Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุ 79 ปี
Dx. Congestive heart failure (CHF)
with…
ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุ 79 ปี
Dx. Congestive heart failure (CHF)
with Pneumonia
U/D: Chronic kidney disease (CKD) stage 3
,Diabetes Mellitus,Hypertension,
Dyslipidemia
-
Hypertention
ความหมาย
ความดันโลหิตสูง (Hypertension) หมายถึง ระดับความดันโลหิตขณะที่หัวใจบีบตัวหรือความดันซิสโตลิค (systolic blood pressure,SBP) มากกว่าหรือเท่ากับ 140 มิลลิเมตรปรอท และความดันในขณะที่หัวใจคลายตัวหรือความดันไดแอสโตลิก (diastolic blood
pressure, DBP) 90 มิลลิเมตรปรอท
พยาธิสภาพ
ความดันโลหิตของบุคคลจะเกี่ยวข้องสัมพันธ์กับประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจและแรงด้านการไหลเวียนของหลอดเลือดส่วนปลายโดยความดันโลหิตคือปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาที (cardiac output)
และความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายการมีระดับความดันโลหิตสูงเกิดจากการเพิ่มขึ้นของปัจจัยใดปัจจัยหนึ่งหรือทั้งสองปัจจัยหรือจากความล้มเหลวของกลไกการปรับชดเชยปัจจัยหลักที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงระดับความดันโลหิต ได้แก่ ระบบประสาทซิมพาธิติก (Sympathetic nervous system) ระบบเรนิน - แองจิโอเทนซิน (renin-angiotensin system) และระบบการทำงานของไต โดยมีการเปลี่ยนแปลง ดังนี้
- การกระตุ้นประสาทซิมพาธิติกส่วนแอลฟ่าทำให้หลอดเลือดแดงหดตัวจึงมีความต้านทานของหลอดเลือดเพิ่มขึ้นการกระตุ้นประสาทซิมพาธิติกจะมีผลต่อการทำงานของระบบเรนิน - แองจิโอเทนซินทำให้ผลิตแองจิโอเทนซินทู (angiotensin II) ส่งผลให้หลอดเลือดแดงหดตัวซึ่งทำให้ความ ต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายเพิ่มขึ้นและการกระตุ้นประสาทซิมพาธิติกส่วนเบต้าทำให้อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มมากขึ้นแรงบีบตัวของหัวใจแรงขึ้นจึงเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจและทำให้ความ ดันโลหิตเพิ่มขึ้น
- การลดลงของสารเหลวในระบบไหลเวียนทำให้ปริมาตรเลือดที่ไหลผ่านไตน้อยลงซึ่งกระตุ้นระบบเรนิน - แองจิโอเทนซินทำให้หลอดเลือดหดตัวจึงเกิดแรงต้านของหลอดเลือดทั่วร่างกายและแองจิโอเทนซินทู (angiotensin II) ในระบบไหลเวียนจะกระตุ้นให้มีการหลั่งของฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (aldosterone hormone) จากต่อมหมวกไตส่วนนอกซึ่งมีผลในการดูดซึมกลับของน้ำและ โซเดียมที่ไตปริมาณของเลือดจึงเพิ่มขึ้นและความดันโลหิตสูงขึ้น
- ต่อมใต้สมองส่วนหลังมีการหลั่งฮอร์โมนแอนตี้ไดยูเรติกฮอร์โมน (antdiuretic hormone)เพื่อตอบสนองต่อการลดลงของสารเหลวในระบบไหลเวียนและฮอร์ โมนดังกล่าวมีผลต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดทำให้เลือดที่ไหลผ่านต้องถูกบีบให้ผ่านอย่างแรงจึงทำอันตรายต่อเยื่อบุภายในหลอดเลือดซึ่งจะทำให้มีการหลั่งสารที่มีผลต่อหลอดเลือดทำให้หลอดเลือดมีการหดตัวมากยิ่งขึ้น สำหรับความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูงพบร่วมกับการเสื่อมสภาพของอวัยวะต่างๆ ที่สำคัญ ได้แก่ สมองหัวใจไดและตามีรายงานว่าในกลุ่มที่มีระดับความดันโลหิตซีส โตลิคมากกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท เมื่ออายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไปมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจเเละหลอดเลือดมากขึ้น
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
สาเหตุของโรคความดันโลหิสสูงแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ
- โรคความดันโลหิตสูงที่ไม่ทราบสาเหตุ (primary หรือ essential hypertension) เป็นโรคความดันโลหิตสูงที่พบมากที่สุด โรคความดันโลหิตสูงกลุ่มนี้ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด แต่พบความสัมพันธ์ของการเกิดโรคความดันโลหิตสูงกับการรับประทานอาหารเค็ม อ้วน กรรมพันธุ์ อายุมาก เชื้อชาติ ความเครียดการสูบบุหรี่ และการขาดการออกกำลังกาย
- โรคความดันโลหิตสูงที่ทราบสาเหตุ (secondary hypertension) เป็นโรคความดันโลหิตสูง ที่พบได้ประมาณร้อยละ 5 ของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง สาเหตุที่พบได้บ่อยคือ โรคหลอดแดงที่ไปเลี้ยงไตตีบทั้งสองข้าง เนื้องอกที่ต่อมหมวกไตที่สร้างฮอร์โมนแอลโดสเทอโรน (primary aldosterone) ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำ โรคเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตที่สร้างฮอร์โมนแคทีโคลามนสูง (pheochromocytoma) ภาวะคุชชิ่ง ซินโดรม (Cushing's syndrome) โรคหลอดเลือดแดงใหญ่ติบ(Coarctation of the aorta)
การดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป การใช้ยาคุมกำเนิด การตั้งครรภ์การมีก้อนเนื้องอกในสมอง หรือ การได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ การได้รับยา บางชนิด เช่น ยา nonsteroidal anti-infammatory drugs (NSAIDs) ยาสเตียรอยด์ ยาคุมกำเนิดหรือการได้รับโคเคน ความดันโลหิตสูงชนิดนี้สาเหตุสามารถรักษาให้ได้หากทราบสาเหตุ
- ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงไม่ได้ (Non modifiable risk factor)
• ประวัติครอบครัว พันธุกรรม อายุ เพศ เชื้อชาติ
- ปัจจัยเสี่ยงที่เปลี่ยนแปลงได้ (Modifiable risk factor)
- ภาวะเครียด อ้วนมาก
- สารอาหาร โดยเฉพาะโซเดียมมากเกินไป
- สารเสพติด บุหรี่ แอลกอฮอล์
- ออกกำลังกายหรือมีกิจกรรมทางกายน้อย (Inactivity)
- สาเหตุต่าง ๆ ที่เป็นปัจจัยของโรคความดันโลหิตสูงแบบมีสาเหตุ เช่น โรคเบาหวานโรคหลอดไต่ และโรคเนื้องอกที่ไต เป็นต้น
ในกรณีศึกษาผู้ป่วยเป็นตความดันโลหิตสูงแบบที่ไม่ทราบสาเหตุ (primary hypertension)
และมีปัจจัยเสี่ยงที่เปลี่ยนแปลงไม่ได้ คือ ผู้ป่วยอายุ 79 ปี เป็นผู้สูงอายุ
ปัจจัยเสี่ยงที่เปลี่ยนแปลงได้ คือ
มีโรคประจําตัวเป็นโรคเบาหวาน
ชอบรับประทานอาหารรสชาติเค็ม
อาการและอาการแสดง
อาการผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงเล็กน้อยหรือปานกลางมักไม่พบอาการแสดงเฉพาะเจาะ
จงที่บ่งบอกว่ามีภาวะความดันโลหิตสูงมักพบได้จากการที่ผู้ป่วยมาตรวจตามนัด
สำหรับผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิตสูงมากหรือสูงในระดับรุนแรงและเป็นมานานโดยเฉพาะในรายที่ยังไม่เคยได้รับการรักษาหรือรักษาแต่ไม่สม่ำเสมอหรือไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมมักพบมีอาการ ดังต่อไปนี้
- ปวดศีรษะมักพบในผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิตสูงรุนแรงโดยลักษณะอาการปวดศีร
ษะมักปวด ที่บริเวณท้ายทอยโดยเฉพาะเวลาตื่นนอนในช่วงเช้า
และอาจพบมีอาการคลื่นไส้อาเจียนตาพร่ามัวร่วมด้วยโดยพบว่าอาการปวดศีรษะเกิดจ
ากมีการเพิ่มแรงดันในกะโหลกศีรษะมากในช่วงระยะเวลาหลังตื่นนอนเนื่องจากในเวลากลางคืนขณะนอนหลับศูนย์ควบคุมการหายใจในสมองจะลดการกระตุ้นจึงทำให้มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไชด์มีผลทำให้เส้นเลือดทั่วร่างกายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสมองขยายขนาดมากขึ้นจึงเพิ่มแรงดันในกะโหลกศีรษะ
- เวียนศีรีษะ(dizziness) พบเกิดร่วมกับอาการปวดศีรษะ
- เลือดกำเดาไหล (epistaxis)
4.เหนื่อยหอบขณะทำงานหรืออาการเหนื่อยหอบนอนราบไม่ได้แสดงถึงการมีภาวะหัวใจห้
องล่างซ้ายล้มเหลว
5.อาการอื่นๆที่อาจพบร่วมได้แก่อาการเจ็บหน้าอกสัมพันธ์กับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
จากการมีเส้นเลือดหัวใจตีบหรือจากการมีกล้ามเนื้อหัวใจหนามากจากภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมานานๆ
ในกรณีศึกษา มีอาการของภาวะแทรกซ้อนปรากฏ คือ หายใจหอบเหนื่อย
ความดันโลหิต วันที่21 เวลา 14.00 น. = 156/59 mm.Hg.
ความดันโลหิต วันที่22 เวลา 14.00 น. = 167/57 mm.Hg.
ความดันโลหิต วันที่23 เวลา 14.00 น. = 141/79 mm.Hg.
การรักษา
การรักษาโรคความดันโลหิตสูง ประกอบด้วย
- การรักษาโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต เช่น การลดน้ำหนัก การใช้ DASH (dietaryhto stop hypertension diet) การจำกัดเกลือโซเดียมในอาหาร การออกกำลังกาย การเลิกและ
การลดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
- การรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตประกอบด้วย 5 กลุ่มหลัก คือ
2.1 Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) ยากลุ่มนี้เช่นenalapil, captopril, lisinopril, benazepril, perindopril, quinapril
2.2 angiotensin receptor blockers (ARBs) ยากลุ่มเช่น losartan, valsartan, candesartan
2.3 Beta-blocker (B-blockers) ยากลุ่มนี้เช่น atenolol, propranolol, metoprolol
2.4 Calcium channel blocker (CCBs) ยากลุ่มนี้เช่น amlodipine, verapamil, diltiazem
2.5 ยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide diuretic เช่น hydrochlorothiazide
และยาที่ใกล้เคียงกับ thiazides ได้แก่ chlorthalidone และ indapamide
มีข้อเสนอแนะเกี่ยวกับแนวทางการรักษาด้วยยาสำหรับผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ดังนี้
1.ควรเริ่มการรักษาโดยเลือกยากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งจาก 5 กลุ่มหลัก ได้แก่ ACES, ARBs,B blockers,CCBs, หรือ ยาขับปัสสาวะ
2.ควรเริ่มยา 2 ชนิดขึ้นไปโดยอาจรักษาด้วยยากลุ่ม ACEIs หรือ ARB ร่วมกับ ยาขับปัสสาวะหรือ CCBs สำหรับผู้ป่วยสูงอายุที่สุขภาพไม่แข็งแรง หรือผู้ที่มีความดันโลหิตไม่สูงมาก เช่น ความดันโลหิต ซิสโตลิค 140-149 มิลลิเมตรปรอท และความดันโลหิตไดแอสโตลิก 90-99 มิลลิเมตรปรอท ควรเลือกใช้ยาเริ่มต้น 1 ชนิด
3.ควรเลือกใช้ยาเบื้องต้นเป็นยาผสม 2 ชนิดในเม็ดเดียว
4.ควรใช้ยาลดความดันโลหิต 3 ชนิด หากใช้ 2 ชนิดแล้วไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้โดยหนึ่งในสามชนิดควรเป็นยาขับปัสสาวะ
5.ควรเพิ่ม spironolactone หรือ B-blockers หรือ alpha-blocker ที่ละชนิดตามลำดับเมื่อใช้ยา 3 ชนิดแล้วยังไม่สามารถควบคุมได้และยังไม่ได้ใช้ยา 3 ชนิดนี้มาก่อน
6.ไม่ควรใช้ยากลุ่ม ACEI ร่วมกับ ARB
ในกรณีศึกษาผู้ป่วยรักษาโดยการใช้ยาลดความดันโลหิตสูง
ได้แก่ Amlodipine 10 mg 1 tab OD
,Hydralazin 25 mg 1 tab tid, Lasix 80 mg iv q 8 hr และ Flurosemide 40 mg 1 tab OD
ภาวะแทรกซ้อน
ในกรณีศึกษาผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดแดงขนาดเล็ก (Microvascular Complication) คือโรคไตเรื้อรัง ระยะ 3 และมีภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ (Macrovascular Complication) คือเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
-
-
ภาวะแทรกซ้อนของโรคความดันโลหิตสูงแบ่งเป็น ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง กับภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ดังนี้
- ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน คือ ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤตแบ่งเป็นภาวะความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน และภาวะความดันโลหิตสูงเร่งด่วน ดังนี้
1.1 ภาวะความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive emergency) หมายถึง ภาวะที่มีความดันโลหิตสูงมากจนทำให้เกิดอันตรายต่ออวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย (TOD) โดยความดันโลหิตมักสูงกว่า 180/110 มิลลิเมตรปรอท ผู้ป่วยเกิดอาการทางสมอง ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึมชัก และ หมดสติได้ เกิดอาการตกเลือดในสมอง หรือมีอาการเจ็บหน้าอก ใจสั่น หายใจตื้น หรืออาการของหัวใจเวนตริเคิลซ้ายวายเฉียบพลัน มีภาวะเลือดเซาะผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า หรือหลอดเลือดโคโรนารีขาดเลือดไปเลี้ยงเฉียบพลัน ตรวจพบมีเลือดออกที่ตาและประสาทตาบวม พบการทำงานของไตเสียหน้าที่มีโปรตีนและเม็ดเลือดแดงปนกับปัสสาวะมียูเรียคั่ง มีภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือดฝอยแตก
1.2 ภาวะความดันโลหิตสูงเร่งด่วน (hypertensive urgency) เป็นภาวะที่มีความดันโลหิตสูงตั้งแต่ 180/110 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป ร่วมกับมีอาการของภาวะความดันโลหิตสูง เช่น ปวดศรษะรุนแรงหอบเหนื่อย แต่ไม่มีอาการของการเกิดอันตรายต่อ อวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย สามารถลดความดันโลหิตอยู่ในระดับที่ปลอดภัยด้วยการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีปัจจัยเสียงต่อการเกิดอันตราย ต่ออวัยวะต่าง ๆ ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องการการดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด
2.ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง ความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นเป็นเวลานานจะทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงตีบและแข็ง ส่งผลทำให้เกิดภาวะแทรกช้อนดังนี้
1.1ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดแดงเล็ก (Microvascular Complication)
- ตา ความดันโลหิตสูงเรื้อรังมีผลต่อเส้นเลือดแดงที่มาเลี้ยงจอประสาทตา (hypertensive inopathy) มักเกิดกับตาทั้ง 2 ข้าง ทำให้เส้นเลือดแดงมีการตีบแคบ จุดประสาทตาขาดเลือดมาเลี้ยง จอประสาทตาบวม ขั้วประสาทตาบวม มีเลือดออกในจอประสาทตาและขั้วประสาทตา หรืออาจทําให้เส้นประสาทเกิดการตีบแคบทำให้กิดภาวะขาดเลือดมาเลี้ยง (Nonarteritic anterior ischeneuropathy) ทำให้ตามัวลงเรื่อย ๆ จนตาบอดได้
-ไต ความดันโลหิตสูงเป็นเวลานานทำให้ผนังของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไตหนาและตีบแข็ง
มีการเปลี่ยนแปลงหลอดเลือดฝอย ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง โกลเมอร์รูล่าและหน่วยไตถูกทำลายและกรองของไตเสียหน้าที่ มีการรั่วของโปรตีนและเลือดออกมาทางปัสสาวะ เกิดและหากเกิดโรคไตเรื้อรังจะยิ่งทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น
1.2.ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดแดงใหญ่ (Macrovascular Complication)
- สมอง ความดันโลหิตสูงจะทำให้ผนังของหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงสมองหนาขึ้น ภายในหลอดเลือดขรุขระและตีบแคบลง ทำให้หลอดเลือดอุดตันและขาดเลือดไปเลี้ยง หรือแรงต้านทานของหลอดเลือดที่สูงขึ้นจะทำให้ผนังหลอดเลือดบางลง เกิดภาวะหลอดเลือดในสมองตีบตันหรือแตก ทำให้เป็นอัมพาตหรือเสียชีวิตได้ หากเป็นเรื้อรังอาจกลายเป็นโรคความจำเสื่อม สมาธิลดลง หรือภาวะที่มีความดันโลหิตสูงมากอย่างรวดเร็วจะทำให้เกิดอาการทางสมอง (hypertensive encephalopathy) ได้
- หัวใจ เมื่อมีแรงต้านของหลอดเลือดแดงส่วนปลายสูง หัวใจทำงานหนักขึ้น ทำให้ผนังหัวใจซีกข้ายหนาตัวขึ้น ผนังหัวใจจะยืดออกและเสียหน้าที่ ทำให้เกิดหัวใจโตและเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ นอกจากนี้การอุดตันของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจจะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและตาย
- หลอดเลือดในร่างกาย ทําให้หลอดเลือดส่วนปลายตีบตัน และทําให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก Deep vein thrombosis (DVT)
-
Diabetes Mellitus
ความหมาย
โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus) เป็นความผิดปกติของร่างกายที่มีการผลิตฮอร์โมนอินซูลินไม่เพียงพอหรือดื้อต่ออินซูลิน ส่งผลทําให้ระดับน้ำาตาลในเลือดสูงเกิน และร่างกายไม่สามารถใช้น้ำตาลได้อย่างเหมาะสม โดยปกติน้ำาตาลจะเข้าสู่เซลล์ร่างกายเพื่อใช้เป็นพลังงานภายใต้การควบคุมของฮอร์โมนอินซูลิน ในผู้เป็นเบาหวานจะไม่สามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลที่เกิดขึ้นทำให้ระดับน้ำาตาลในเลือดสูงขึ้น ในระยะยาวจะมีผลในการทำลายหลอดเลือด หากไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้
พยาธิสภาพ
พยาธิสภาพของการเกิดโรคเบาหวาน
ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มักพบว่ามีความผิดปกติที่ตัวรับ (Receptor site)ของเซลล์ ที่เรียกว่าภาวะดื้ออินซูลิน ทำให้ร่างกายไม่สามารถดึงน้ำตาลกลูโคสไปใช้ได้ จึงทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขณะเดียว กันร่างกายจะอยู่ในภาวะที่มีอินซูลินในเลือดสูงมาก (Hyperinsulinema) ซึ่งจะส่งผลให้ เบต้า cell ของตับอ่อนไม่สามารถผลิตอินซูลินในระดับปกติได้ ในระยะต่อมาจึงมีอินซูลินน้อยลง เมื่ออินซูลินน้อย ร่างกายจึงหลั่งกลูคากอนซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ตรง
ข้ามกับอิซูลินให้มีปริมาณเพิ่มขึ้นโดยอัตโนมัติ ซึ่งจะมีผลไปเร่งการสลายไกลโคเจนที่ตับ จึงทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดยิ่งสูงขึ้นจนเมื่อมากเกินขีดกักกั้นของไต (Renal threshold)น้ำตาลจะถูกขับถ่ายออกมาทางปัสสาวะในขณะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงมาก แต่เซลล์ร่างกายอยู่ในภาวะขาดน้ำตาลกลูโคส ความเข้มข้นในเลือดจะสูงขึ้นมาก ทำให้น้ำจากเซลล์ถูกดึงเข้ามาในกระแสเลือด ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการปัสสาวะมากและกระหายน้ำ ร่างกายอ่อนเพลีย เซลล์ร่างกายส่งสัญญาณให้ฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ตรงกันข้ามกับอินซูลินสลายโปรตีนและไขมันเพื่อให้ได้น้ำตาลกลูโคสไปใช้ที่ระดับเซลล์ และมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงมากขึ้น แต่ไม่สามารถนำไปใช้ได้เนื่องจากการขาดอินซูลิน หรือมีภาวะดื้ออินซูลินร่วมด้วย ในระยะนี้จะพบว่าผู้ป่วยเบาหวานเริ่มมีน้ำหนักลด และอาจตรวจพบสารคีโตนในปัสสาวะจากการสลายไขมัน ผลกระทบจากการที่ร่างกายมีระดับ น้ำตาลในเลือดสูงเป็นเวลานานๆ จะส่งผลให้เกิดความผิดปกติต่อหลอดเลือดทั้งเล็กและใหญ่ (Micro & Macrovascular) และเส้นประสาท โดยที่ความผิดปกติของระบบหลอดเลือดจะเกิดขึ้นทั่วร่างกาย แต่พยาธิสภาพที่เป็นปัญหาสำคัญและพบบ่อยเกิดขึ้นที่จอประสาทตาเส้นประสาท หลอดเลือดขนาดเล็ก เช่น หลอดเลือดที่ไต และหลอดเลือดขนาดใหญ่ต่างๆ
อาการและอาการแสดง
อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยเบาหวานมีทั้งส่วนที่เป็นผลจากภาวะน้ำตาลสูงโดยตรง และจากโรคแทรกซ้อน ดังนี้
- อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ (weight loss) เนื่องจากร่างกายไม่สามารถใช้น้ำตาลในกระแสเลือดได้ ร่างกายจึงย่อยสลายโปรตีนและไขมันในร่างกายแทน
- ปัสสาวะบ่อยและมาก (Polyuria) ปัสสาวะกลางคืน (Nocturia)
- คอแห้ง กระหายน้ำ ดื่มน้ำมาก (Polydypsia)
- หิวบ่อย รับประทานจุ (Polyphagia) แต่น้ำหนักลด อ่อนเพลีย (Tiredness)
- มีอาการคันตามผิวหนัง มีการติดเชื้อรา (Infections)
- ตาพร่ามัว (Blurred vision)
- ชาปลายมือปลายเท้า (Numbness)
- หย่อนสมรรถภาพทางเพศ (Erectile dysfunction)
ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
DTX
-วันที่ 21/01/67 เวลา 05.00 น. = 264 mg% เวลา 17.00 น. = 337mg%
-วันที่ 22/01/67 เวลา 05.00 น.
= 167 mg%
เวลา 17.00 น. = 212 mg%
-วันที่ 23/01/67 เวลา 05.00 น. = 62 mg%
เวลา 06.00 น. = 193 mg%
เวลา 17.00 น. = 417 mg%
สาเหตุ
ประเภทของโรคเบาหวานแบ่งตามสาเหตุและพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดโรคได้ 4 ชนิด ดังนี้
- โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes melits [TDMI) เกิดจาก B-cell ของตับอ่อนถูกทำลายจากภูมิคุ้มกันของร่างกาย (autoimmune B-cell destruction) จนไม่สามารถผลิตอินซูลินได้เพียงพอ ทำให้ขาดอินซูลินโดยสิ้นเชิง ส่วนใหญ่พบในคนอายุน้อยกว่า 30 ปี อาจเกิดอาการรวดเร็วและ รุนแรง ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ C-peptide ในเลือดต่ำหรือ ตรวจพบปฏิกิริยาภูมิคุ้นกัน
ต่อเซลล์ไอส์เล็ท คือ Anti-GAD, islet cell autoantibody และ IA-2
- โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus [T2DM1) เกิดจากการที่ร่างกายมีภาวะดื้อ
ต่ออินซูลินและการหลังอินซูลินลดลง (a progressive loss of adequate B-cell insulin secretion frequently on the background of insulin resistance) หรือทั้งสองประการรวมกัน พบในคนอายุมากกว่า 30 ปีขึ้นไป อาการมักไม่ค่อยรุนแรง เกิดอย่างค่อยเป็นค่อยไป มักมีประวัติบุคคลในครอบครัว ที่เป็นญาติสายตรงเป็นโรคเบาหวาน พบในผู้สูงอายุ ผู้ที่มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น ผู้ที่ขาดการออกกำลังกายและ ผู้ที่เคยมีประวัติเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
- โรคเบาหวานชนิดที่เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ (other specifictype diabetes) ได้แก่ ความผิดปกติทางพันธุกรรมของเบต้าเซลล์ ความผิดปกติทางพันธุกรรมของการออกฤทธิ์ของอินซูลิน โรคของตับอ่อน
(เช่น cystic fibrosis และ pancreatitis) โรคต่อมไร้ท่อต่าง ๆ เช่น acromegaly ภาวะคุชชิ่ง ซินโครม (Cushing's syndrome) การได้รับยาหรือสารเคมีบางชนิด เช่น สเตียรอยด์ ฟินิลโตอิน ยาเม็ดคุมกำเนิดยาที่ใช้ในการรักษาโรคเอชไอวี/เอดส์ หรือ ยาที่ได้รับหลังผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ เป็นต้น
- โรคเบาหวานที่เกิดขึ้นขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus [GDM)) เป็นความผิดปกติในความทนต่อกลูโคส ส่วนใหญ่ภายหลังการคลอดบุตรภาวะนี้จะหายไป แต่สตรีดังกล่าวจะเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ได้
-
การรักษา
1.การประเมินการควบคุมระดับน้ำตาลของผู้ป่วย ผู้ป่วย ที่มีการควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี และคงที่
2.แนะนำให้ทำการตรวจวัดระดับ HbA1C อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง แต่ในรายที่ควบคุมได้ไม่ดีหรือไม่คงที่แนะนำให้มีการตรวจอย่างน้อยปีละ 4 ครั้ง
3.การปรับเปลี่ยนโภชนาการ เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ระดับ HbA1C ระดับไขมัน LDL HDL Triglyceride ความดัน โลหิต และน้ำหนักตัวการออกกำลังการ การออกกำลังการช่วยให้ผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้น ลดปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ลดน้ำหนัก
ควรจะมีการปรึกษาแพทย์เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน และแนะนำวิธีการออกกำลังกายที่เหมาะสม
- การใช้ยารักษาโรคเบาหวาน
4.1 ยาฉีดอินซูลิน
-ชนิดออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog) เริ่มออกฤทธิ์ 5-15 นาทีออกฤทธิ์สูงสุด 1-2 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 3-4 ชั่วโมง Lispro Aspart
-อินซูลินออกฤทธิสั้น (short acting human insulin) เริ่มออกฤทธิ 30-45นาที ออกฤทธิสูงสุด 2-3 ชั่วโมง ออกฤทธินาน 4-8 ชั่วโมง Regular insulin
-อินซูลินออกฤทธินานปานกลาง (intermediate acting human insulin) เริ่มออกฤทธิ์ 2-4 ชั่วโมง ออกฤทธิ์สูงสุด 4-8 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 10-16 ชั่วโมง
• อินซูลินออกฤทธิ์ยาว (long acting human insulin) เริ่มออกฤทธิ์ 2 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 18-24 ชั่วโมง
• อินซูลินผสมสำเร็จรูป (pre-mixed 30%RI+70%NPH: mixtard 30HM) เริ่มออกฤทธิ์ 30-60 นาที ออกฤทธิ์สูงสุด 2-8 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 12-20 ชั่วโมง
ในกรณีศึกษาได้รับ อินซูลินออกฤทธิ์สั้น
(short acting human insulin) ยา Regular insulin
- ถ้า DTX-ถ้า DTX > 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ดูแลให้ได้รับ RI 6 u stat
- ถ้า DTX-ถ้า DTX > 250 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ดูแลให้ได้รับ RI 8 u stat
- ถ้า DTX-ถ้า DTX > 300 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ดูแลให้ได้รับ RI 12 u stat
- ถ้า DTX-ถ้า DTX > 350 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ดูแลให้ได้รับ RI 15 u stat
และได้รับ อินซูลินผสมสำเร็จรูป ยา Mixtard 30-0-22 ac
ได้รับ BD(1.2:1) 250ml x 4 feed DM low salt
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนในผู้เป็นเบาหวานสามารถจำแนกได้เป็น 2 ประเภท ได้แก่
- ภาวะแทรกซ้อนชนิดเฉียบพลัน (Acute complication) หมายถึง ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว และอาจรุนแรงเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ได้แก่ ภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด ภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตน (Diabetic Ketoacidosis,DKA) ภาวะเลือดข้นจากระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงมาก (Hyperglycemic Hyperosmolar Non-ketotic Syndrome, HHNS) ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องอาจหมดสติหรือเสียชีวิตได้
- ภาวะแทรกซ้อนชนิดเรื้อรัง (Chronic complication) หมายถึง ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นตามระยะเวลาการเป็นโรคเบาหวาน ยิ่งเป็นโรคนานจะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังได้มากขึ้นการเกิดภาวะนี้เป็นผลจากปัจจัยทั้งที่สัมพันธ์กับเบาหวานโดยตรงและปัจจัยที่ไม่สัมพันธ์กับเบาหวานได้แก่ ระยะเวลาการเป็นเบาหวาน ระดับน้ำตาลในเลือดและHbA1c ในเลือด ความดันโลหิต พันธุกรรมภาวะไขมันสูงในเลือด การสูบบุหรี่ ภาวะอินซูลินสูงในเลือด และภาวะดื้ออินซูลิน" พบมากในผู้เป็นเบาหวานสูงอายุเพราะมีอายุยืนขึ้น " สามารถแบ่งภาวะแทรกซ้อนชนิดเรื้อรังออกเป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ ดังนี้
2.1 ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดใหญ่ (Macrovascular complication) เกิดจากโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) มีปัจจัยร่วมนอกเหนือจากระดับน้ำตาลสูง ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ระดับไขมันในเลือดสูง
2.2 ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดฝอย (Microvascular complication) ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้จะมีอุบัติการณ์สูงขึ้น เมื่อเป็นเบาหวานนานขึ้น เป็นการเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือดขนาดเล็กเกิดกับอวัยวะ 3 ระบบคือ ตา เรียกว่าเบาหวานขึ้นตา (Diabetic Retinopathy) ไต ทำให้เกิดไตเสื่อมหรือไตวาย (Diabetic Nephropathy) และระบบประสาทส่วนปลาย (Peripheral neuropathy) ใน ปัจจุบันมีหลักฐานที่สนับสนุนว่าการควบคุมระดับน้ำตาลและค่าความดันโลหิตให้ใกล้เคียงปกติสามารถป้องกันหรือชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ได้
ในกรณีศึกษามีภาวะแทรกซ้อนชนิดเฉียบพลัน มีภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด, ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดใหญ่ (Macrovascular complication) เป็นความดันโลหิตสูง และภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดฝอย (Microvascular complication) เป็นโรคไตเรื้อรังระยะ 3
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้อย่างต่อเนื่องจากตับอ่อนทํางานไม่มีประสิทธิภาพ
ข้อมูลสนับสนุน
S: ญาติให้ข้อมูลว่า"ขณะอยู่บ้านผู้ป่วยรับประทานอาหารปกติไม่ได้ควบคุมน้ำตาล"
O: ค่า DTX
-วันที่ 21/01/67 = 264 mg%
-วันที่ 22/01/67 = 167 mg%
-วันที่ 23/01/67 = 62 mg%
จุดมุ่งหมาย
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะ Hypoglycemia
เกณฑ์การประเมินผล
1.ค่าระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ค่าระดับน้ำตาลก่อนทานอาหารแต่ละมื้อ ควรอยู่ระหว่าง 80-130 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
2.ไม่มีอาการและอาการแสดงของ Hypoglycemia
3.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
T= 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
P = 60-100 ครั้ง/นาที
R = 16-20 ครั้ง/นาที
BP = 90/60-120/80 mm.Hg.
กิจกรรมทางการพยาบาล
1.ดูแลให้ได้รับ BD (1.2:1) 250 x 4 feed DM low salt ตามแผนการรักษา
2.ดูแล Oberve อาการ Hypoglycemia ได้แก่ หน้ามืด ใจสั่น มือสั่น วิงเวียงศีรษะ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย
3.ดูแลเจาะDTX bid ac ตามแผนการรักษาของแพทย์
- ถ้า DTX-ถ้า DTX > 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ดูแลให้ได้รับ RI 6 u stat
- ถ้า DTX-ถ้า DTX > 250 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ดูแลให้ได้รับ RI 8 u stat
- ถ้า DTX-ถ้า DTX > 300 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ดูแลให้ได้รับ RI 12 u stat
- ถ้า DTX-ถ้า DTX > 350 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ดูแลให้ได้รับ RI 15 u stat
4.ดูแลวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
5.ดูแลให้ได้รับ Mixtard 30-0-22 ac ตามแผนการรักษา และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่ หน้ามืด ใจสั่น มือสั่น วิงเวียงศีรษะ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย
-
-
Pneumonia
ความหมาย
โรคปอดอักเสบ (Pneumoni) หมายถึง การที่ปอดได้รับอันตรายจากการติดเชื้อหรือจากสาเหตุอื่น ส่งผลให้เนื้อปอดซึ่งประกอบด้วยหลอดลมฝอยส่วนปลายสุดและถุงลมเกิดการอักเสบอย่างเฉียบพลันและบวมทำให้ของเหลว ซึ่งประกอบด้วยพลาสมาและเม็ดเลือดขาวที่เรียกว่า exudates (หนอง) เข้าไปอยู่ในถุงลมเนื้อปอดจึงเกิดการแข็ง สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อไวรัส เชื้อรา
พยาธิสภาพ
พยาธิสภาพของโรคปอดอักเสบ แบ่งได้ 3 ระยะ ดังนี้
ระยะที่ 1 ระยะเลือดคั่ง พบใน 12-24 ชั่วโมงแรกหลังจากเชื้อโรคเข้าไปในถุงลมและมีการเพิ่มจำนวนขึ้นอย่างรวดเร็ว ขณะเดียวกันจะมีปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายเกิดขึ้นโดยมีเลือดคั่งในบริเวณที่มีการ อักเสบและมี Cellular exudate เข้าไปในถุงลม (Exudate ประกอบด้วย เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว แบคทีเรียและไฟบริน) ระยะนี้อาจมีเชื้ออาจเข้าสู่กระแสเลือดได้ด้วย
ระยะที่ 2 ระยะปอดแข็งตัว (Hepatization) ระยะปอดแข็งตัวนี้เกิดขึ้นในวันที่ 2-3 ของโรค ระยะแรกจะพบว่ามีเม็ดเลือดแดงและไฟบรินอยู่ในถุงลมเป็นส่วนใหญ่หลอดเลือดฝอยของปอดที่ผนังถุงลมจะขยาย ตัวออกมากทำให้เนื้อปอดมีสีแดงจัด เรียกว่า Red hepatization ในรายที่มีการอักเสบอย่างรุนแรงจะมีการ อักเสบมากขึ้น หลอดเลือดฝอยของปอดที่ผนังถุงลมมีขนาดเล็กลง ทำให้เนื้อปอดเปลี่ยนเป็นสีเทา เรียกว่า Gray hepatization ซึ่งจะตรงกับวันที่ 4-5 ของโรค ระยะนี้กินเวลาประมาณ 3-5 วัน
ระยะที่ 3 ระยะฟื้นตัว (Resolution) ในวันที่ 7-10 ของโรคเมื่อร่างกายมีภูมิต้านทานโรคเกิดขึ้น เม็ดเลือดขาวสามารถทำลายแบคทีเรียที่อยู่ในถุงลมให้หมดและเริ่มสลายตัว ขณะเดียวกันจะมีเอนไซม์ออกมาละลายไฟบริน exudates ส่วนใหญ่จะถูกกำจัดออกจากบริเวณที่มีการอักเสบโดยเซลล์ชนิดโมโนนิวเคลียร์ที่เหลือจะหลุดออกมาเป็นเสมหะขณะไอระยะนี้การอักเสบที่เยื่อหุ้มปอดจะหายไปหรือมีพังผืดเกิดขึ้นแทนพยาธิสภาพของปอดอักเสบติดเชื้อจาก Diplococus pneumonia มักจะกลับคืนเป็นปกติได้ นอกจากในรายที่มีการทำลายเนื้อเยื่อต่างๆ อย่างมาก จะทำให้เกิดพังผืดขึ้นในส่วนที่เคยมีการอักเสบนั้น
สาเหต
สาเหตุและปัจจัยเสริมที่ก่อให้เกิดโรคปอดอักเสบ
โรคปอดอักเสบเกิดจาก 2 สาเหตุ 7 ดังนี้
- สาเหตุหลัก ได้แก่ เกิดจาก มีเชื้อโรคหรือสารเคมีเข้าไปทำให้มีการอักเสบของปอด เช่น เชื้อแบคทีเรีย ที่พบบ่อยได้แก่ เชื้อปอดบวมหรือนิวโมค็อกคัส (Pneumococcus) เชื้อไวรัส เช่น หัด ไข้หวัดใหญ่อีสุกอีใส เป็นต้น
- สาเหตุส่งเสริมเป็นภาวะหรือโรคทำให้เกิดการอักเสบของปอดเกิดเร็วขึ้น โดยผู้ป่วยอาจมีสาเหตุหลักอยู่เดิมหรือไม่มีก็ได้ สาเหตุส่งเสริมนี้ทำให้การทำงานของปอดมีประสิทธิภาพลดลง ทำให้เชื้อโรคเข้าสู่ปอดได้ง่ายขึ้น ได้แก่
2.1 ผู้ที่เป็นโรคปอดมาก่อน เช่น ปอดแฟบ หลอดลมอักเสบเรื้อรัง เป็นต้น
2.2 โรคภูมิต้านทานต่ำ ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ผู้ป่วยโรคเลือด ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น
2.3 โรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ไตล้มเหลว หัวใจวาย เป็นต้น
2.4 ผู้ป่วยที่มีการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง เช่น ผู้ป่วยที่นอนเฉยๆ อยู่บนเตียง หายใจเบาตื้นเป็นอัมพาต เป็นต้น
2.5 ผู้ที่มีการติดเชื้อ เช่น ไข้หวัด โรควัณ โรคปอด เป็นต้นนอกจากนี้ผู้ป่วยโรคปอดอักเสบในชุมชน (Community-acquire pneumonia: CAP) และโรคปอด อักเสบในโรงพยาบาล (Hospital-acquire pneumonia: HAP) มีปัจจัยเสี่ยงที่แตกต่างกัน ดังนี้
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคปอดอักเสบในชุมชน (Community-acquire pneumonia: CAP) ได้แก่
1) มีประวัติดื่มสุราและสูบบุหรี่
2) อายุ ≥ 65 ปี
3) มีการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ เช่น Streptococcuspneumoniae หรือ Staphylocoous aureus
4) มีประวัติเป็นโรคระบบทางเดินหายใจ เช่น COPD, bronchiectasis, lung cancer เป็นต้น
5) มีภูมิต้านทานต่ำ ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น HV intecion, stem cell transpantation เป็นต้น
6) การใช้ยารักษาโรคหลายชนิดร่วมกัน เช่น ยารักษาโรคหัวใจร่วมกับโรคไต ซึ่งมีผลต่อระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย
7) ภาวะสมองขาดเลือด หรือได้รับยากดการทำงานระบบหายใจ หรือสมอง
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคปอดอักเสบในโรงพยาบาล (Hospial-acquire pneumonia: HAP)' ได้แก่
1) มีภาวะความเจ็บป่วยรุนแรง เช่น ขาดสารอาหาร มีของเสียคั่งในเลือดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ เป็นต้น
2) ได้รับการผ่าตัด
3) มีประวัติหรือได้รับยาปฏิชีวนะ
4) ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจหรือผู้ป่วยที่เจาะคอ
5) นอนอยู่บนเตียงนานฯ
6) ได้รับอาหารทางสายยางให้อาหาร
7) มีภาวะเครียด เลือดออกในกระเพาะอาหาร
8) ได้รับการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
9) ดูแลสุขอนามัยในช่องปากได้ไม่ดี
-
อาการและอาการแสดง
ในกรณีศึกษา มีไข้ ไอ มีเสมหะสีเหลืองขุ่นลักษณะเหนียว หายใจเหนื่อยหอบ อัตราการหายใจ 24-28 ครั้ง/นาที Oxygen saturation 97-100%
ฟังปอดพบเสียง crepitation และ wheezing both lungs
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC
ค่า WBC count = 1570 cell/mm. (Hi)
ผลตรวจ ผลตรวจ sputum c/s
พบเชื้อ Numerous Staphylococcus aureus และModerate Acinetobacter baumannii (CRAB_MDR)
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 มีภาวะเนื้อเยื่อของร่างกายพร่องออกซิเจนเนื่องจากปอดติดเชื้อ
ข้อมูลสนับสนุน
S: หายใจเหนื่อยหอบ
O: - วันที่ 21/01/67
อัจราการหายใจ 22-28 ครั้ง/นาที
-วันที่ 22/01/67
อัตราการหายใจ 24-26 ครั้ง/นาที
O: อุณหภูมิร่างกาย
-วันที่ 21/01/67
T = 38.2 องศาเซลเซียส
-วันที่ 22/01/67
T = 37.2-38.2 องศาเซลเซียส
O: ไอบ่อย มีเสมหะในลําคอ
เสมหะสีเหลืองขุ่น ลักษณะเหนียว
O: ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation และ wheezing both lungs
O: ผลตรวจ sputum c/s
-วันที่ 18/01/67
พบเชื้อ Numerous Staphylococcus aureus และ
Moderate Acinetobacter baumannii (CRAB_MDR)
O: ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC
-วันที่ 11/01/67
Hb = 11.1 g/dl (L)
Hct 33.5% (L)
M.C.H = 26.5 Picogram (L)
จุดมุ่งหมาย
ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจเร็วตื้น ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องในการหายใจ กระสับกระส่าย หรือความรู้สึกตัวลดลง
2.อัตราการหายใจไม่เกิน 16-20 ครั้ง/นาที ลักษณะการหายใจปกติ
3.Oxygen saturation ≥ 95%
4.ฟังปอดไม่พบเสียง crepitation และ wheezing
5.ทางเด้นหายใจโล่ง ไม่มีเสมหะ หรือเสมหะลดลง เสมหะไม่เหนียว ไม่มีสี
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลจัดท่านอนศีรษะสูง fowler position
2.ฟังปอดอย่างน้อยเวรละ 2 ครั้ง
3.ดูแล Suction clear airway ทุกครั้งเมื่อมีเสมหะ
4.ดูแลทําความสะอาดช่องปากและฟันอย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง
5.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน on Endotracheal tube no.8 mark20 with carina mode PCAC Pinsp 16 cmH2O PEEP 5 cmH2O FiO2 0.5 ตามแผนการรักษา
6.ให้การพยาบาลด้วย Aseptic techique โดยการล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
7.ดูแลให้ได้รับยาพ่นขยายหลอดหลอดลม 3%NaCl 3 ml NB, berodual 1 NB q 6 hr ตามแผนการรักษาและเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ปากแห้ง กระหายน้ำ กระสับกระส่าย
8.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ colistin 150 mg iv q 12 hr และ sulbactam 2 gm iv q 8 hr ตามแผนการรักษาและเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ปัสสาวะไม่ออก เวียนศีรษะ ปวดช่องท้อง
9.ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
10.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจเร็วตื้น ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องในการหายใจ กระสับกระส่าย หรือความรู้สึกตัวลดลง
11.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และวัดระดับ Oxygen saturation
12.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Sputum c/s และ CBC
อาการของโรคปอดอักเสบ มีดังนี้
- มีไข้สูงประมาณ 39-40 องศาเซลเซียส อาจมีอาการเหงื่อออก หนาวสั่น
- มีอาการไอ อาจพบเสมหะร่วมด้วยร่วมกับมีอาการหายใจลำบาก เนื่องจากมีน้ำจาก Pulmonary capillary เข้าไปในถุงลม (alveoli)
- หายใจเร็วถี่ๆ (shortness of breath) เป็นอาการหายใจลำบาก หอบเหนื่อยเมื่อต้องออกแรงหรือทำกิจกรรม
- ผิวหนังชีด เขียวคล้ำ พบได้บ่อยบริเวณปลายมือปลายเท้า บางรายอาจดูผิวหนังได้ยาก ผู้ป่วยที่มีสีผิวคล้ำ ซีด อาจดูที่ลิ้นหรือริมฝีปากด้านล่าง ซึ่งแสดงถึงภาวะพร่องออกซิเจน
- มีอาการเจ็บหน้าอกขณะหายใจ (pleurtic pain) เนื่องจาก parietal pleura มีเส้นประสาหรับความรู้สึกเจ็บปวด เมื่อเกิดการอักเสบบริเวณ parietal pleura หรือการกระตุ้นบิเวณกะบังลม ซึ่งเลี้ยงโดย phreric nerve ทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก และมีอาการมากขึ้นเมื่อมีการไอ จาม หรือขยับตัว
- ปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออ่อนแรงเนื่องจากการอักเสบของปอดประสิทธิภาพการทำงานลดลง ทำให้ร่างกายต้องใช้กล้ามเนื้อช่วยหายเพิ่มขึ้น ทำให้การทำกิจกรรมต่างๆ ได้ลดลง
- ฟังปอดได้ยินเสียงกรอบแกรบ (Crepitation) บริเวณที่มีการอักเสบ เสียง rhonchi หยาบบริเวณปอดที่มีสิ่งสูดสำลัก
การรักษา
- รักษาโดยใช้ยาต้านจุลชีพ
- รักษาประคับประคองตามอาการ
- ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
- ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
- ดูแลให้ได้รับอาหารที่เพียงพอ
- ดูแลให้ได้รับการระบายการคั่งค้างของเสมหะ
- การป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคปอดอักเสบ
- แนะนำให้หลีกเลี่ยงการไปอยู่ในที่แออัด
- หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่หรืออยู่ใกล้คนสูบบุหรี่ควันไฟมลพิษ ให้อยู่ในสถานที่อากาศถ่ายเทได้สะดวก รวมทั้งป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ
- แนะนำเรื่องการฟื้นฟูสมรรถภาพปอด โดยสอนการหายใจอย่างมีประสิทธิภาพโดยการหายใจเข้าลึกๆช้าๆ
- แนะนำการไออย่างมีประสิทธิภาพ โดยการหายใจเข้าลึกเต็มที่ช้าๆ กลั้นไว้แล้วไอออกมาโดยเร็วและแรงเพื่อช่วยขับเสมหะได้
- ระมัดระวังเรื่องการสำลักอาหาร
- ดูแลรักษาความสะอาดปากฟันเพื่อช่วยลดการสะสมของเชื้อโรคในช่องปากและฟัน และป้องกันการติดเชื้อจากการสำลักได้
ในกรณีศึกาษาได้รับยาปฏิชีวนะ colistin 150 mg iv q 12 hr และ sulbactam 2 gm iv q 8 hr และได้รับ 0.9% NaCl 1000 iv 40 ml/hr
ภาวะแทรกซ้อน
โรคปอดอักเสบหากผู้ป่วยการรักษาที่ถูกต้อง ภายหลังได้รับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมหากผู้ป่วยยังคงมีอาการใช้สูง ไอ มีเสมหะ หอบเหนื่อย พยาบาลควรประเมินผู้ป่วยซ้ำ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ ที่พบบ่อย
ได้แก่
- น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) จากการอักเสบของเนื้อปอดที่ลามถึงเยื่อหุ้มปอด
- หนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (empyema) จากการติดเชื้อ เช่น Staphylococus และ Kebsila มีโอกาสที่เนื้อปอดถูกทำลายได้ง่าย
- ปอดแฟบ (lung atelectasis) จากการมีเสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ
- การแพร่ของเชื้อเข้ากระแสเลือด กลายเป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ข้ออักเสบเฉียบพลันหรือเลือดเป็นพิษที่ร้ายแรงคือ ภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน ซึ่งอาจทำให้ตายได้รวดเร็วมักจะพบในเด็กเล็กและผู้สูงอายุ
-
Dyslipidemia
พยาธิสภาพ
ไขมันในเลือดทั้งคอเลสเตอรอล และไตรกลีเซอไรด์ ส่วนมากมาจากการสร้างขึ้นในร่างกายเอง โดยตับ ส่วนน้อยมาจากอาหารที่รับประทานเข้าไป จากนั้นไขมันจะถูกลำเลียงไปตามกระแสเลือดในรูปแบบของไลโปโปรตีนชนิดต่างๆ ไปยังอวัยวะปลายทางเพื่อใช้ประโยชน์ต่อร่างกาย เช่น ใช้เป็นพลังงาน ใช้เป็นส่วนประกอบที่สำคัญของผนังเซลล์ต่างๆ หรือซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอ คอเลสเตอรอลถูกนำไปสร้างฮอร์โมนหลายชนิด เช่น ฮอร์โมนคอร์ติซอล หรือฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน จากต่อมหมวกไต ซึ่งทำหน้าที่ต้านการอักเสบ กดภูมิคุ้มกัน ควบคุมสมดุลของน้ำและเกลือแร่ เป็นต้น ส่วนไขมันในเลือดที่เหลือจะถูกขนส่งกลับมายังตับโดยกระบวนการต่างๆ วนเวียนเช่นนี้ไป ดังนั้นคอเลสเตอรอลจากอาหารทำให้คอเลสเตอรอลในเลือดสูงขึ้นจะเป็นเหตุเป็นปัจจัยน้อยมาก เมื่อเทียบกับการสร้างเองจากตับ
สาเหตุ
สาเหตุของไขมันในเลือดสูง
- กรรมพันธุ์
- อายุที่เพิ่มขึ้น
- เพศชาย
- สิ่งแวดล้อมรอบตัวที่เปลี่ยนไป เช่น อาหารที่รับประทานจะเป็นของทอด ของมัน เนื้อสัตว์แปรรูป หรือเบเกอรีมากขึ้น วิถีชีวิตยุคใหม่ ที่นั่งทำงานมากขึ้น ออกกำลังกายน้อยลง
- โรคประจำตัวบางอย่าง ทำให้ระดับคอเลสเตอรอลในเลือดสูงขึ้น เช่น กลุ่มโรคไต ชนิดเนฟโฟรติก (nephrotic syndrome) ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ โรคที่ทำให้ระดับไตรกลีเซอไรด์สูงขึ้น เช่น โรคอ้วน โรคเบาหวานที่คุมไม่ได้ เป็นต้น
- ยารักษาโรคบางอย่าง เช่น ยาต้านการอักเสบ กลุ่มสเตียรอยด์ จะทำให้ระดับไตรกลีเซอไรด์ และคอเลสเตอรอลสูงขึ้น
-
ความหมาย
ภาวะไขมันในเลือดสูง (Hyperlipidemia) เป็นภาวะที่ตรวจเลือดพบว่ามีระดับไขมันในเลือดผิดปกติ อาจเป็นระดับคอเลสเตอรอลสูง หรือระดับไตรกลีเซอไรด์สูง อย่างใดอย่างหนึ่ง หรือสูงทั้งสองชนิดก็ได้ ภาวะไขมันในเลือดสูง เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เส้นเลือดตีบอุดตัน เลือดไหลไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ของร่างกายไม่เพียงพอและเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้
อาการและอาการแสดง
-
อาการของไขมันในเลือดสูง
ในระยะแรก อาจตรวจพบได้ยาก เพราะไม่มีอาการแสดงแต่หากในร่างกายมีคอเลสเตอรอลและไตรกลีเซอไรด์มากเกินไปเป็นระยะเวลานาน ต่อมาอาจเกิดการสะสมของไขมันในหลอดเลือดแดง ทำให้หลอดเลือดตีบแคบลงและเลือดไหลเวียนได้ลำบาก ส่งผลให้มีอาการดังต่อไปนี้
1.ความดันโลหิตสูงขึ้น
2.เวียนศีรษะ หน้ามืด วิงเวียนเมื่อลุกนั่งเร็วๆ หรือก้มหน้านานๆ เวียนหัว
3.ปวดหัวบ่อยๆ
4.ใจสั่น หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ
การรักษา
การรักษาไขมันในเลือดสูง
-การรักษาโดยการปรับพฤติกรรม
- รับประทานอาหารที่มีประโยชน์และไฟเบอร์สูง เช่น ผักและผลไม้ ธัญพืชไม่ขัดสี ปลา ถั่ว เป็นต้น รวมไปให้หลีกเลี่ยงการรับประทานไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์ อย่างเนื้อแดง ผลิตภัณฑ์นมที่มีไขมัน ของทอด และอาหารแปรรูปต่าง ๆ
- ออกกำลังกายเป็นประจำอย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 ครั้ง ครั้งละ 30 นาที
- ลดน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม
- หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์
-การรักษาโดยการใช้ยา
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้ป่วยเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอในบางกรณี แพทย์จึงอาจสั่งจ่ายยาที่ช่วยให้ตับลดการผลิตคอเลสเตอรอลลง ได้แก่ กลุ่มยาสเตติน (Statins) ที่ช่วยลดปริมาณคอเลสเตอรอลในเลือด กรดนิโคตินิก (Nicotinic Acid) ที่ช่วยลดปริมาณคอเลสเตอรอลชนิดไม่ดีและไตรกลีเซอไรด์ และยาไฟเบรต (Fibrates) ที่ช่วยลดไตรกลีเซอไรด์และอาจเพิ่มปริมาณไขมันดี
-
ภาวะแทรกซ้อน
-
ภาวะแทรกซ้อนของไขมันในเลือดสูง
ผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูงอาจทำให้ไขมันไปสะสมที่บริเวณผนังหลอดเลือดแดงจนเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็งขึ้น ซึ่งไขมันที่เกาะตัวอยู่จะทำให้เลือดไหลผ่านหลอดเลือดแดงได้น้อยลงและทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ เช่น
- เจ็บหน้าอก หากหลอดเลือดแดงที่ทำหน้าที่ลำเลียงเลือดดีไปเลี้ยงร่างกายได้รับผลกระทบ ผู้ป่วยอาจมีอาการเจ็บหน้าอกหรือมีอาการอื่นที่บ่งบอกว่าอาจเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ
- หัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Heart Attack) เมื่อไขมันที่สะสมอยู่แตกออก เกิดเป็นลิ่มเลือดปิดกั้นการไหลเวียนของเลือด อาจนำไปสู่ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันได้
- โรคหลอดเลือดสมอง เกิดขึ้นได้จากการที่ลิ่มเลือดอุดตันการไหลเวียนของเลือดในสมอง
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-