locali della responsabilità finanziaria dei servizi sanitari attraverso tassazione locale creando un sistema che oggi appare fortemente diseguale e sbilanciato tra città e campagna, progressiva apertura al mercato e alle assicurazioni private dei servizi sanitari.
Come analizzare le politiche sanitarie:
criteri di classificazione e di analisi:
oggetto: finanziamento, erogazione o regolazione dei servizi sanitari;
livello di governo: accentramento dei poteri/responsabilità dai livelli di governo locali a quelli intermedio, dai governi di livello intermedio a quello centrale, dal livello centrale a quello nazionale. Viceversa si ha un decentramento. Negli ultimi decenni, decentramento non univoco. Una stessa politica può determinare decentramento e accentramento;
effetti: politiche espansive o sottrattive. Tra le prime rientrano leggi e provvedimenti che hanno esteso il diritto a farmaci, cure e visite mediche gratuite a quote sempre più ampie di popolazione. Tra le seconde: provvedimenti che impongono il pagamento di somme da parte dei cittadini per usufruire di prestazioni fornite gratuitamente;
benefici e costi: tre tipi di politiche sanitarie: 1. politiche distributive: benefici tangibili e ben identificati a un gruppo sociale, senza che ne siano visibili i costi; 2. politiche redistributive: benefici tangibili e ben identificabili a un gruppo di cittadini, costi altrettanto chiari; 3. politiche regolative: disciplinano i comportamenti degli attorie delle organizzazioni senza costi o benefici diretti per gruppi o categorie sociali;
differenziazione e specializzazione: cure primarie; cure specialistiche;
luogo o contesto: politiche dirette all'assistenza sanitaria ospedaliera o a quella territoriale. L'assistenza territoriale può essere distinta in ambulatoriale e domiciliare.
L'evoluzione delle politiche sanitarie: i processi di riforma in Europa:
dalla Seconda Guerra mondiale alla prima parte degli anni '80 del secolo scorso, le riforme sanitarie avevano avuto carattere espansivo. Dalla metà degli anni '80: natura sottrattiva mirando a contenere la crescita dei costi, salvaguardando la qualità delle prestazioni fornite, intervenendo di volta in volta sul finanziamento, l'erogazione, la regolazione dei servizi seguendo alcuni indirizzi fondamentali.
controllo e contenimento dei costi dell'assistenza sanitaria, intervenendo in modo restrittivo sia sulla domanda che sull'offerta;
i processi di decentramento che hanno individuato negli enti di governo intermedio i principali destinatari dei poteri e delle responsabilità nel campo dell'assistenza sanitaria. Dalla metà degli anni 2000 sonio emerse alcune tendenze di riaccentramento dei poteri;
introduzione di tecniche manageriali di direzione e gestione utilizzate nelle aziende private, collegato all'adozione di meccanismi di finanziamento delle strutture sanitarie volti a incrementare l'efficienza nell'erogazione delle prestazioni, all'esternalizzazione e privatizzazione dei servizi;
adozione di forme di concorrenza amministrata tra le organizzazioni sanitarie che simulano i meccanismi di mercato adattandoli al settore sanitario. La concorrenza introdotta a inizio anni '90 è stata attenuata a favore di forme di cooperazione amministrata o di competizione-cooperazione tra le organizzazioni sanitarie;
la riduzione dell'assistenza ospedaliera con la sua concentrazione nelle prestazioni di alta specialità e la chiusura di piccoli ospedali a favore dello sviluppo dell'assistenza territoriale facilitato dal progresso tecnologico;
la riforma della medicina generale e lo sviluppo delle cure primarie quale ambito assistenziale in grado di promuovere al meglio la prevenzione sanitaria e coordinare gli interventi assistenziali dei diversi specialisti;
la garanzia dei diritti dei pazienti e dei loro familiari, all'esigibilità delle prestazioni sanitarie, all'informazione, consenso e scelta in merito alle cure sanitarie.
Le politiche sanitarie:
sono programmi, interventi, provvedimenti o misure con alcune caratteristiche di fondo:
decisioni prese dalle autorità e istituzioni pubbliche di governo, siano nazionali, subnazionali, sovranazionali;
decisioni assunte mediante atti normativi di carattere formale;
volte a mantenere lo stato di buona salute di un individuo prevenendo il rischio di insorgenza di una malattia, curandola o gestendone il decorso;
tali finalità vengono perseguite promuovendo e garantendo l'accesso e la fornitura di servizi sanitari, incentrati sull'erogazione di prestazioni sanitarie. Le modalità specifiche variano a seconda dei paesi e dei momenti storici.
L'obiettivo di proteggere, mantenere, ristabilire la salute degli individui e della popolazione viene fatto mediante il complesso dei servizi sanitari che erogano prestazioni sanitarie fornite per lo più da lavoratori professionalizzati appositamente istruiti e addestrati per svolgere tali attività all'interno di luoghi dedicati. Gli elementi costitutivi delle politiche sanitarie si ritrovano in alcune definizioni maggiormente usate a livello internazionale. OMS 1998: politica sanitaria "atto formale o procedura istituzionale che definisce le priorità e i criteri di azione a fronte dei bisogni di salute, delle risorse disponibili, e di altre pressioni di tipo politico". Introdotte mediante la legislazione o altre forme di produzione di normative che rendono possibile l'erogazione dei servizi e programmi sanitarie l'accesso a tali servizi e programmi.
Buse, Mays, Walt: le politiche sanitarie sono corsi di azione che influenzano l'insieme di istituzioni, organizzazioni, servizi e modalità di finanziamento del sistema sanitario.
Il sistema sanitario italiano
Periodo fascista: ridefinisce il sistema in chiave familistico-corporativa in modo da renderlo funzionale al consenso popolare attraverso un'esaltazione del ruolo della famiglia tradizionale e del lavoro femminile di cura gratuito; trasformazione delle società di mutuo soccorso di matrice socialista e cattolica in un sistema nazionalizzato di casse mutue su base corporativa di tipo parastatale. Ruolo centrale alla chiesa cattolica e alle sue opere pie invertendo la tendenza alla laicizzazione dello Stato con la legge ospedaliera del 1938 che riconosce il potere della gerarchia medica dei repubblicani.
transizione democratica e primo periodo repubblicano: nel 1946 speranze di un radicale mutamento in ambito sanitario non trovò realizzazione: il progetto di un sistema mutualistico unificato e universalistico messo a punto dalla Commissione d'Aragona viene bloccato dalla forte opposizione di Confindustria. Questo periodo si caratterizza per la sostanziale continuità con il sistema mutualistico corporativo creato dal fascismo, con significative disuguaglianze e sperequazioni nella copertura assistenziale e nelle prestazioni, forte frammentazione dei vari enti mutualistici. Istituzione del Ministero della Sanità nel 1958 e Legge Mariotti.
Periodo liberale: definito come un modello di welfare residuale. L'intervento dello stato in campo sanitario risulta complementare rispetto ai soggetti che vi operano quali attori principali. Tre riforme principali del governo Crispi:
legge del 1886: riconosce le società di mutuo soccorso quali enti erogatori di sussidi ai soci in caso di malattia, invalidità, vecchiaia e morte dei familiari;
codice sanitario Crispi Pagliani del 1888: nuova struttura dei servizi di igiene e sanità pubblica - opera la figura del medico condotto che assicura la cura e l'assistenza gratuita dei poveri - facente capo a una specifica direzione del Ministero dell'Interno;
legge sulle opere pie 1890: tenta di istruire un controllo amministrativo statale sulla vasta rete di enti di beneficenza gestiti dalla chiesa cattolica;
1910: istituzione degli ordini provinciali dei medici per regolamentare l'attività libero professionale dei medici di famiglia e ospedalieri.
Secondo periodo repubblicano: legge 833/1978 viene istituito il Servizio Sanitario Nazionale sul modello Beveridge. Tre riforme:
creazione di 680 USL quali entità territoriali fondamentali del SSN costituisce la traduzione istituzionale di questo approccio che si fonda sull'integrazione tra servizi ospedalieri e territoriali in un sistema governato democraticamente da comitati di gestione eletti dai comuni del territorio di riferimento. Legge Basaglia e integrazione dei nuovi Servizi di igiene mentale e assistenza psichiatrica ulteriore importante tassello del nuovo sistema sanitario integrato che include: assistenza sanitaria di base, assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale, igiene pubblica e medicina del lavoro, veterinaria, servizio sociale e servizio amministrativo.
Anni '80: l'esperienza dei comitati di gestione si è rivelata tutt'altro che all'altezza del disegno originario a causa dell'incompetenza dei membri e della lottizzazione di fatto da parte dei partiti politici.
decreti legislativi 502/1992 e 517/1993: le USL - ASL , dimezzate di numero e gestite da una direzione generale composta da un direttore generale, un direttore sanitario, direttore amministrativo. Gli ospedali di grandi dimensioni vengono scorporati dalle ASL e trasformati in aziende ospedaliere. Modello aziendale manageriale. Alla logica della programmazione subentra quella della concorrenza quale principio chiave che si traduce nella separazione della funzione di acquisto delle prestazioni sanitarie per conto dei cittadini dalla funzione di produzione delle stesse.
decreto legislativo 299/1999: due innovazioni:
delinea la regolamentazione delle ASL che divengono aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale. Si introduce una forma di programmazione basata sulla cooperazione: concorrenza programmata.
regionalizzazione e distrettualizzazione. La regionalizzazione: ridisegna le competenze tra i livelli di governo statale e regionale in senso decentrato, competenze regionali ampliate ai sensi dell'articolo 117 Costituzione.
Distrettualizzazione: il distretto è il perno dell'assistenza primaria territoriale e dell'integrazione tra servizi sanitari e sociali. Focus sulle cure primarie e medicina d'iniziativa fondata su attività preventive. Parziale applicazione dal 2000 ad oggi a causa di una serie di ragioni complesse e interagenti.