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HISTORIA CLÍNICA - Coggle Diagram
HISTORIA CLÍNICA
Información del Paciente
Nombre
Edad
Género
Datos de contacto
Fecha de admisión
Fuente de referencia
Contexto Social
Ocupación y ambiente laboral
Historial de tabaquismo, consumo de alcohol y drogas
Estado civil y situaciones de vida
Historia de la Enfermedad Actual
Razón de la visita
Síntomas principales
Inicio, duración y evolución de los síntomas
Resultados de Pruebas y Estudios
Imágenes: radiografías, resonancias magnéticas, etc
Otros estudios relevantes
Laboratorio: resultados de análisis
Diagnósticos y Plan de Tratamiento
Plan de tratamiento propuesto
Diagnósticos secundarios o problemas adicionales identificados
Diagnóstico principal
Seguimiento y Planificación Futura
Citas médicas programadas
Recomendaciones para cuidados en el hogar
Indicaciones para el seguimiento
Antecedentes
Antecedentes Médicos
Enfermedades crónicas
Historial de enfermedades previas y tratamientos
Historial de hospitalizaciones y cirugías
Historia Familiar
Enfermedades hereditarias
Antecedentes de enfermedades en familiares cercanos
Medicamentos y Alergias
Lista de medicamentos actuales y anteriores
Alergias y reacciones a medicamentos
Revisión por Sistemas
Examen detallado de sistemas corporales
Evaluación de síntomas específicos en cada sistema
Examen Físico
Signos vitales
Examen físico por sistemas
Notas del Médico y Firma
Firma y fecha de la entrada en la Historia Clínica
Observaciones adicionales del médico