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NEP i201Transplantations d'organes - Coggle Diagram
NEP i201Transplantations d'organes
Indications de transplantation
Cirrhose Child C
Hépatocarcinome en fonction nb et taille
Hépatite fulminante
Correction déficit enzymatique
Transplantation hépatique
Myocardiopathies sévères
Cardiopathies primitives ou ischémiques avec IC NYHA4
Transplantation cardiaque
DT1 (pancréas+rein svt)
Transplantation pancréatique
Mucoviscidose
Fibrose pulmonaire
HTAP primitive
Emphysème, BPCO
Transplantation pulmonaire
Insuffisance intestinale
Maladie constitutionnelle
Malformation congénitale
Sd grêle court
Maladies inflammatoires
Transplantation intestinale
IRT : DFG < 15
Avant ou ap mise en dialyse
préemptive si avant
Transplantation rénale
1) prélèvement
2) préparation
3) transplantation
mortalité à long terme 42-82% moindre
Transplantation de cornée
Prélèvement
1) Sélection des donneurs
Critères consensuels actualisés annuellement par EATB, EEBA et EBAA
Pas de limite d'âge
Prélèvement sanguin post mortem par voie sous-clavière
Sérologies VHB, VHC, syphilis
Sérologies VIH 1 et 2
2 ELISA ou 1 ELISA + 1 test unitaire rapide
Sp 0,1-0,3% → test de confirm°
2) Préparation du prélevement
Vérifier certificat de décès et procès verbal du constat de la mort
Vérifier dossier médical du donneur
Vérifier conformité des formulaires d'autorisation
Chercher un refus de don en interrogeant le RNR et les proche du défun
S'assurer qu'il n'y est pas d'obstacle médico-légal et d'opposition du procureur
Vérifier identité du corps, état général et état macroscopique des cornées
3) Prélevement
1 more item...
Contre-indications locales
Patho cornéenne
Dystrophies cornéennes
Kératocône
Antécédent d'herpès oculaire
Pathologie entravant l'axe visuel (ptérygion ou autre)
Trisomie 21
Marfan
...
ATDC de greffe cornéenne
Chir avec retentissement sur stock cellulaire endothélial
Intervention de cataracte avant 1994
Chirurgie réfractive (laser, implant du phaque)
Glaucome
Tumeurs
Du segment antérieur
Rétinoblastome
Mélanome chorïdien envahissant trabéculum
ATDC d'irradiation locale
Signes d'uvéite ou conjonctivite
Manipulation des tissus dangereuse
Hépatite virale aiguë
SIDA ou VIH +
Encéphalite virale aiguë ou d'étiologie inconnue
Creutzfeldt-Jakob
Rage
Herpès
Risque transmission au receveur
Décès de cause inconnue
Cancer
Hémopathie maligne même guérie
Mélanome malin
Tumeur du SNC
Problème de fiabilité des sérologies
Aplasie psot-chimio
Risque d'hémodilution
ID° prolongée
Traces de piqure/toxicomanie
Tatouage/piercing < 3 mois
Plaie inexpliquée
Rash cutané non documenté
Risque de Creutzfeldt-Jakob
SEP ou SLA
Alzheimer, démence, Parkinson et autres patho neurodégénérative
Chir avec dure-mère
TTT d'hormone hypophysaire entre 1963 et 1985
Neurochir avant 2000
Britannique né avant 1996
Inf° virale
Méningite virale
Encéphalite sclérosante subaigue
Rage
HTLV
Chikungunya
West nile
Zika
VHB et VHC et ATCD d'hépatite (sauf A)
Risque VIH ou SIDA
Homosexuel, bisexuel
Prostituée
Hémophile
Enfant de mère +
ATCD de contacts sexuels multiples < 12 mois
Syphilitique
Drogue IV (même ancienne)
Sujet carcéral > 4 jours
AES < 12 mois
Tuberculose (même guérie)
Inf° paraistaire (sauf palu, toxoplasmoe, leishmaniose si guéries)
Inf° fongique non contrôlée
Vaccin vivant atténué < 1 mois
Contre-indications
relatives
Immunosuppression chronique si < 15j ou < 1 mg/kg/j
Séjour en réa > 8j
Chir dentaire < 10j
Grippe (sauf maligne)
Cachexie, anorexie (modérées)
Patho systémiques
PR
Lupus
Myopathies
Myasthénie
Collagénose
Marfan
...
Décès de septicémie si conserv° à 31°C
Greffe
Indications
Décompensation endothéliale primitive (30%)
Altération constitutionnelle des cell endothéliales
Cornea guttata ou dystrophie de Fuchs
1ère indic° des greffes lamellaires endothéliales
Dystrophie bulleuse (24%)
Décompensation endothéliale secondaire
Chir glaucome
Chir cataracte (de + en + rare)
De + en + frqt du fait du vieillissement de la pop°
Regreffes (14%)
Survie d'un greffon avec endothélium = 10 ans
Entretien pénurie
Kératocône (11%)
Débute chez enfant ou adulte jeune
Amincissement progressif de cornée
→ bombement cornéen → astigmatisme irrégulier
→ opacités cornéennes
Indication de greffe lamellaire antérieure
Kératites (10%)
Herpétique (2%) : tjrs grave car récidivante
→ TTT antiviral au long terme
Abcès cornéens bactériens
Amibienne et fongique
Héréditaire (rare)
Autres
Trauma perforant
Brûlures chimiques (bases ++)
Anomalies congénitales (rares)
Techniques
Kératoplastie transfixiante
La + réalisée au monde (70%)
Trépanation circulaire de la cornée patho sur toute son épaisseur
Remplacement par rondelle du même diamètre de cornée saine (7-8 mm)
Suture à la cornée par surjet ou points séparés avec fils non résorbables
Kératoplastie lamellaire antérieure
Si endothélium du receveur normal
Plan de clivage dans cornée pour laisser m. de Descemet et endothélium du receveur
Greffe de l'épithélium + couche de Bowman + stroma
Suture à la cornée par surjet ou points séparés avec fils non résorbables
Kératoplasties endothéliales
Si atteinte endothéliale pure
Laisser épithélium + couche de Bowman + stroma
Greffe de m. de Descemet + endothélium
Post-op
TTT antirejet pdt 1 an : collyre CTC ou ciclosporine
Retrait des points après 1 an
Complications
Rejet immunitaire (maladie du greffon)
Oeil rouge douloureux photophobe
BAV
Précipités à la surface postérieure de la cornée visible à la lampe à fente
Oedème du greffon → opacification progressive par défaillance endothéliale
Autres
Retard d'épithélialisation du greffon
Echec primaire (rare) : défaillance précoce de l'endothélium du greffon → oedème en qlq j
Récidive maladie causale
Hypertonie oculaire ou glaucome (suite à CTC loaux prolongés ++)
Cataracte (suite à CTC loaux prolongés ++)
Astigmatisme post-op : important et irrégulier
Echec secondaire : épuisement du greffon par perte cellulaire endothéliale
1 more item...
Avantages du remplacement sélectif
Accélérer récupération visuelle
Diminuer risque de rejet
Possible de faire d'autres gestes en même temps
Remplacement de cristallin
TTT glaucome
Bon résultat durable dans > 2/3 cas
Généralités
Cornée = organe le + prélevé au monde chez les donneurs décédés
Survie du greffon à 5 ans : 60-90%
La + ancienne greffe de tissus chez l'homme (par Zirm en 1906 avec la kératoplastie transfixiante)
Intro° progressive du MO, des stéroïdes puis des collyres de ciclosporine pour ↓ rejets
Seule l'homogreffe est possible pour l'instant
Echec des essais d'hétérogreffe
Cornées artificielles encore en expérimentation
Thérapie cellulaire dans un futur proche ?
Pas besoin de compatibilité HLA ou ABO car pas vascularisée
Pénurie planétaire : 1 greffon pour 70 patients en attente de greffe
En France : 1 donneurs pour 2 receveurs
↑ des nvx inscrits de 42,4% depuis 5 ans
Encourager le don et le prélevement ++ car utile ++ au soin et à la recherche
↑ de 10% depuis 5 ans mais pas suffisant
Gestion de la liste d'attente de greffe de cornée (GLAC) gérée par l'ABM (agence bio médecine)
Anatomie cornée
Tissu avasculaire
5 couches, de la superficie vers la profondeur :
Epithélium : pluristratifié, barrière contre inf° et trauma
Couche de Bowman : partie antérieur du stroma
Stroma : quasi toute l'épaisseur de la cornée, transparent si homéostasie hydrique ok
Membrane de Descemet : membrane basale de l'endothélium
Endothélium : unicellulaire, pompe hydrat° du stroma et assure transparence
Etablissement préleveurs
Tout établissement de santé public ou privé
Autorisés par l'ARS pour 5 ans sur avis de l'ABM
Pas besoin d'une autorisation à chaque prélevement
Médecins ou infirmiers coordinateurs nécessaires
Local adapté pour accueil des familles
Prélevement par internes en ophtalmo ou praticiens hospitaliers
Règles de compatibilité
:warning: PAS rhésus
Evaluation :
Compatbilité tissulaire
Typage HLA du donneur et du receveur :
incompatbilité possible
Recherche Ac anti-HLA chez le receveur
= caractère immunisé du patient
Moments à risque
Grossesse
Transfusion
Transplantation antérieure
Tous les 3 mois dès inscription sur liste
FdR majeur de rejet
Test du cross-match systématique avant la transplantation
=Incubation en présence de complément les lymphocytes du donneur et le sérum du receveur
Identifie la présence d'Ac cytotoxiques dirigés contre les Ag du donneur
Positif = lyse des cellules
CI transplantation
Compatibilité ABO
incompatibilité possible si protocole de désensibilisation préalable (pour donneurs vivants seulement)
Principaux acteurs de réaction allo-immune
Chez donneur: CMH à la surface des cell du greffon
Chez receveurs
LT: attaquent épithélium tubulaire
LB: attaquent endothélium des capillaire péri-tubulaires et glomérulaires
Aspects épidémiologiques
Pénurie d'organes en Fr
Augmentation des inscriptions sur liste +++ (+70% en 10 ans)
Augmentation moindre des transplantations (+25% en 10 ans)
15 000 inscrit VS 6000 transplant° en 2019
1/4 patient peut espérer être transplanté dans l'année
donneurs vivants x2 en 10 ans
Moyenne d'âge en augmentation chez receveurs et donneurs
voir chiffres collège uro page 291
Résultats exprimés en survie actuelle: survie de l'organe + survie du receveur
Voir chiffre dans collège de néphro
Organisation administrative
Agence de la Biomédecine
Gérer la liste nationale des malades en attente de transplantation selon un système de score
Coordonner les prélèvement d'organes, répartition et attribution des organes prélevés
Assurer l'évaluation des activités médicales des équipes de transplantation
Gérer le registre national des refus (RNR) au prélèvement
Promouvoir la recherche en transplantation
Promouvoir le don d'organes
Règles d'attribution
Selon des critères
Critères médicaux: HLA, ABO, temps d'ischémie froide
Critères d'équité
Critères anatomiques: taille du donneur et receveur...
Attribution obéit à des règles selon 2 principes
Utilité (efficacité)
Justice (équité)
Critères de priorité : selon urgence et difficulté à trouver un donneur compatible
Définitions
Transplantation
(organe vascularisé)
orthotopique = en lieu et place de l'organe défaillant
hétérotopique = dans un autre lieu anatomique (organe défaillant reste en place)
allotransplantation = donneur et receveur différent
autotransplantation = donneur = receveur
Greffe
(tissus, sans anastomose)
syngénique = donneur et recveur génétiquement = (jumeaux)
autogreffe = donneur = receveur
allogreffe = donneur et receveur génétiquement différent mais de même espèce
xénogreffe = donneur et receveur d'espèce différente
Ichémie
chaude = pas de vascu° du transplant
avant
d'être rincé et refroidi (on rince/refroidit, on vascularise, on transplante)
froide = pas de vascu° du transplant
après
être rincé et refroidi et avant être reperfusé (on vascularise pas)
Grands principes de la loi de bioéthique
3 grands principes éthiques (loi 1976)
Consentement présumé (mais chercher l'avis des proches)
Gratuité du don
Anonymat entre donneur et receveur (sauf don vivant depuis instauration)
famille du receveur peut avoir des infos sur l'organe et les résultats de la greffe
Registre national des refus (RNR) géré par l'Agence de la Biomédecine
Taux d'opposition en Fr = 32%
Lois importantes
Circulaire Jeanneney 1968: critères de mort cérébrale
Loi Caillavet 1976: consentement présumé (réaffirmé par loi de 2016)
Loi bioéthique 1994: autorise le don vivant aux proches
1ère révision en 2004: élargissement des proches + vie commune >2 ans
2nd révision en 2011: élargissement des proches + lien affectif > 2 ans
3è révision en 2021: dons croisés de reins limités à 6 couples donneurs-receveurs
Différents types de donneurs
Mort encéphalique
= destruction définitive et irréversible de l'encéphale
Critères cliniques:
Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée
Abolition de tous les réflexes du tronc
Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d'hypercapnie
Critères paracliniques
2 EEG nuls et aréactifs pendant 30 min à 4h d'écart
Ou angiographie cérébrale
objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique
Bilan complet mais rapide
âge, sexe, mensur°, IMC
circonstances de décès
séro VIH, VHB, VHC, HTLV, EBV, CMV, syphilis
ATCD généraux et mode de vie
bilan inf : hémoc, ATB, prélèvements
bilan HDQ : PA, drogues vasopressives
+/- bilan des organes : iono, BH, GDS, ...
+/- TDM
(sous l'égide des équipes de coordination hospitalière de prélèvement d'organe (CHPOT), dispo sur plateforme en ligne Cristal)
Donneurs en ME
à critères élargies
+de 60 ans
+de 50 avec >1 critères
Machines de perfusion hypothermique
Donneurs en ME
optimaux
< 50 ans
+de 50 ans avec ≤ 1/3 critères :
HTA
créat > 133 µmol/L
décès cérébrovasculaire
Prélèvement
Donneur décédé par arrêt circulatoire DDAC
ECG 5min
Sans qRs
Ou avec complexes agoniques <5/min
Etablissement verbal de DC
Interrogation RNR
Donneurs contrôlés :
Type 1 : en dehors de tout contexte médicalisé
Type 2 : extrahospitalier, échec de réanimation
encourageant mais bcp de non-fonc° primaire
Donneurs non contrôlés :
Type 3 : décision de limit° des TTT en réa
résultats excellents, en bon dvlpt (cf page 295 uro)
Type 4 : arrêt circulatoire d'une ME
Perfusion hypothermique
Prélèvement par médecin d'unité
(service diff entre EVDC et prélèvement)
Vivant
Quels organes ? Reins +++ et un peu foie
Qui peut ?
Apparentés
Conjoint
Toute personne avec vie commune >2 ans
Toute personne avec lien affectif et stable >2 ans
Les +
Réalisation de transplantations avec préparation spécifique du receveur
Meilleure survie à long terme
Réduit attente
Transplantation préemptive possible (avant épuration extra-rénale)
Protection des donneurs
Comite d'experts des donneurs vivants qui autorise et vérifie la libre décision
Président du
Tribunal de Grande Instance
qui vérifie le consentement libre et éclaire
Evaluation pré-don
DFG estimé par créatinémie ET par les clairances de 51Cr-EDTA, 125iothalamate ou iohexol
sauf si sujet jeune avec DFG estimé > 100: juste créat
Fonction rénale différentielle par analyse au 99mTcDMSA
si varia° de taille du rein au TDM ou anomalie anatomique significative
TDM AP multibarettes inj = référence en pré-don
vascu° rénale
fonction relative par estim° volumétrique
obèses : ↑ complica° peri-opératoires, risque d'IR par glomérulopathie
informer des risques, de la nécessité de perdre du pds avant le don et de le maintenir après
+de 60 ans : bien informer sur le surrisque de complic° post-op et de - bonne fonct° de la greffe
Immunosuppresseurs utilisés
Objectif
Prévenir le rejet aigu (TTT d'induction)
Ac polyclonaux déplétants
Ac monoclonal non déplétant
Prévenir le rejet ap la phase initiale (TTT d'entretien)
Inhibiteur calcineurine + antiprolifératif (mycophénolate) + CTC
Traiter les rejets aigus (TTT curatif)
Certaines règles à respecter
Ne jamais arrêter le TTT
Monitorage pharmacologique si marge thérapeutique étroite
:warning: aux interférences médicamenteuses (CYP3A4++)
Cibles: LT +++ parfois LB
Mécanisme
Classe thérapeutique
Molécule
Ac polyclonaux anti-lymphocytaires
Inhib calcineurine
Belatacept
Ac anti chaîne CD25 du R de l'IL2 (basiliximab)
Inhib mTOR (sirolimus, éverolimus)
Azathioprine et mycophénolate
CTC
Ac anti-lymphocytaires
Inhib signal 1 d'engagement du R T
Inhib signal 2 de la costimulation
Inhib action IL2 sur son R
Inhib prolifération cellulaire
Inhib des bases puriques
CTC
Déplétion LT circulants
Inhibiteurs activation lymphocytaire
(signaux 1 et 2)
Inhib de la prolifération lymphocytaire signal 3
Anti-inf et IS