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Estructura de la historia clínica - Coggle Diagram
Estructura de la historia clínica
1-Datos de identificación del paciente
Nombre
Edad
Sexo
Dirección, etc.
2-Motivo de consulta
Razón por la cual el paciente acude al médico.
3-Historia de la enfermedad actual
Descripción detallada de los síntomas actuales del paciente.
4-Antecedentes médicos
Información sobre enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, alergias, etc.
5-Antecedentes familiares
Historial de enfermedades en la familia del paciente.
6-Antecedentes personales
Hábitos de vida (tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física), historia de enfermedades crónicas, etc.
7-Examen físico
Evaluación del estado físico del paciente, incluyendo signos vitales, examen de órganos, etc.
8-Estudios complementarios
Resultados de pruebas diagnósticas realizadas al paciente (laboratorio, imágenes médicas, etc.).
9-Diagnóstico
Conclusiones del médico respecto a la condición de salud del paciente.
10-Plan de tratamiento
Planificación de las acciones a seguir para tratar la enfermedad del paciente, incluyendo medicamentos, terapias, etc.
11-Evolución y seguimiento
Registro de la progresión de la enfermedad y seguimiento del tratamiento a lo largo del tiempo.
12-Notas adicionales
Cualquier otra información relevante que el médico considere importante incluir en la historia clínica.