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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA - Coggle Diagram
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
1. Datos generales
Origen y Procedencia
Ocupación
Escolaridad
Estado Civil
Edad
Religión
Sexo
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civilSe redacta en forma de párrafo
Nombre
2. Motivo de consulta
Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta.Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su relación con el paciente.
3. Historia del problema actual
Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición
4. Historia personal (historia escolar y social)
Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentación
Hábitos de sueño
Historia o perfil social
Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolarHabilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales
Historia escolar
Edad en la que inició en la escuela
Adaptación
Relación con los maestros y compañeros, comportamiento.
5. Personalidad básica
Descripciòn de las caracterìsticas psicològicas del paciente de acuerdo a la informaciòn obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas
6. Historia familiar
Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente)
Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno delos miembros y el paciente)
Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente
Genograma
Análisis de las pruebas aplicadas
Antecedentes
Aspectos médicos
Psicológicos
Obstétricos
Traumáticos
7. Examen mental
Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas)
Apariencia general y actitud
Estado de conciencia
Estado de ánimo
Actividad motora
Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
Contenido de ideas
Sensorium
Memoria
Pensamiento
8. Impresión clínica
Se formula luego del análisis de la información obtenida
9. Focalización
10. Jerarquización
11. Diagnóstico
12. Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico
13. Plan de orientación psicológica
a) Objetivo del tratamiento:Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a intervenir.Frecuencia y duración de las sesionesAdemás de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo estimado que durará el tratamiento
b. Técnicas a emplearTécnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación terapéutica
c. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del pacienteFamiliarEscolarSocial
14. Fundamentación de la orientación psicológica
15. Conclusiones y recomendaciones