Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case study เตียง23 CKD STAGE 5 with Hypoglycemia โรคไตเรื้อรังระยะที่ …

- - - - โรคเบาหวานชนิดที่1
        เกิดจากเซลล์ดับอ่อนถูกทาลัยโดยภูมิคุ้มกันของร่างกาย ท่าให้ขาด อินซูลินมักพบในเด็ก
        โรคเบาหวานชนิดที่2
        เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด เกิดจากภาวะ คืออินซูลินมักพบในผู้ใหญ่ หรือผู้ที่มีน้ำหนักเกิน หรืออ้วน ไม่ต้องพึ่งอินซูลิน เเต่ให้ควบคุมพฤติกรรมการกิน
        โรคเบาหวานมีสาเหตุจำเพราะ
        มีได้หลายสาเหตุ เช่น โรคของดับอ่อน โรคทางต่อมไร้ท่อ หรือยา
        สเคียรอยด์
        เป็นโรคเบาหวานที่เกิดขึ้นขณะตั้งครรภ์
        มักเกิดเมื่อไตรมาส 2-3 ของ การตั้งครรภ์
    - - ผู็ป่วยเป็นโรคเบาหวานชนิดที่2
  - - - ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) คือภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดน้อยกว่า 70 มิลลิกรัม / เดซิลิตรมักทำให้เกิดอาการใจสั่นอ่อนเพลียซึ่งเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำนั้นมีโอกาสเกิดขึ้นสูงกับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ใช้ยาลดน้ำตาลหรือฉีดอินซูลิน
  - - - 1 ได้รับยารักษาเบาหวานที่ไม่เหมาะสมทั้งชนิดของยา ขนาดยาที่มากเกิน ไป และเวลาในการรับประทานยา
      - 2 รับประทานอาหารปริมาณน้อยกว่าปกติหรือไม่เพียงพอ หรืองดมื้ออาหาร หรือเลื่อนเวลารับประทานอาหาร รวมไปถึงปรับเปลี่ยนการรับประทาน อาหารที่ทาให้ปริมาณคาร์โบไฮเดรตหรือนํ้าตาลต่ำลง
      - 3 การออกกำลังกายที่มากเกินไป
      - 4 มีการผลิตกลูโคสที่ดับน้อยลง เช่น ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เป็นโรคตับ
    - - ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อย มีอาการเบื่ออาหาร
        การรับรสเปลี่ยนไป
        เเละได้รับยา ที่มีผลข้างเคียงที่ทำให้เบื่ออาหาร
        เป็นยา ferrousfumarate เเละ folic acid เป็นยาเสริมธาตุเหล็ก เเละยาบำรุงเลือด
        ผลข้างเคียง ปวดท้อง ท้องอืด เเน่นหน้าอก เเละเบื่ออาหาร
  - - - ภาวะแทรกซ้อนของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำา หากปล่อย ให้เกิดอาการนานจนเกินไปอาจทำให้ผู้ป่วยหมดสติ เพราะสมองต้องการน้ำตาลเพื่อการทางานอย่างมี ประสิทธิภาพตามปกติ นอกจากนั้น ควรสังเกตถึง สัญญาณและอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเพื่อให้ ทันท่วงที เพราะหากไม่ได้รักษาอาจทำให้เกิดอาการที่ รุนแรง เช่น อาการชัก หมดสติ หรืออาจถึงขั้นเสียชีวิตได้
    - - ผู้ป่วย มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ อ่อนเพลีย
  - - - ่ รู้สึกใจสั่น หัวใจ เต้นเร็ว ความดันโลหิตซิสโตลิคสูง มือสัน รู้สึกกังวล กระสับ กระส่าย คลื่นไส้ รู้สึกร้อน เหงื่อออก ชาและรู้สึกหิว อาการดังกล่าว เป็นอาการเตือนก่อนที่จะมีอาการสมองขาดกลูโคสที่รุนแรงขึ้น อาการสมองขาดกลูโคส (neuroglycopenic symptom) ได้แก่ อ่อนเพลีย อุณหภูมิกายต่า ผิวหนังเย็นและชิ้น มึนงง สับสน ไม่มี สมาธิ ตาพร่ามัว พูดช้า ซึม เป็นอัมพาตครึ่งซีกร่างกาย หาก อาการรุนแรงอาจชักหรือหมดสติ
    - - ผู้ป่วยมีอาการ อ่อน เพลีย ซึม มึนงง สับสน การพูดเชื่องเช้า ความโลหิตสูง อยู๋ในช่วง 180/90-196/80 mmhg
  - - - ตรวจเลือดหาระดับน้ำตาลในเลือด หากค่าน้ำตาลในเลือดต่ำกว่าหรือเท่ากับ 70 มิลลิกรัม หากอาการหายไปหลังได้รับอาหารรสหวาน แสดงว่าอาจมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
    - - การประเมิณอาการภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เเละเจาะ DTX ทุก4ชั่วโมง
- - - - โรคไต คือ ภาวะที่ไตทำงานผิดปกติ มีหลายชื่อเรียก เช่น ไตวาย ไตเสื่อม ไตทำงานลดลง ส่งผลให้การกรองลดลงและการขับถ่ายของเสียลดลง ระดับ Creatinine และ BUN ในเลือดจึงเพิ่มขึ้น
        
        1 โรคไตวายเฉียบ
        
        ภาวะที่ไตมีหน้าที่ลดลงอย่างรวดเร็วเป็นชั่วโมงหรือวัน ปัสสาวะลดลง<0.5ml/kg/hr นาน6ชั่วโมง หรือมีของเสียคลั่ง creatinineเพิ่มขึ้น มากกว่าหรือเท่ากับ 0.3mg/dl ภายใน48ชั่วโมง
        
        ไตวายเรื้อรัง
        
        ภาวะที่ไตมีความผิดปกติทางโครงสร้างหรือการทำหน้าที่ติดต่อกันนานกว่าหรือเทียบเท่า3เดือน พบโปรตีนหรือเม็ดเลือดเเดงในปัสสาวะ GFRผิดปกติ ต่ำกว่า 60ml/min1.73m*2
        
        ระยะของโรคไต
        
        ระยะที่ 2 มีการทําลายไตร่วมกับอัตราการกรองลดลงเล็กน้อย EGFR 60-89 ระยะที่
        
        ระยะที่ 4 มีการลดลงของอัตราการกรองของไตรุนแรง EGFR 15-29
        
        ระยะที่ 5 มีภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End Stage Renal Disease: ESRD) EGFR <15
        
        ระยะที่ 1 มีการทําลายไตเกิดขึ้นแต่อัตราการครองยังอยู่ในเกณฑ ปกติ EGFR >90
        
        3 มีการลดลงของอัตราการกรองของไตปนกลาง EGFR 30-59
    - - ผู้ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรัง มีภาวะของของเสียคลั่งในร่างกาย มีอาการบวมที่เเขนขาทั้ง2ข้าง
        มีค่า Creatinine 7.77 mg/dl สูง
        BUN 96 mg/dl สูง
        eGFR 4.5 ml/min/1.73n
    - - 1.กรองน้ำและขจัดของเสียและสารพิษออกจากร่างกาย
      - 3.สร้างฮอร์โมนอีริโธรโพอิตินซึ่งมีความสำคัญในการผลิตเซลล์เม็ดเลือดแดงและวิตามินที่เกี่ยวข้องกับกระดูก
      - 4กำจัดสารพิษเเละยาที่ได้รับออกจากร่างกาย
      - 2.ควบคุมสมดุลของน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย ควบคุมความเป็นกรดและด่างในเลือด
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        Creatinine 7.77 mg/dl สูง
        
        BUN 96 mg/dl สูง
        
        eGFR 4.5 ml/min/1.73n
        
        NA 112ต่ำ, Cl 83ต่ำ, ,CA 6.4ต่ำ,
      - สังเกตุอาการคั่งของของเสียในร่างกายได้แก่สับสน มึนงง อ่อนเพลีย เบื่ออาหารอาเจียน นอนไม่หลับ ชักหมดสติ
        จำกัดน้ำผู้ป่วยไม่เกิน1000ccป้องกันภาวะน้ำเกิน
        ดูเเลให้ได้รับยาตามเเผนการรักษา Lasix
        ดูเเลสายล้างไตบริเวณลำคอไม่ให้เลื่อนหลุด
        เเนะนำการกินอาหาร low sait diet เพิ่มโปรตีน จากไข่ขาว
        เพื่อลดอาการบวมเเละของเสียคลั่ง
        ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        HCT23.6ต่ำ%
        
        Hb7.9g/dl ต่ำ
        
        RBC 2.86m/ulต่ำ
      - ประเมินภาวะซีด เช่นเยื่อบุตาซีด capilary refill>2วินาที
        ดูเเลให้ยาตามเเผนการรักษา
        ดูเเลให้ยาตามเเผนการรักษา folic acid ferrous fumarateบำรุงเลือด
        เเนะนำหารที่มีธาตุเหล็กเยอะ เช่น ต้มเลือดหมู ผักใบเขียว
        ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ ได้เเก่ HCT HB
  - - - 1.การชักประวัติ อาคารและอาการแสดง เช่น คลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะผิดปกติ 2.การตรวจร่างกาย ความดันโลหิตสูงภาวะไม่สมดุลของน้ำและอิเล็ก โทรไลด์เลือดเป็นกรดอาจพบชีพจรเต้นเร็ว ไม่สม่าเสมอ หายใจ หอบล็คมีไข่ในบางราย 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ3.1 การตรวจเลือดหาระดับ BUN สูง 3.2 การตรวจเลือดหาระดับ Creatinine การ ประเมินค่าอัตราการกรองของ การตรวจปัสสาวะ
    - - ซักประวัติ อาการของผู้ป่วยมีอาการออ่อนเพลีย บวมที่เเขนขา ซึม สับสน หายใจเหนื่อย ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบ
        urine protein 567 mg/dl สูง
        creatinine 7.77mg/dl สูง
        eGFR 4.5ml/min1.73n
  - - - เนื้อไตที่เกี่ยวข้องกับการกรองของเสียออกจากร่างกายเสื่อมลง ส่งผลให้ไตเสื่อมสมรรถภาพมีการสูญเสียโปรดินออกมาในปัสสาวะ ส่งผลให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันหรือไตวายเรื้อรัง
      - โรคเบาหวานเเละโรคความดันโลหิตสูง
        
        เบาหวานทำให้มีความผิดปกติของหลอดเลือดที่โคลเมอรูลัส หรือ หลอดฝอยได ทําให้หลอดเลือดแข็งเพิ่มแรงด้านของหลอดเลือดที่ไดและระบบ ความดัน โลหิตสูงขึ้น ไตได้รับเลือดน้อยลง และขาดเลือด จึงทําให้ เกิดไตล้มเหลวตามมา
      - ความดันโลหิตสูงทำให้เลือดมาเลี้ยงไตลดลง ทำให้การทำหน้าที่ ของไตผิดปกติ เกิดหลอดเลือดแดงที่ไตตีบแข็ง หรือขาดเลือด ทำให้เลือดมาเลี้ยง ที่ไตลดลง
    - - ผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานเเละความดันโลหิตสูง
  - - - การเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิซึม (metabolic alteration)
        
        BUN, Creatinine มีค่าสูงขึ้น
        
        มีการคั่งค้างของยูเรีย ทําให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน ท้องเดิน ชัด ยู เรียที่คั่งค้างมากจะซึมออกมาเป็น
      - การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย จะมีความผิดปกติในระบบหัวใจและหลอดเลือดรวมถึงความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง หัวใจล้มเหลว เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
        
        โซเดียม ในระยะแรกๆผู้ป่วยมักมีโซเดียมในเลือดต่า เนื่องจากมีภาวะ ปัสสาวะออกมากอาเจียนหรือท้องเสีย
        โปตัสเซียม ระดับโปตัสเซียมจะสูงได้ในผู้ป่วยที่มีอัตราการกรองของ ไตลดลงต่ำกว่า 10-15 มล./นาที มีอาการคือ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชีพจรช้า กล้ามเนื้อ อ่อนแรงโดยเฉพาะกล้ามเนื้อมัดใหญ่ ถ้ารุนแรงอาจ มีอันตรายถึงชีวิต
        แคลเซียมและฟอสเฟต เมื่ออัตราการกรองของไตลดต่ำลงกว่า 30-50 มล./นาทีจะทําให้มีการกรองฟอสเฟตออกจากไตลดลง มีอาการคือ อาการชา ชัก ความดันโลหิตต่า หัวใจเต้นผิดปกติ
        แมกนีเซียม ผู้ป่วยอาจมีภาวะแมกนีเซียมาจากการไม่ได้รับสารอาหาร เพียงพอ ผู้ป่วยจะมีอาการไม่รู้สึกตัว หยุดหายใจ หัวใจหยุดเต้น
      - การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจ ปัญหาระบบทางเดินหายใจในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ได้แก่ ปอดบวม การติดเชื้อในปอด เยื่อหุ้มปอดอักเสบและเยื่อหุ้มปอดไหล
      - การเปลี่ยนแปลงปริมาณน้ำในร่างกาย ผู้ป่วยไตวายจะพบว่ามีอาการขาดน้ำ หรือมีภาวะน้ำเกิน
      - การเปลี่ยนแปลงสมดุลกรด-เบสจากกระบวนการเผาไหม้ อาหารในร่างกาย
      - การเปลี่ยนแปลงของระบบเลือด
        
        โลหิตจาง
        
        มีการสร้างอีริโธปอยอิติน (erythropoietin) ลดลง ท าให้การผลิตเม็ด เลือดแดงน้อยลง
        ภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจากเกล็ดเลือดมีประสิทธิภาพในการทางาน ลดลง ปริมาณเกล็ดเลือดน้อยลงจากภาวะยูรีเมีย ทำให้เลือดแข็งตัวช้า ส่งผลให้เลือดออกง่าย
      - การเปลี่ยนแปลงระบบทางเดินอาหาร
        
        อาการ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ลิ้นมีรสเผื่อน ท้องผูก มีการหลั่ง กรดในกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้น ทําให้เกิดการอักเสบของกระเพาะอาหาร และมีแผลในล่าไส้
      - การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาท
        
        ความผิดปกติในระบบประสาทส่วนกลาง ได้แก่ ไม่มีสมาธิ เฉื่อยชา พูด ช้า หลงลืมง่าย ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ หงุดหงิดง่าย ซึมลง ชัก และหมดสติ ความผิดปกติในระบบประสาทส่วนปลาย และระบบประสาทอัตโนมัติ ได้แก่ ความผิดปกติของประสาทส่วนปลายมีอาการชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง ตะคริว ต่อมเหงื่อทางานลดลง
      - การเปลี่ยนแปลงของระบบผิวหนัง
        
        ผิวสีเหลืองปนเทา ซีด มีสารยูโรโครม (urochrome) และมีเกลือยูเรีย (uremic forst) มีเล็บ และเส้นผมเปราะบางและฉีกขาดง่าย
      - การเปลี่ยนแปลงของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
        
        มีการหลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์มากขึ้น ทําให้ระดับแคลเซียมในเลือด ค่าส่งผลให้เกิดกระดูกผุ หรือกระดูกพรุน
      - การเปลี่ยนแปลงของระบบต่อมไร้ท่อ
        
        การทำางานของกล้ามเนื้อตาผิดปกติจากการเปลี่ยนแปลงของระบบ ประสาท อาจพบความพิการของดาร่วมด้วย
      - การเปลี่ยนแปลงของดวงตา
        
        ตาแดง ตามัว เกิดเนื่องจากมีแคลเซียมไปเกาะ ที่เยื่อบุตา หรือที่กระจกตา เกิดการระคายเคือง
    - - มีอาการบวมที่ขา Pitting Edema 2+ เเละมีภาวะโลหิตจาง ร่วมกับภาวะของเสียคลั่งในร่างกาย มีการเปลี่ยนเปลงที่ระบบประสาท ซึท สับสน
  - - - การปลูกถ่ายไต (kidney transplantation: KT) คือการนำไตใหม่มาปลูก ถ่ายไว้ที่ผนังหน้าท้องของผู้ป่วย เพื่อทําหน้าทีแทนไตเก่าที่เสื่อมสภาพ
      - การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) ขบวนคารนำเลือดของ ผู้ป่วยเข้าสู่เครื่องไตเทียม โดยเลือดที่ออกจากผู้ป่วยจะผ่านตัว ครอง(hemodialyzer) เพื่อแลกเปลี่ยนน้ำสารต่างๆที่ละลายอยู่ในเลือด และน้ำยาด้วยกระบวนการออสโมสิส และอัลตร้าฟิลเตรชั่น ใช้เวลา 4-5 ชั่วโมงต่อรอบก่อนนำเลือดที่ได้รับการฟอกแล้วกลับเข้าสู่ร่างกาย
      - การล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis : PD) คือการขจัดของเสีย ออกจากร่างกายโดยการใส่น้ำยาเข้าไปในช่องท้องทิ้งไว้ 4-6 ชั่วโมงต่อ รอบ น้ำยาจะทําการกรองของเสียออกจากเลือดผ่านเยือบุช่องท้องก่อน ปล่อยน้ำยาจากช่องท้อง
    - - คนไข้รับการรักษาด้วยการฟอกเลือด ผ่านทางบริเวณลำคอ