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i253: Obésité de l'adulte et de l'enfant, Un chef de service crie …
i253: Obésité de l'adulte et de l'enfant
Adulte
Physiopathologie
Phase de constitution: déséquilibre de la balance énergétique
Puis processus dynamiques sur plusieurs années
Phase d'aggravation: ↑ tissu adipeux + poids: apparition fibrose + inflammation à bas bruit : dvp des complication
Phase de stabilisation "plateau pondéral" mais continue la progression des complications
Epidémiologie
Dans le M
Maladie nutritionnelle la + freq M
40% des adultes en surpoids ; 13% obèses
En France
50% surpoids + obésité
↑Pr: 17% obésité en Fr et 5% de grades 2 et 3
SR=1
Terrain: classe défavorisée, faible revenus, Est/N de France, outre-mer
Apports énergétiques excessifs
Sédentarité
Arrêt/réduction sport
Arrêt tabac
sans mesure adaptée
Alcool
Médicaments
Neuroleptiques
Antidépresseurs
Lithium
Antiépileptiques
CTC
Facteurs génétiques
ATCD obésité dans l'enfance
Grossesse
Ménopause
TCA
Tb anxio-dépressifs
Facteurs pro: stress au travail...
↓T de sommeil
:warning: Boulimie n'est pas un FDR
Diag + = clinique
IMC = P/T2
N: 18,5-25
Surpoids: 25-30
Obésité ≥ 30
Grade 1: 30-35
Grade 2: 35-40
Grade 3: ≥40
:warning: Ne prends pas en compte
Sexe
Âge
Ethnie
Tissu adipeux
IMC >=30
Obésité
Diag étiologique
Selon le contexte: signes évocateurs
FLU 24h ou freinage minute
TSH
IRM hypophysaire et bilan endoc
Consult génétique
Obésité génétique
exceptionnel
Monogénique
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Syndromique
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Obésité commune = primitive
environnement +++
Apports caloriques élevés
Sédentarité
Arrêt du tabac
Autre; privation sommeil, stress, virus, flore intestinale, poulluants ... (précoce = +grave)
Obésité secondaire
Endocrinienne
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Hypothalamique
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Iatrogène
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Diag de gravité = retentissement
Toujours évaluation clinique
Interrogatoire et examen clinique
Calcul masse grasse: IMC
Estimation tissu adipeux viscéral: tour de taille
Niveau 1: ≥94 H et >80 F
Niveau 2: ≥102H et ≥88 F
Répartition androïde ou gynoïde
Signes évocateurs d'une cause IIre
Evaluation initiale
Histoire pondérale
Âge début, circonstances
Poids min et max
Variations récentes
Régimes suivis
Nb et amplitude des rechutes
Poids de forme où il se sent bien
Evaluation des apports et dépense énergétique
Habitudes alimentaires: rythme, circonstances
Profil de consommation
Lipides/sucres ?
Matière grasse d'ajout ?
Boissons: sucrées, alcoolisées ?
Faible densité énergétique
Comportement alimentaire
Sensation accompagnant le début de la prise alimentaire
Hyperphagie prandiale
Prise extra-prandiale
Grignotage
Compulsions = craving (sans perte de contrôle)
Hyperphagie boulimique (avec perte contrôle)
Restriction cognitive ?
Activité physique
Occupations sédentaires: écran h/j, assis h/j
Environnement: fam, pro, éducative
Recherche complications
Complications:
relation corpulence mortalité ++
Métaboliques
Insulinorésistance (acanthosis)
Syndrome métabolique
DT2
Dyslipidémies
Hyperuricémie, goutte
Stéatose hépatique et NASH
Cardiovasculaires
HTA
Coronaropathie
AVC
Insuffisance cardiaque
Thrombose veineuse, EP
Insuffisance veineuse (++ si gras viscéral)
Respiratoires
SAOS
Sd hypoventilation alvéolaire
Insuffisance respiratoire
Aggravation asthme
Ostéoarticulaires
Gonarthrose
Coxarthrose
Lombalgies
Digestives
Lithiases biliaires
Hernie hiatale
RGO
Rénales
HSF
Protéinurie
Gynéco-uro
SOPK
Hypogonadisme (H)
Tb fertilité
Diabète gestationnel
HTA gravidique
Fausse couche
Incontinence urinaire
Cutanées
Hypersudation
Intertrigo, vergetures rosées
Mycoses grands plis
Lymphoedèmes
Erysipèle
Neuro: HTIC
Néoplasiques:
RCP SVP! EO!
Rein
Colon
Prostate
Sein
Vésicule biliaire
Pancréas
Endomètre
Oesophage
Psychosociales
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Paraclinique
Systématique
si surpoids/obésité
GAJ
EAL
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Systématique que si obésité
NFS
ECG
Bilan hépatique: ASAT/ALAT, GGT
Bilan rénal: iono, urée/uricémie, créat
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Bilan de complications
selon contexte évocateur
Somnographie nocturne pour SAOS si
IMC>30 + clinique évocatrice
IMC>35 TOUJOURS
EFR (explorat° fonctionnelle respi) si
IMC > 30 + dyspnée repos/effort léger
IMC > 35 + SAOS
IMC > 40
GDS pour sd obésité hypoventilation si
IMC > 30 + sd restrictif ou Sa<94
IMC > 35 TOUJOURS
ETT, ECG d'effort
Echo hépatique
Rx osseuse et articulaire
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1) Tout le monde : RHD
PEC nutritionnelle
Diminution énergétique + alimentation équilibrée et variée
Allongement du T de mastication et ingestion
:warning:
Limitation de certains aliments mais PAS SUPPRIMER
et
Pas de régime bas en calorie
PEC physique
≥150min sport/sem soutenu
ou ≥5h/sem non soutenu
PEC psy: PEC TCA, TCC
2) Indication de chir si : ECHEC RHD 6-12M + 3 schémas de conditions réunies
IMC ≥ 40 OU
IMC ≥ 35 + ≥1 comorbidités améliorée par la chir
Maladie CV dont HTA
SAOS et autre tb respi
Métabo : DT2
Maladie ostéoarticulaire invalidante
Stéatohépatite non alcoolique
IMC ≥ 30 + DT2
non contrôlé
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Objectifs:
Perte 5-15% du poids initial
1-2kg/M
IC ou IR sévère
Âgé
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Enfant
Diag + = courbe de croissance IOTF
Surpoids : IMC > IOTF 25 = IMC>97 percentile
Obésité : IMC > IOTF 30
Grave si >99 percentile ou IMC > 35
Diag étiologique
Interrogatoire
ATCD fam
ATCD perso
Poids et taille de naissance
Âge d'apparition
Circonstances déclenchantes
Tentatives de perte de poids
Tb des règles ?
Mode de vie
Evaluation du comportement alimentaire
Examen clinique
PA
Tour de taille:
pathologique >75cm
Plis cutanés dès 5 ans :
patho si >20%
Dermato: acanthosis, vergetures, mycoses...
Courbe de croissance staturale et pondérale
Atteinte toujours pathologique
Tout N
Pas d'examens complémentaires
Obésité commune = déséquilibre apports/dépense
Environnemental
Génétique
Rebond d'adiposité
Précoce = risque obésité ++
Absent: forme grave > avis spé
Ralentissement de la courbe
Signes spé
Hypoth
Sd tumoral
Hypercortisolisme
Hyperandrogénie
Explorations hormonales
TSH
Si peu ↑ : obésité commune
FLU
IGF1...
Causes endoc
Hypothyroïdie
Hypercorticisme
Atteinte centrale hypothalamique crâniopharyngiome...
Iatrogène
Glucocorticoïdes
Antiépileptiques
Surpoids avec ATCD familiale de DT ou dyslipidémie
EAL
GAJ
ASAT/ALAT
+/- ↑acide urique
(marqueur Sd métabolique)
Retard mental
Retard statural/pubertaire
Dysmorphie
Syndromes génétiques
Prader-Wili
Hypotonie
Difficultés alimentaires puis hyperphagie
Dysmorphie faciale
Retard statural
Retard des acquisitions
Hypogonadisme
Bardet-Biedl
Retard des acquisitions
Hypogonadisme
Rétinite pigmentaire
Anomalies rénales
Polydactilie
Massive très précoce <2 ans
Génétique monogénique
2-5% = mutation des gènes du récepteur de la mélanocortine de type 4 (MC4R)
Rare mais grave +++: POMC, LEP, LEPR
Diététique
AP>1h/j
Education thérapeutique
Obésité + comorbidités sévères
Intolérance Glc ou DT2
Tb respi dont SAOS
Complications ortho/hépatiques sévères
Handicap induit
Réduction IMC recommandée
Echec + indications de la chirurgie bariatrique
Âge > 15 ans (cas par cas entre 13-15)
Stade de croissance osseuse et puberté suffisante
≥13 ans maturation osseuse chez F
≥15 ans maturation osseuse chez G
Tanner ≥IV
IMC > 35 avec comorbidité sévère
Diabète
SAOS
HTIC idiopathique
Stéatohépatite sévère
IMC > 40 avec altération majeure de la qualité de vie
Maturité psychologique assurant la compréhension des risques et conséquences
Chirurgie bariatrique (exceptionnelle)
CI < 13 ans
Enfant en cours de croissance qui va bien
Stabilisation ou ralentissement prise de poids
Ado en fin de croissance qui va bien
Stabilisation ou perte très progressive
Liraglutide SC chez les >12 ans
Seul inhib de l'appétit à avoir AMM
Non remboursé
Autres en cours d"évaluation
Diag de gravité: clinique ++
Sur point d'appel
aucun systématique
Hypertension artérielle
Confirmation si TA > 97,5 percentile
+120/80: PEC
Anomalie métabolisme du glucose
Insulinorésistance à glycémie N (50%)
Intolérance au glucose (5-10%)
DT2 rare chez enfants/ado
Dyslipidémies
Hypertriglycéridémie
Rare hyper-LDL
Hypo-HDL
Hépatique: stéatose non alcoolique (bénigne souvent)
Orthopédiques
Rachialgies, gonalgies, tb statique vertébrale
Genu valgum
Dl musculaire
Epiphysites de croissance
Epiphysiolyse de la tête fémorale
= glissement de la tête fémorale au niveau du cartilage de croissance
Evoquer devant dl mécanique de hanche chez 10-15 ans et +++ devant une prise de poids rapide
H++ (SR = 2,5)
Métaboliques et respiratoires
Puberté avancée chez F uniquement
Accélération croissance staturale
Dys/spanioménorrhée, SOPK
Adipogynécomastie
Enfouissement de la verge
↑TSH sans hypothryroïdie
SAOS, asthme
Hypersudation, intertrigo, hypertrichose
Vergetures
Psychologiques
Epidémiologie
Surpoids + obésité = 15-20% (15% surpoids, 5% obésité)
En augmentation chez enfant, persistant chez adulte
Populations défavorisées +++
Physiopathologie:
↑Corpulence la 1ère année de vie
↓Jusque 6 ans
↑Jusque fin de la croissance = rebond d'adiposité
Surpoids et obésité parentale (++ si mère au début de grossesse)
Grossesse: prise de poids, tabac, diabète
Macrosomie ou hypotrophie foetale
Gain pondéral accéléré pendant les 2 ans de vie
Difficultés socio-économiques
Manque d'activité physique et sédentarité
Tb du sommeil
Attitudes alimentaires inadaptées de l'entourage
Facteurs psy: dépression, hyperphagie, abus physiques...
Sd métabolique associé si : 3/5
HTA 135/85 ou traité
Intolérance au glc > 1,1 g/L
Obésité androïde : Tour de taille > 102 H et >88 F
TG > 1,5 g/l
HDL < 0,4
Un chef de service crie
"RCP maintenant SVP" et là personne répond. Il crie donc "EO je vous parle !"