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Tut 08 - MD 405 Leishmaniose Visceral (Calazar), características …
Tut 08 - MD 405
Leishmaniose
Visceral (Calazar)
Aspectos
Gerais
definição
doença infecciosa
crônica endêmica
causada
principalmente
Leishmania chagasi
um parasita flagelado
zoonose
Características
sinônimos
Calazar, esplenomegalia
tropical ou “febre dundun”
barriga d'água
doença de
notificação
compulsória
amplo aspecto
clínico
variando
sinais leves a
moderados
até casos
graves e óbito
caracterizada
enfermidade
sistêmica e crônica
com
febre longa
e irregular
hepatoesplenomegalia,
linfadenopatia
emagrecimento,
edema
alterações
laboratoriais
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Agente
Etiológico
Leishmania chagasi
(complexo donovani)
um protozoário
flagelado
pode ter
2 formas
Promastigota
são mais alongadas, maiores
e flageladas (móveis)
sobrevivem
extracelularmente
forma encontrada no
intestino dos vetores
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Amastigota
são menores, arredondadas
e não têm flagelos
parasita intracelular
obrigatório
se reproduz dentro do
macrófago do hospedeiro
Taxonomia
Velho mundo
(Europa, Ásia)
vetor
gênero
Phlebotomus spp
Leishmania
Donovani
Novo Mundo
(Américas)
vetor
Lutzomyia spp
conhecido
como
mosquito
palha
leishmania
Chagasi
parasitam
células do sistema fagocítico
mononuclear do hospedeiro
Epidemiologia
ampla
distribuição
Ásia,
Europa,
OM,
África e
Américas
quase
700 mil casos
anualmente
no mundo
América
Latina
90% dos
casos é
no Brasil
predomínio
regiões
nordeste
sudeste
mudança
padrão de
transmissão
inicialmente
ambientes
rurais e
periurbanos
atualmente
centros
urbanos
prevalência
maior em crianças
< 10 anos (54,4%)
sexo masculino
mais afetado (60%)
Agente
etiológico
reservatórios
animais de outra
espécie (não humanos)
permitem a reprodução
do parasita
liberam formas
infectantes
capazes de
infectar o vetor
na Leishmaniose
destacam-se 3:
cão doméstico
(área urbana)
raposas e os marsupiais
(ambiente silvestre)
vetores
leva o agente a um
hospedeiro humano suscetível
mosquito-palha
Lutzomya longipalpis
são pequenos
1 a 2 milímetros
coloração clara
(cor de palha)
voa em pequenos saltos e
pousa com asas entreabertas
ligeiramente
eretas
encontradas
comumente
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Ciclo da
Doença
reservatório
(cão ou raposa)
ou hospedeiro
(ser humano)
apresentam a forma
amastigota
parasitando os
seus monócitos
mamíferos serão picados pela
fêmea do Lutzomyia longipalpis
(atuando no entardecer
e no período noturno)
mosquito ingere
macrófagos infectados
eclodem em
seus intestinos
transformando/maturando amastigota em
promastigotas procíclicas
promastigotas procíclicas
(não infectantes)
dividirão e maturarão
em formas
promastigotas metacíclicas
(infectantes)
migrarão para as válvulas faríngeas
do mosquito flebotomíneo
Ao atingirem as
válvulas faríngeas
ficarão prontas para
serem transmitidas
infectará um
novo monócito
reiniciará um ciclo
de transmissão
Fisiopatologia
maioria
(60-85%)
curarão a doença de forma
espontânea e assintomática
sendo determinada pelo
tipo de resposta imunológica
como destruir
amastigota
1º atuação da
imunidade inata
ação dos
macrófagos
insuficientes p/ o
controle da infecção
pois
formas amastigotas
conseguem os parasitar
2º macrófagos ativam
linfócitos T auxiliares
Th1
ação da
IL-12
diferenciando-se em
linfócito Th1 e secretando
IFN-γ, TNF-α e IL-2
ativaram os
macrófagos
que destruirão os
parasitas intracelulares
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Th2
ação da
IL-4
diferenciando-se em
linfócito Th2 e secretando
IL-4 e IL-10,
aumentarão a
reprodução de plasmócitos
os anticorpos produzidos
não terão nenhuma ação
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doença de longa
incubação
2 semanas
até 6 meses
Leishmania
Chagasi
permanecerá
latente em linfonodos
monócitos e
até na medula
podendo reativar-se em uma
condição de imunossupressão
(AIDS, transplantados,
uso crônico de corticoide)
podem reativar uma
infecção latente
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após a infecção
do hospedeiro
o amastigoto parasitará
fagócitos, neutrófilos CD...
disseminando-se pelo
sistema reticuloendotelial
resultando
febre
(fase
aguda da doença)
esplenomegalia
(reprodução na
polpa branca do baço)
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Fase
crônica
marcada pela
caquexia
e emagrecimento
resultam
disabsorção proteica com o aumento de consumo calórico pela infecção
ainda
observamos
hipergamaglobulinemia
(⬆ anticorpos ineficazes)
hipoalbuminemia
(resultante da desnutrição)
ápice da esplenomegalia
(um dos maiores baços)
hepatomegalia
(devido refluxo sanguíneo
da veia esplênica para
a veia porta)
invasão medular
(pancitopenia)
casos bem avançados
nesse
estado há:
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Apresentação
Clínica
três formas
clássicas
oligossintomática
assintomática
forma mais
encontrada
passará
despercebida
na maior parte
dos pacientes
quando
sintomáticas
apresentam:
síndrome
gripal
inespecífica
Febre
tosse seca
(compressão
de linfonodos
paracarinais)
astenia,
sudorese,
diarreia
adenomegalia e
esplenomegalia
discreta
Resolução
será
espontânea
em 3-6 meses
laboratório
inocente
marcada
eosinofilia
após a
resolução
da infecção
Forma
Aguda
Facilmente
confundida
várias
doenças
mono-likes
EBV, CMV,
febre tifoide,
doença de
chagas e
malária
2 sintomas
marcantes
esplenomegalia
e a diarreia
laboratório
1/2 pcts vão
apresentar
pancitopenia
eosinofilia
nunca será
vista na
fase aguda
esta é uma
marca de
cura da
leishmaniose
Forma
Crônica
(calazar)
predomina
em pacientes
⬇ imunidade
(crianças
< 10 anos,
HIV/AIDS,
transplantados,
oncológicos)
período de
incubação
3 a 12
meses
resposta
Th2
Sintomas
característica
marcante
(
FEBRE
)
padrão
intermitente
ou remitente
associado
temos
aumento do
vol abdominal
tosse crônica,
hiporexia e
diarreia crônica
Exame
Físico
palidez de
pele e
mucosas
expressiva
desnutrição
(pele seca,
cabelos
quebradiços
e finos e
pobreza
de fâneros)
ausculta
pulmonar
normal
aumento do
vol abdominal
(indolor)
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Acometimento
medula óssea
pode ter 2
mecanismos
1º
mais
comum
pela invasão
medular direta
da Leishmania
impedindo a
mielopoiese
adequada
2º
síndrome
hemofagocítica
secundária
situação
em que
Linfócitos
desregulados
pela Leishmania
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Pacientes
HIV/AIDS
coinfecção
HIV/LVC
não é
incomum
principalmente
em áreas
endêmicas
por que
acontece?
pacientes
com HIV
avançado
há depleção
de CD4
consequen
temente
1 more item...
apresentação
frequentemente
é de doença
disseminada
Leishmania
presente em
baço, linfonodos,
medula óssea,
pulmões e SNC
tto deve ser
obrigatoriamente
anfotericina
B lipossomal,
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Diagnóstico
parasitológico
Direto
exame
padrão-ouro
neste
veremos
Leishmania em sua
forma amastigota
material biológico
analisado
há uma grande replicação de
Leishmania no baço e linfonodos
logo
exame de maior
sensi/especificidade
pesquisa de amastigotas
no aspirado esplênico
em condições de
pancitopenia
devido o risco
de sangramento
o que
fazer?
podemos
pesquisar
aspirado de
medula óssea
menos sensível, porém com
menor % de sangramento
outra
opção
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Métodos
imunológicos
há 3 métodos
padronizados
pelo MS para
Dx da LV
Ensaio imunoenzimático
(ELISA)
não disponível
na rede pública
Reação de imunoflourescência
Indireta (RIFI)
Quadro suspeito (esplenomegalia
febril em zona endêmica) +
Análise de RIFI:
Título ≥ 1:80
diagnóstico
de LV
Título 1:40
repetir RIFI
em 30 dias
Testes rápidos
imunocromatográficos (rK39)
Positivo: diagnóstico de
leishmaniose visceral.
nunca deve ser usado p/
diagnóstico como 1º opção
sua sensibilidade
é muito baixa
Anticorpos só surgem em altos títulos em
6-12 semanas após a infecção inicial,
Intradermorreação
de Montenegro
o que é?
teste reativo contra
a Leishmania,
este não vê o
parasita em si
mas sim a resposta imunológica
celular contra o protozoário
“o PPD da
Leishmaniose”.
como é
feito?
Injeta-se, via
intradérmica
partículas de formas
promastigotas mortas
Depois de 48h,
mede-se a região
Teste positivo: > 5mm
de halo na leitura.
Teste negativo: ≤ 5mm
de halo na leitura.
o que significa
ser positivo?
significa que há
resposta celular efetiva
sendo um teste
prognóstico
já que a presença de resposta celular
associa-se a quadros mais autolimitados
teste
prognóstico
nunca utilizar
como diagnóstico
Tratamento
quem
tratar?
pacientes com diagnóstico
clínico-parasitológico
ou clínico-
imunológico
não manejar
empiricamente
documento do MS pontua que
na impossibilidade de EC
tratamento dever
ser iniciado
antimonial
pentavalente
fármaco
de escolha
feita via endovenosa ou
intramuscular diariamente
administrado em
ambiente ambulatorial
durante
20 a 40 dias
a depender da resposta
clínica do paciente
parâmetros:
melhora da febre, ganho de peso, redução de
esplenomegalia, aparecimento de eosinófilos no hemograma e redução das provas inflamatórias
Importante
é uma droga
bastante tóxica
devemos monitorizar
alguns efeitos colaterais
AST/ALT; Creatinina;
Amilase e lipase; ECG
Dose
1mg/kg/dia diariamente ou em
dias alternados (dose max: 50 mg)
anfotericina B
lipossomal
quando é a
primeira opção?
toxicidade
(extremos da idade,
insuficiências prévias)
maior % de recidivas
(imunossuprimidos)
chance de parto
prematuro (gestantes)
Intervalo QT
prolongado
Falha terapêutica com
antimonial pentavalente
como é o
tratamento?
exclusivamente
endovenoso
durante
5 a 7 dias
administrada em
nível hospitalar
3 a 5mg/kg/dia, por
infusão, IV, em 1 a 2h.
particularizado
como 1º opção
casos com
apresentações graves
hepatomegalia intensa com aumento de transaminases, pancitopenia ou desnutrição grave
anfotericina
B desoxicolato
opção mais
nefrotóxica
não deve ser usada
como 1º opção
características
epidêmicas
atuais no BR
redução na
incidência
3000 novos
casos por ano
risco maior
em crianças
devido
relativa imaturidade
imunológica celular
agravada pela
desnutrição
maior incidência
Norte e Nordeste
expansão áreas
urbanas/periurbanas
redução
letalidade
inversão da relação
albumina/globulina
característico
da LV
muita globulina
(anticorpos)
pouca
albumina
em uma
pessoa hígida
temos muita albumina
e poucas globulinas
logo a
relação
sempre será
maior que 1
Notificação
Compulsória
Caso suspeito
Leishmaniose visceral
indivíduo de
área endêmica
com febre e
esplenomegalia
indivíduo de área
não endêmica
com febre e
esplenomegalia
desde de que
descartado os DDx
criança com
esplenomegalia
em área
endêmica
(42% dos casos
ocorre em < 10 anos)
descrição
(reforço)
“hepatoesplenomegalia febril com pancitopenia e inversão da relação albumina/globulina”
LEISHMANIOSE
VISCERAL
Laboratório
(LV crônica)
Alterações
Esperadas
Hemograma
Anemia
( Hb < 9g/dL)
normo/normo
Leucopenia
com poucos
eosinófilos
plaquetopenia
VHS
aumentado
Albumina
reduzida
Eletroforese
de proteínas
(pico de
gamaglobulinas)
AST/ALT
discreta
elevação
Critérios
de Cura
baseados em
sinais e sintomas
1º sintoma
a cessar
Febre
por volta do
5º dia de tto
hepatoesplenomegalia
começa a reduzir
no final da 1º semana
baço desses pacientes já reduz cerca de 40% ao final do tratamento com antimonial
Pancitopenia
demora mais
para melhorar
presenciada a partir
da 2º semana de tto
eletroforese
das proteínas
ultimas a se
normalizarem
meses após o tto
antiparasitário
desenvolvimento
de Eosinofilia
fator protetor
de recidivas