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PASOS PARA UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Coggle Diagram

- - - - Para explicar que no todos estos individuos cumplen los requisitos necesarios para un diagnóstico de trastorno mental, el DSM-5 incluye, en la mayoría de los conjuntos de criterios, uno que suele expresarse más o menos de la siguiente manera:
        
        La alteración causa angustia o deterioro clínicamente significativo en los contextos sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento. El criterio exige que cualquier psicopatología induzca problemas significativos desde el punto de vista clínico para justificar un diagnóstico de trastorno mental.
        
        En ámbitos clínicos de salud mental, el juicio respecto de si una presentación es clínicamente significativa a menudo no constituye un problema; el hecho de que el individuos haya solicitado ayuda la convierte, de forma automática, en clínicamente significativa, Plantean más dificultades las situaciones en las que el cuadro sintomático se detecta durante el curso del tratamiento de otro trastorno mental o de una afección medica, lo que no es infrecuente, dada la alta comorbilidad existente entre trastornos mentales, y afecciones médicas.
        
        Por ultimo algunos cuadros que a veces deterioran el funcionamiento como un duelo no complicado pueden no cumplir los requisitos aun así para el uso de la categoría (otro trastorno especifico) o ( trastornos no especifico) porque no representan una disfunción psicológica o biológica interna del individuo, como lo requiere la definición de trastorno mental del DSM-5. Esta presentaciones sintomáticas normales, pero que producen deterioro, pueden, requerir atención clínica; sin embargo, no pueden calificarse como trastornos mentales y se las debe diagnosticar con una categoría (por lo general, un código V o Z correspondiente a la CIE-9-MC o CIE-10-MC, respectivamente) del capítulo (otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica) de la sección II del DSM-5, que se incluye después de los capítulos de trastorno mentales.
  - - - si la presentación sintomática es lo suficientemente grave para causar angustia o deterioro clínicamente significativos y representa una disfunción biológica o psicológica del individuo, está justificado un diagnóstico de trastorno mental y el diagnóstico diferencial se reduce a un trastorno de adaptación o a alguna de las categorías residuales: otra, especificada o no especificada.
        
        Si se decide (según el juicio clínico) que los síntomas han aparecido como una respuesta inadaptada a un factor de estrés psicosocial el diagnostico sería un (trastorno de adaptación), si no se considera que un factor de estrés sea el causante de la aparición de síntomas clínicamente significativos puede diagnosticarse la categoría pertinente de otra especificada o no especificada, y la elección de la categoría residual apropiada depende de que agrupación diagnostica del DSM-5 cubre mejor la presentación sintomática.
    - - otro trastorno especificado y trastorno no especificado. Como sugiere el nombre, la diferenciación entre ambos depende de si el medico opta por especificar la razón por la que la presentación sintomática no cumple con los criterios de cualquier categoría especifica de esa agrupación diagnostica.
      - Si el medico desea indicar la razón especifica el nombre del trastorno (otro trastorno especificado) es seguido de la razón por la que la presentación no se ajusta a ninguna de las definiciones especificas del trastorno.
        
        Por ejemplo si un paciente tiene una presentación sintomática clínicamente significativa caracterizada por 4 semanas de estado de ánimo deprimido, la mayor parte del día casi todos los días, que se acompaña de solo dos síntomas depresivos adicionales (insomnio y cansancio) el facultativo registraría:
  - - - Esto implica una anamnesis y un examen físico cuidadosos para detectar signos de intoxicación por sustancias o de abstinencia de estas. Como se sabe que los individuos que abusan de sustancias subestiman su consumo, suele ser conveniente consultar con los familiares y practicar análisis de laboratorio de líquidos orgánicos para corroborar el uso reciente de sustancias particulares. Conviene recordar que los pacientes que consumen alguna variedad de sustancias o están expuestos a esta (no solo drogas de abuso) pueden presentar, y a menudo lo hacen, síntomas psíquicos
        
        Una vez establecido el uso de sustancias, la siguiente tarea es determinar si hay una relación etiológica entre este y la sintomatología psiquiátrica. Esto exige distinguir tres posibles relaciones entre el uso de sustancias y la psicopatología:
        
        1.-Los síntomas psiquiátricos se deben a los efectos directos de la sustancias sobre el SNC (que conduce al diagnóstico de trastornos inducidos por sustancias en el DSM-5; trastorno psicótico inducido por cocaína, trastorno depresivo inducido por reserpina).
        
        2.-El uso de sustancias es una consecuencia (o característica asociada) de la presencia de un trastorno psiquiátrico.
        
        Los síntomas psiquiátricos y el uso de sustancias son independientes. A continuación se analiza cada una de estas relaciones.
        
        1.-Al diagnosticar un trastorno inducido por sustancias, hay tres consideraciones para determinar si existe una relación causal entre el uso de sustancias y la sintomatología psiquiátrica.
        
        Primero, se debe especificar si existe una relación temporal estrecha entre el uso de las sustancias o el medicamento y los síntomas psiquiátricos. Después se debe tener en cuenta la probabilidad de que el patrón particular del uso de sustancias / medicamentos pueda provocar los síntomas psiquiátricos observados. Por último se debe considerar si hay mejores explicaciones alternativas (es decir, una causa no inducida por sustancias / hay mejores explicaciones alternativas (es decir una causa no inducida por sustancias/ medicamentos) para el cuadro clínico.
        
        -Considerar si existe una relación temporal entre el uso de sustancias/ medicamentos y el comienzo o el mantenimiento de la psicopatología. Es probable que determinar si hubo un periodo en el que estuvieron Presentes los síntomas psiquiátricos fuera del contexto de uno de sustancias/ medicamentos sea el mejor método (aunque de todos modos, falible) para evaluar la relación etiológica entre el uso de sustancias/ medicamentos y los síntomas psiquiátricos.
        
        Por el contrario, Si el comienzo del uso de sustancias/ medicamentos precede con claridad y de cerca a la psicopatología, es probable la existencia de un trastorno inducido por sustancias. Lamentablemente, en la práctica esta determinación (en apariencia, simple) puede ser bastante difícil, ya que el comienzo del uso de sustancias/ medicamentos y de la psicopatología puede ser más o menos simultaneo o imposible de reconstruir en forma retrospectiva.
        
        Los síntomas psiquiátricos que se producen en el con Contexto de intoxicación por sustancias, abstinencia de estas y uso de medicamentos se deben a los efectos de la sustancia o del medicamento sobre los sistemas neurotransmisores. Una vez que estos efectos han sido eliminados (tras un periodo de abstinencia después de la fase de retirada) los síntomas se resolverán de manera espontaneas La persistencia de sintomatología psiquiátrica durante un tiempo significativo después de los periodos de intoxicación o abstinencia o el uso de medicamentos sugiere que la psicopatología es primaria y que no se debe al consumo de sustancias/ medicamentos.
        
        Algunos médicos en particular los que trabajan en contextos de tratamientos del uso de sustancias pueden preocuparse por la posibilidad de diagnosticar de forma errónea un caso inducido por sustancias/ medicamentos como un trastorno mental primario no causado por consumo de sustancias/ medicamentos como un trastorno mental primario no causado por consumo de sustancias, prefieran esperar 6- 8 semanas de abstinencia antes de establecer el diagnostico de un trastorno mental primario.
        
        -Al determinar la probabilidad de que el patrón de uso de sustancias /medicamentos pueda explicar los síntomas también se debe considerar si el carácter la cantidad y la duración del consumo de sustancias/medicamentos(S/m) son compactibles con la aparición de los síntomas psiquiátricos observados. Se sabe que solo ciertas sustancias y medicamentos tienen una relación causal con síntomas psiquiátricos particulares. Además la cantidad de una sustancia o de un medicamento tomado y la duración de su consumo deben superar cierto umbral para que sea razonable considerar que constituyen la causa de la sintomatología psiquiátrica.
        
        en algunos casos el uso de sustancias puede ser una consecuencia o una característica asociada (más que la causa) de la sintomatología psiquiátrica.
        
        No es infrecuente que el comportamiento de consumir sustancias se considere una forma de automedicación para el cuadro psiquiátrico. Por ejemplo un individuo que padece un trastorno de ansiedad primario podría consumir alcohol de forma excesiva por sus efectos sedantes y ansiolíticos. Una implicación interesante respecto del consumo de una sustancia para automedicarse consiste en que quienes presentan trastornos psiquiátricos particulares a menudo eligen preferentemente ciertas clases de sustancias.
        
        En la situación clínica, más clásica el periodo de sintomatología psiquiátrica y el uso conocimiento de sustancias es precedido de inmediato por un lapso en el que la persona presentaba sintomatología psiquiátrica pero se abstenía de la sustancia. Por ejemplo un individuo que en la actualidad lleva 5 meses de gran consumo de alcohol y sintomatología depresiva podría referir que el consumo de alcohol se inició en la mitad de un episodio depresivo mayor quizá como manera de contrarrestar el insomnio.
        
        Es evidente que la validez de este juicio depende de la exactitud del informa retrospectivo del paciente. Como a veces se sospecha de esta información, puede ser útil consultar con otros informantes (miembros de la familia) o revisar registros previos para documentar la presencia de síntomas psiquiátricos en ausencia de consumo de sustancias.
        
        3.-En otros casos tanto el trastorno psiquiátrico como el uso de sustancias pueden estar, al principio no relacionados y ser relativamente independientes entre sí.
        
        Las altas tasas de prevalencias tanto de trastornos psiquiátricos como de trastornos por el uso de sustancias implican que solo por azar es previsible que algunos pacientes presenten dos enfermedades en apariencia independientes (aunque puede haber algún factor de base común que predisponga a la aparición del trastorno por consumo de sustancias y del trastorno psiquiátrico)
        
        ). Por supuesto aun si al principio son independientes los dos trastornos psiquiátricos) Por supuesto aun si al principio son independientes los dos trastornos pueden interactuar para exacerbarse entre sí y complicar el tratamiento global. Esta relación interdependiente es en esencia un diagnostico por exclusión: cuando se enfrente a un paciente con sintomatología psiquiátrica y usos de sustancias se debe descartar primero que uno este causando el otro.
        
        Es más probable que no haya una relación causal en uno u otro sentido si existen periodos en los que los síntomas psiquiátricos aparecen en ausencia de consumo de sustancias y si el uso de sustancias se produce en periodos no relacionados con la sintomatología psiquiátrica.
        
        Después de decir que una presentación se debe a los efectos directos de una sustancia o medicamento se debe determinar que trastorno inducido por sustancias del DSM- es el que mejor describe la presentación. El DSM- incluye una serie de trastornos mentales inducidos por sustancias/m junto con intoxicación por sustancias y abstinencia de sustancias.
  - - - Sin duda la intensión no es recomendar que todo paciente sea tratado como un testigo hostil ni que todo medico se convierta en un fiscal de distrito cínico. Sin embargo el médico debe sospechar:
        
        1.-Cuando hay claros incentivos externos para el paciente a quien se diagnostica un cuadro psiquiátrico (determinación de discapacidad, evaluaciones forenses en casos penales o civiles, contextos carcelarios).
        
        2.-Cuando el paciente presenta un conjunto de síntomas psiquiátricos que se adapta más a la percepción de un lego sobre enfermedad mental que a una entidad clínica reconocida.
        
        3.-Cuando el carácter de los síntomas cambia de forma radical entre una visita y otra.
        
        4.-Cuando el paciente tiene una presentación que simula la de un modelo de conducta (otro paciente de la unidad, un familiar cercano con enfermedad mental.
        
        5.-Cuando el paciente es característicamente manipulador o sugestionable. Por último, es útil que los médicos reconozcan las tendencias que pueden tener a ser excesivamente escépticos o excesivamente crédulos.
  - - - DSM ya no utiliza palabras como orgánico, físico y funcional para evitar el dualismo anacrónico mente-cuerpo implícito en estos términos la necesidad de descartar primero sustancias y afecciones medicas generales como causas específicas de la sintomatología psiquiátrica continúa siendo crucial.
      - DSM se evita la frase (debido a una afección medica) De hecho desde una perspectiva de clasificación de enfermedades los trastornos psiquiátricos son solo un capítulo de la clasificación internacional de enfermedades (CIE) al igual que los son las enfermedades infecciosas los trastornos neurológicos, etc.
    - - Este diagnóstico diferencial puede ser difícil por cuatro razones:
        
        1.-los síntomas de algunos trastornos psiquiátricos y de numerosas afecciones médicas generales pueden ser idénticos (la pérdida de peso y el cansancio pueden ser atribuibles a trastornos depresivos o de ansiedad o a una afección medica general).
        
        2.-En ciertas ocasiones los primeros síntomas de presentación de una afección médica general son psiquiátricos (depresión que precede a otros síntomas en el cáncer de páncreas o un tumor cerebral).
        
        3.-La relación entre la afección medica general y los síntomas psiquiátricos puede ser complicada (depresión o ansiedad como reacción psicológica a padecer una afección medica general frente a afección medica causada de depresión o ansiedad a través de su efecto fisiológico directo sobre el SNC
        
        4.-A menudo los pacientes son asistidos en contextos dirigidos fundamentalmente a la identificación y el tratamiento de trastorno mentales en los que puede haber menor familiaridad y expectativa con respecto al diagnóstico de afecciones médicas.
    - - No es muy difícil presumir el posible rol etiológico de una afección, médica general o en un contexto ambulatorio de atención primaria. El verdadero desafío diagnostico tiene lugar en un contexto de salud mental en el que la tasa basal de afecciones medicas generales es mucho más baja, pero importantes. No es factible (ni rentable) solicitar todas las pruebas de detección sistemática concebibles a todos los pacientes.
        
        Una vez establecida una afección medica general, la siguiente tarea es determinar su relación etiológica, si hay alguna con los síntomas psiquiátricos. Existen cinco relaciones posibles:
        
        1.-La afección medica general causa los síntomas psiquiátricos por un efecto fisiológico directo sobre el cerebro.
        
        2.-La afección medica general causa los síntomas psiquiátricos por un mecanismo psicológico (síntomas depresivos en respuesta al diagnóstico de cáncer, que se diagnostican como trastorno depresivo mayor o trastorno de adaptación);
        
        3.-La medicación que se recibe por la afección médica general produce los síntomas psiquiátricos en cuyo caso el diagnóstico es el de trastorno mental inducido por medicamentos.
        
        4.-Los síntomas psiquiátricos causan o afectan de manera adversa la afección medica general (en ese caso se pueden indicar factores psicológicos que influyen en otras afecciones, medica)
        
        5.-los síntomas psiquiátricos y la afección medica general son coincidentes ( hipertensión y esquizofrenia) Sin embargo en el mundo clínico real pueden hallarse varias de estas relaciones simultáneamente con una etiología multifactorial ( un paciente tratado con un medicamento antihipertensivo que sufren un accidente cerebrovascular puede presentar depresión por una combinación de los efectos directos del accidente cerebrovascular la reacción psicológica a la parálisis resultante y un efecto colateral de la medicación antihipertensiva.
      - Existen dos indicios que sugieren que la psicopatología es causada por el efecto fisiológico de una afección médica general. Lamentablemente ninguno de estos es infalible y siempre es necesario el juicio clínico.
        
        -El primer indicio es el carácter de la relación temporal y exige considerar si los síntomas psiquiátricos aparecen después del comienzo de la afección médica general, varían en intensidad con la gravedad de esta y desaparecen cuando se resuelve. Cuando pueden demostrarse todas estas relaciones es posible plantear de un modo bastante conveniente que la afección medica general ha causado los síntomas psiquiátricos; sin embargo un indicio de este tipo no establece que la relación sea fisiológica (la covariación temporal también podría deberse a una reacción psicológica a la afección medica general).
        
        -El segundo indicio de que debe considerarse una afección médica general en el diagnóstico diferencial es una presentación psiquiátrica atípica en cuanto al patrón de síntomas, la edad de comienzo o la evaluación. Por ejemplo la presentación exige un plan de estudio médico cuando una depresión relativamente leve se acompaña de intensa pérdida de memoria o de peso o cuando los síntomas psicóticos coexisten con desorientación grave.
        
        Por ultimo si ha deterterminado que una afección medica general es la causante de los síntomas psiquiátricos debe especificar cuál de los trastornos mentales debidos a una afección medica general del DSM-5 es el mejor que describe la presentación.
        
        El DSM-5 incluye una serie de estos trastornos cada uno diferenciando por la presentación sintomática predominante. El DSM-5 incluye una serie de estos trastornos cada uno diferenciado por la presentación sintomática predominante.
- - - - .
        
        1.-la afección A puede causar la afección B o predisponer a esta.
        
        2.-la afección B puede causar la afección A o predisponer a esta.
        
        3.-una afección de base C puede causar las afecciones A y B o predisponer a estas.
        
        4.-las afecciones A y B pueden ser, de hecho, parte de un síndrome más complejo o unificado que ha sido dividido de manera artificial en el examen diagnóstico.
        
        5.- la relación entre las afecciones A y B puede estar artificialmente aumentada por superposición de las definiciones
        
        6.-la enfermedad asociada es el resultado de una coexistencia azarosa que puede ser particularmente probable en aquellas afecciones que tienen altas tasas basales. El carácter particular de la relación suele ser muy difícil de determinar. El principal punto que se debe tener en cuenta es el siguiente: (tener) más de un diagnostico DSM-5 no significa que haya más de un proceso patológico de base. En cambio los diagnósticos del DSM-5 deben considerarse componentes descriptivos útiles para comunicar información diagnostica.
- - - - Alrededor de los 20 años de edad, Juan presento un episodio psicótico en el que tenía la convicción de que había asesinado a personas cuando tenía 6 años de edad. Si bien no podía recordar el nombre de estas personas ni las circunstancias, estaba absolutamente convencido de que esto había ocurrido algo que era confirmado por voces continuas que lo acusaban de ser un asesino. Asimismo estaba convencido de que otra gente lo castigaría por lo que había pasado cuando tenía 6 años de edad; Por lo tanto también temía por su vida. En las 2-3 semanas siguientes se sintió atormentado por la culpa y preocupado por la idea de que debería suicidarse cortándose las venas, lo que culmino en su hospitalización psiquiátrica porque a sus padres les preocupaba que llevara a la práctica sus ideas delirantes.
        
        Juan comenzó a abusar de marihuana y el alcohol a los 15 años de edad. Antes del inicio de la psicosis a los 20 años, fumaba varios cigarrillos de marihuana casi todos los días y se emborrachaba los fines de semana con pérdida transitoria de la memoria (blackouts) ocasionales. Tras el comienzo de la psicosis el consumo de marihuana se redujo de manera significativa, aunque presento dos episodios `psicóticos mas hasta los 22 años de edad (según se describió anteriormente). Comenzó a acudir a grupos de alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos; a los 23 años de edad logro abandonar la marihuana y el alcohol y se mantuvo sobrio desde entonces.
        
        Este caso se presenta con síntomas psicóticos prominentes (ideas delirantes y alucinaciones) y síntomas del estado de ánimo (depresión). Por lo tanto el medico puede iniciar el proceso de diagnóstico diferencial con cualquiera de los siguientes arboles de decisión:
        
        Ideas delirantes 2.5, alucinaciones 2.6, o estado de ánimo deprimido 2.10. Dado el carácter especialmente notorio de las ideas delirantes, comenzamos primero con el árbol de decisión para ideas delirantes 2.5. En cuanto a la primera pregunta si las creencias son una manifestación de un sistema de creencias aprobadas culturalmente o por la religión, la respuesta es (no), por que la idea fija de Juan de que asesino a personas cuando tenía 6 años de edad no es una manifestación de ningún sistema de creencias aprobado y por consiguiente es apropiado considerarla una idea delirante.
        
        La siguiente pregunta respecto de si sus ideas delirantes se deben a los efectos fisiológicos de una sustancia debe ser muy tenida en cuenta ya que las ideas delirantes aparecieron por primera vez a los 20 años de edad, durante una época en la que el fumaba varios cigarrillos de marihuana casi todos los días.
        
        Para responder esta pregunta necesitamos considerar el paso 2 de los seis pasos de diagnóstico diferencial presentados anteriormente en este capítulo que orienta sobre la manera de descartar una etiología relacionada con sustancias.
        
        Al determinar si existe una relación causal entre el consumo de marihuana y las ideas delirantes es necesario especificar si las tres condiciones siguientes son verdaderas:
        
        1.-Hay una estrecha relación temporal entre el consumo de marihuana y el comienzo y mantenimiento de las ideas delirantes.
        
        2.-El patrón de consumo de marihuana es compatible (en termino de dosis y duración) con la aparición de ideas delirantes.
        
        3.-No hay ninguna explicación alternativa (es decir no inducida por sustancias/medicamentos) para las ideas delirantes. Si bien no es frecuente que la marihuana cause ideas delirantes floridas, el consumo intenso de esta situación, en algunos individuos vulnerables, puede provocar ideas delirantes durante la intoxicación por marihuana intoxicación por marihuana, de manera que se cumple la segunda condición (es decir, el consumo de la sustancia es lo suficientemente intenso o prolongado para inducir el síntoma).
        
        Después de descartar etiologías culturales y religiosas inducidas por sustancias/medicamentos y médicas generales de las ideas delirantes de Juan, debemos diferenciar entre trastornos psicóticos y del estado de ánimo primarios como posibles explicaciones de las ideas delirantes. La respuesta a la siguiente pregunta, que indaga si las ideas delirantes han aparecido solo en el contexto de un episodio de estado de ánimo elevado, expansivo o irritable, es (no) debido a la ausencia de antecedentes de síntomas maniacos o hipomaniacos
        
        La respuesta a la pregunta posterior acerca de si las ideas delirantes han aparecido solo en el contexto de un episodio de estado de ánimo deprimido, también es (no) porque las ideas delirantes también aparecieron en momentos en los que Juan no presentaba un episodio depresivo (es decir cada episodio psicótico se caracteriza por un periodo de varias semanas en las que manifiestan ideas delirantes, antes de la aparición de síntomas depresivos graves).
        
        El siguiente bloque de preguntas del árbol de ideas delirantes proporciona el diagnóstico diferencial de las ideas delirantes no limitadas al estado de ánimo. La respuesta a la pregunta que indaga si las ideas delirantes persisten durante 1 mes o más es (si) (es decir cada vez que aparecieron ideas delirantes, persistieron durante varias semanas), lo que nos desplazó por primera vez hacia la derecha en el árbol de decisión para considerar las diferencias entre esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante y trastorno bipolar o depresivo mayor con características psicóticas.
        
        La respuesta a la pregunta posterior respecto de si las ideas delirantes se acompañan de otros síntomas psicóticos característicos de esquizofrenia (es decir alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento catatónico o groseramente desorganizado, o síntomas negativos) también es (si) ya que en el caso de Juan. Las ideas delirantes de haber asesinado a una persona cuando era un niño se acompañan de alucinaciones auditivas acusatorias.
        
        La respuesta a la siguiente pregunta(es decir, si hay antecedentes de episodios depresivos mayores o episodios maniacos) es si dados los antecedentes de episodios depresivos mayores recurrentes así como la de la pregunta siguiente ( es decir si durante un periodo ininterrumpido de enfermedad, los síntomas psicóticos coexisten con episodio del estado de ánimo), porque las ideas delirantes y las alucinaciones persistieron tras la aparición de episodios depresivos mayores, lo que indico un periodo de superposición.
        
        La siguiente pregunta, que permite la distinción diagnostica diferencial crucial entre trastorno esquizoafectivo y esquizofrenia, indaga si, durante un periodo ininterrumpido de enfermedad, los episodios del estado de ánimo han estado presentes durante la menor parte de la duración total de las fases activa y residual de la enfermedad
        
        En el caso de Juan, cada uno de los episodios psicóticos duro aproximadamente 7-8 semanas, y alrededor de cuatro de esas semanas se caracterizaron por la presencia simultánea de un episodio depresivo mayor grave. Por lo tanto no importa que los episodios del estado de ánimo estuvieran presentes solo la menor parte del tiempo durante un periodo ininterrumpido de enfermedad (de hecho, estuvieron presentes la mayoría del tiempo), de manera que la respuesta
        
        La pregunta es (no) lo que descarta los diagnósticos de esquizofrenia y trastorno esquizofreniforme. La respuesta a la siguiente pregunta, acerca de si las ideas delirantes y las alucinaciones se han producido durante un mínimo de 2 semanas en ausencia de un episodio depresivo mayor o de un episodio maniaco, es (si) (es decir durante las primeras 3-4 semanas del episodio psicótico Juan estaba ansioso, pero no presentaba estados de ánimo deprimido significativo) lo que nos conduce a la rama terminal del árbol de decisión para ideas delirantes 2.5 y al diagnóstico de trastorno esquizoafectivo.
        
        Alternativamente podríamos haber abordado este caso desde la perspectiva de los síntomas depresivos graves de Juan y haber comenzado con el árbol de decisión para el estado de ánimo deprimido 2.10. Aplicando los mismos principios analizados antes con respecto a la relación entre el consumo de marihuana de Juan y sus ideas delirantes , esta pregunta también puede responderse en forma negativa, porque si bien el consumo de marihuana es suficiente para causar un estado de ánimo deprimido, el hecho de que Juan continuará presentando episodios de depresión grave tras interrumpir el consumo intenso de marihuana indica que al igual que en el caso de las ideas delirantes, no puede considerarse que su depresión haya sido provocada por el consumo de marihuana
        
        La siguiente pregunta investiga si el estado de ánimo deprimido formaba parte de un episodio depresivo mayor. La respuesta a esta pregunta es si porque los periodos depresivos que aparecieron después del comienzo de las ideas delirantes y las alucinaciones se caracterizaron por estado de ánimo disfórico, anhedonia notoria, sueño deficiente, disminución del apetito y menor concentración durante aproximadamente 4 semanas, lo que cumple con los criterios sindrómicos de un episodio depresivo mayor.
        
        En el caso de Juan los síntomas psicóticos no se han producido solo durante episodios depresivos mayores (es decir las ideas delirantes y las alucinaciones aparecieron por si solas durante 3-4 semanas antes del comienzo del episodio depresivo), de manera que la respuesta a la pregunta es no. En este punto del árbol de decisión para el estado de ánimo deprimido 2.10 en lugar de proponer otras preguntas se nos dice que hay un trastorno del espectro de la esquizofrenia u otro trastorno psicótico y se nos remite al árbol para ideas delirantes 2.5 o al árbol para alucinaciones 2.6 para el diagnóstico diferencial lo que da como resultado el diagnostico de trastorno esquizoafectivo.
        
        En el caso de Juan cada episodio de la enfermedad se caracterizó por la presencia de un episodio depresivo mayor durante más de la mitad del tiempo (es decir alrededor de 4 semanas) de la duración total (es decir 7-8 semanas) lo que descarta el diagnóstico de esquizofrenia.
        
        . Además, en la tabla también se observa que el trastorno esquizoafectivo se diferencia del trastorno depresivo mayor con características psicóticas en virtud de que este se caracteriza por síntomas psicóticos que aparecen solo durante episodios depresivos mayores.
        
        . En el caso de Juan los síntomas psicóticos no se limitan exclusivamente a los episodios depresivos lo que descarta el diagnóstico de trastorno depresivo mayor con características psicóticas.