Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุ อายุ 77 ปี Dx. NSTEMI c…

- - - - ต่อมใต้สมองส่วนหลังมีการหลั่งฮอร์โมนแอนตี้ไดยูเรติกฮอร์โมน (antdiuretic hormone)เพื่อตอบสนองต่อการลดลงของสารเหลวในระบบไหลเวียนและฮอร์ โมนดังกล่าวมีผลต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดทำให้เลือดที่ไหลผ่านต้องถูกบีบให้ผ่านอย่างแรงจึงทำอันตรายต่อเยื่อบุภายในหลอดเลือดซึ่งจะทำให้มีการหลั่งสารที่มีผลต่อหลอดเลือดทำให้หลอดเลือดมีการหดตัวมากยิ่งขึ้น
      - การกระตุ้นประสาทซิมพาธิติกส่วนแอลฟ่าทำให้หลอดเลือดแดงหดตัวจึงมีความต้านทานของหลอดเลือดเพิ่มขึ้นการกระตุ้นประสาทซิมพาธิติกจะมีผลต่อการทำงานของระบบเรนิน - แองจิโอเทนซินทำให้ผลิตแองจิโอเทนซินทู (angiotensin II) ส่งผลให้หลอดเลือดแดงหดตัวซึ่งทำให้ความ ต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายเพิ่มขึ้นและการกระตุ้นประสาทซิมพาธิติกส่วนเบต้าทำให้อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มมากขึ้นแรงบีบตัวของหัวใจแรงขึ้นจึงเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจและทำให้ความ ดันโลหิตเพิ่มขึ้น
      - การลดลงของสารเหลวในระบบไหลเวียนทำให้ปริมาตรเลือดที่ไหลผ่านไตน้อยลงซึ่งกระตุ้นระบบเรนิน - แองจิโอเทนซินทำให้หลอดเลือดหดตัวจึงเกิดแรงต้านของหลอดเลือดทั่วร่างกายและแองจิโอเทนซินทู (angiotensin II) ในระบบไหลเวียนจะกระตุ้นให้มีการหลั่งของฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (aldosterone hormone) จากต่อมหมวกไตส่วนนอกซึ่งมีผลในการดูดซึมกลับของน้ำและ โซเดียมที่ไตปริมาณของเลือดจึงเพิ่มขึ้นและความดันโลหิตสูงขึ้น
  - - - 1.ความดันโลหิตสูงจำแนกตามสาเหตุการเกิดแบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ
        1.1 ความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ (primary or essential hypertension) มีปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่เกี่ยวข้องและส่งเสริมให้เกิดโรคความดันโลหิตสูง ได้แก่ กรรมพันธุ์ ความอ้วนการมีไขมันในเลือดสูง การรับประทานอาหารที่มีรสเค็มจัด การไม่ออกกำลังกาย การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การสูบบุหรี่ ความเครียด อายุ และมีประวัติครอบครัวเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดซึ่งความคันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุนี้เป็นปัญหาสำคัญที่ต้องให้การวินิจฉัยรักษาและควบคุมโรคให้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
        1.2 ความดันโลหิตสูงชนิดทราบสาเหตุ (secondary hypertension)
        เกิดจากการมีพยาธิสภาพของอวัยวะต่างๆ ในร่างกายโดยจะส่งผลทำให้เกิดแรงดันเลือดสูงส่วนใหญ่อาจเกิดพยาธิสภาพที่ใดต่อมหมวกไตโรคหรือความ ผิดปกติของระบบประสาท ความผิดปกติของฮอร์โมนโรคของต่อมไร้ท่อร่วมโรคครรภ์เป็นพิษการบาดเจ็บของศีรบะ ยาและสารเคมี เป็นต้น
      - สาเหตุเเละปัจจัยอื่น
        1.ปัจจัยที่เปลี่ยนเเปลงไม่ได้ (Non modifiable risk factor)
        ประวัติครอบครัว พันธุกรรม อายุ เพศ(ผู้ชายมีความเสี่ยงมากกว่าผู้หญิง) เชื้อชาติ
        2.ปัจจัยเสี่ยงที่เปลี่ยนเเปลงได้ (Modifiable risk factor)
        เช่น ความเจ็บปวด ทำงานหนัก อ้วนมาก สารอาหาร (โซเดียมมากเกินไป) สารเสพติด บุหรี่ เเอลกฮอร์ ออกกำลังกาย หรือมีกิจกรรมทางกายน้อย
    - - จากกรณีศึกษา
        -ผู้ป่วยมีสาเหตุเเบบ primary or essential hypertension จากการรับประทานอาหารไม่เหมาะสม รับประทานอาหารที่มีรสเค็ม
        -ผู้ป่วยอายุ 77 ปี เป็นผู้สูงอายุ จากสาเหตุเเละปัจจัยดังกล่าวเป็นทั้งเเบบเปลี่ยนเเปลงเเละเปลี่ยนเเปลงไม่ได้
  - - - ผู้ป่วยที่มีความดับโลหิตสูงเล็กน้อยหรือปานกลางมักไม่พบอาการแสดงเฉพาะเจาะจงที่บ่งบอก ว่ามีภาวะความดันโลหิตสูงส่วนใหญ่การวินิจฉัยมักพบได้จากการที่ผู้ป่วยมาตรวจตามนัดหรือมักพบ ร่วมกับสาเหตุของอาการอื่นซึ่งไม่ใช่ความตันโลหิตสูง สำหรับผู้ป่วยที่มีระดับความดับโลหิตสูงมากหรือสูงในระดับรูนแรงและเป็นมานานโดยเฉพาะในรายที่ยังไม่เคยได้รับการรักษาหรือรักษาแต่ไม่สมำเสมอหรือไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมมักพบมีอาการ ดังต่อไปนี้
        
        ปวดสีรบะมักพบในผู้ป่วยที่มีระดับความคันโลหิตสูงรุนแรงโดยลักษณะอาการปวดศีรษะมักปวด ที่บริเวณท้ายทอยโดยเฉพาะเวลาตื่นนอนในช่วงเช้าต่อมาอาการจะค่อยๆดีขึ้นจนหายไปเองภายในระยะเวลาไม่กี่ชั่วโมงและอาจพบมีอาการคลื่นไส้อาเจียนตาพร่ามัวร่วมด้วยโดยพบว่าอาการปวดศีรษะเกิดจากมีการเพิ่มแรงดันในกะโหลกศีรบะมากในช่วงระยะเวลาหลังตื่นนอนเนื่องจากในเวลากลางคืนขณะนอนหลับศูนย์ควบคุมการหายใจในสมองจะลดการกระตุ้นจึงทำให้มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์มีผลทำให้เส้นเลือดทั่วร่างกายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสมองขยายขนาดมากขึ้นจึงเพิ่มแรงดับในกะโหลก
        
        เวียนศีรษะ (dizziness) พบเก็ดร่วมกับอาการปวดศีรษะ
        
        เลือดกำเคาไหล (epistaxis)
        
        เหนื่อยหอบขณะทำงานหรืออาการเหนื่อยหอบนอนราบไม่ได้แสดงถึงการมีภาวะหัวใจห้อง ล่างซ้ายล้มเหลว
        
        อาการอื่นๆที่อาจพบร่วม ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอกสัมพันธ์กับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจากการมีเส้นเลือดหัวใจตีบหรือจากการมีกล้ามเนื้อหัวใจหนามากจากภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมานานๆ
    - - จากกรณีศึกษา ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูง มีอาการหายใจเหนื่อย เเน่นหน้าอก อ่อนเพลีย กินอาหารได้น้อย
        ค่าความดันโลหิต วันที่ 21/1/67 148/97 mmHg
        วันที่ 22/1/67 ค่าความดันโลหิต 152/41 mmHg
  - - - 2.การรักษาโดยไม่ใช้ยาหรือการปรับเปลี่ยนแบบแผนการดำเนินชีวิต (ifestylemodification) เป็นพฤติกรรมสุขภาพที่ต้องปฏิบัติเป็นประจำสมำเสมอเพื่อลดระดับความดันโลหิตและป้องค้นภาวะแทรกซ้อนกับอวัยวะสำคัญผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงทุกรายควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนแบบแผนการดำเนินชีวิตควบคู่ไปกับการรักษาด้วยยา ผู้ป่วยจะต้องมีพฤติกรรมส่งเสริมสุขภาพที่ดี ดังนี้
        
        2.5 การลดเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์เป็นพฤติกรรมสุขภาพที่สำคัญเช่นกันเนื่องจาก
        เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทำให้มีการเพิ่มของระดับคอร์ติซอลและแคทธิ โคลามึนในกระแสเลือดซึ่งประกอบด้วยอิพิเนฟรินและนอร์อิพิเนฟรินซึ่งมีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดหดตัวส่งผลให้แรงต้านในหลอดเลือดส่วนปลายเพิ่มขึ้นทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้นการดื่มเครื่องดื่มที่ผสมแอลกอฮอล์มากกว่า 1-2 ออนซ์ต่อวันจึงเป็นปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงและทำให้การรักษาด้วยยาไม่มีประสิทธิภาพและเสี่ยงต่อการเกิด โรคหลอดเลือดสมอง
        
        2.4 การงดสูบบุหรี่เป็นพฤติกรรมหนึ่งที่จำเป็นในการส่งเสริมสุขภาพเนื่องจากนิโคติน
        และสารคาร์บอนมอนนอกไซด์ในบุหรี่จะไปทำลายผนังในส่วนของหลอดเลือดและนิโคตินยังกระตุ้นให้มีการหลั่งสารอิพิเนฟรินออกมาจากต่อมหมวกไต หลั่งนอร์อิพิเนฟรินออกมาจากไฮโปทาลามัสและปลายประสาทอดรีเนอร์จิกซึ่งมีผลในการเพิ่มของชีพจรระดับความดันโลหิตการบีบตัวของหัวใจและทำให้มีการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจมากขึ้น
        
        2.3 การออกกำลังกายมีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดทำให้หลอดเลือดขยายตัวแรง
        ต้านภายในหลอดเลือดลดลงหลอดเลือดแดงมีความยืดหยุ่นดีขึ้นมีการลดการทำงานของระบบประสาท ซิมพาชิติกทำให้ลดการหดรัดตัวของหลอดเลือดแดงและลดแรงด้านของหลอดเลือดส่วนปลายความดันโลหิตจึงลดลง
        
        2.2 การจำกัดอาหารที่มีเกลือโซเดียมเป็นวิธีการที่จำเป็นเนื่องจากเกลือโซเดียมมีคุณสมบัติในการดูดน้ำได้ดีอาจทำให้ผนังหลอดเลือดแดงบวมมีการเพิ่มปริมาณเลือดและความด้านทานในหลอดเลือดมากขึ้นทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น
        
        2.1 การควบคุมอาหารและควบคุมน้ำหนักตัวมีความสำคัญมากในการควบคุมระดับความดันโลหิตโดยการควบคุมจำนวนแคลอรี และอาหารที่มีไขมันสูงโดยเฉพาะอาหารที่มีไขมันชนิดอิ่มตัวและการลดน้ำหนักยังช่วยลดไขมันในเลือดได้ดี
        
        2.6 การจัดการกับความเครียดเป็นวิธีการหนึ่งที่สามารถควบคุมระดับความตันโลหิต
        ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงได้เนื่องจากความเครียดมีผลต่อไฮโปทาลามัสกระตุ้นระบบประสาท ส่วนกลางเพิ่มการทำงานของระบบประสาทซิมพาธิติกซึ่งจะกระดุ้นอิพิเนฟรินจากต่อมหมวกไดมีผลต่อการหดรัดตัวของหลอดเลือดทำให้ความดันโลหิดเพิ่มขึ้น ดังนั้นการมีกิจกรรมเพื่อการผ่อนคลายการ พักผ่อนอย่างเพียงพอมีการควบคุมและจัดการกับความเครียดได้ดีจะช่วยลดการกระตุ้นต่อระบบประสาทซิมพาธิติก ทำให้ลดการหลั่งอิพิเนฟรินลดการหดรัดตัวของหลอดเลือดมีผลให้ความดันโลหิตลดลง และการจัดการความเครียดมีผลต่อการควบคุมความดันโลหิต
      - 1.การรักษาโดยวิธีการใช้ยา (pharmacologic treatment) เป้าหมายในการลดความดันโลหิตโดยการใช้ยาคือการควบคุมระดับความดับโลหิตให้ลดต่ำกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท โดยลดแรงด้านของหลอดเลือดส่วนปลายและเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจการเลือกใช้ยาในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง จึงขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละรายและควรพิจารณาปัจจัยต่างๆ ได้แก่ ความรุนแรงของระดับความดันโลหิตปัจจัยเสี่ยงต่ออวัยวะสำคัญโรคที่มีอยู่เติมปัจจัยเสี่ยงอื่นๆซึ่งยาที่ใช้ในการรักยาภาวะความดันโลหิดสูงสามารถแบ่งได้เป็น 7 กลุ่มดังนี้
        
        1.6 ยาที่ยังยั้งไม่ให้มีการสร้างแองจิโอเทนซินทู (angiotensin II convertingenzyme
        [ACE inhibitors) ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์โดยการยับยั้งแองจิโอเทนซินในการเปลี่ยนแองจิโอเทนซินวันเป็นแองจิโอเทนซินทูซึ่งเป็นเอ็นไซม์ที่ทำให้หลอดเลือหดตัวบอกจากนี้การลดลงของแองจิโอเทนซิน ทูยังทำให้ลดการสร้างฮอร์โมนอัลโดสเตอโรบ (aldosterone) ลดการดูดกลับของโซเดียมและปริมาณน้ำในระบบไหลเวียนลดลงทำให้ความดันโลหิตลดลงยาในกลุ่มนี้ได้แก่อีนาลาพริล (enalapril) อาการ ข้างเคียงของยาได้แก่เบื่ออาหารไข้ผื่นค้นอาการรุนแรงอาจพบไข่ขาวในปัสสาวะ เป็นต้น
        
        1.7ยาขยายหลอดเลือด (rasodilators) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ โดยตรงต่อกล้ามเนื้อเรียบที่อยู่รอบๆเส้นเลือดแดงทำให้กล้ามเนื้อคลายตัวและลดแรงด้านทานใบผนังหลอดเลือดส่วนปลายควรใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะเพื่อป้องกันการคั่งของน้ำและยาต้านเบต้าเพื่อป้องกันภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติยาในกลุ่มนี้ได้แก่ไฮดราลาซีน dralarine), ไฮโครคลอไรด์ (hydrochloride), ลาเบลทาลอล (labetalol)เป็นต้นอาการข้างเคียงของยากลุ่มนี้ได้แก่ปวดศรษะหัวใจเต้นแรงมีอาการบวมน้ำ
        
        1.5 ยาด้านอัลฟาวันอดรีเนอร์จิก (apha Fadrenergic blockers) ยามีฤทธิ์ด้านโพสไซแบ
        ปติกอัลฟาวันรีเซฟเตอร์ (postsynaptic alpha 1-receptars) และออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดส่วนปลายทำให้เส้นเลือดขยายตัวโดยการปิดกั้นผลของนอร์อิพิเนฟรินที่มีต่อตัวรับอัลฟาวันรีเซฟเตอร์ (alphaI-receptor) ยาในกลุ่มนี้ได้แก่พราโซซีน (prazosin) หรือดอกซาโซซีน (doxaxosin) อาการข้างเคียงของยาได้แก่ปวดศีรษะอ่อนเพลียใจสั่นคลื่นไส้อาเจียนหัวใจเต้นเร็วเป็นต้นการให้ยากลุ่มนี้ควรระวังเรื่องความ ดันโลหิตลดต่ำลงเมื่อเปลี่ยนท่า (postural hypotension)
        
        1.4 ยาต้านแคลเซียม Calcium antagonists) ยากลุ่มนี้ยับยั้งการเคลื่อนเข้าของประจุ
        แคลเซียมในเซลล์ทำให้กล้ามเนื้อผนังหลอดเลือดกลายตัวอาจทำให้อัตราการเต้นของหัวใจช้าลงและจากฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดงทำให้มีอาการปวดศีรบะหน้าแดงและใจสั่นได้เช่นเวอราปามิวล์ (verapamil) หรือเบฟเฟตีปื่น (nifedipine)
        
        1.3 ยาที่ออกฤทธิ์ปิดก้ันตัวรับแองจิโอเทนซินทู (angiotensin II receptor blockers/ARBs) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดโดยไม่ทำให้ระดับของเบรดดีไดนินเพิ่มขึ้นยากลุ่ม นี้ได้แก่แคนเดซาแทน (candesrtan), โลชาแทน (Losartan) เป็นต้น
        
        1.2ยาด้านเบต้า (beta adrenergic receplor blackers) ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์โดยรวมกับเบต้าอดรีเนอร์จิกรีเซฟเตอร์ (beta adrenergic receptors) อยู่ที่หัวใจและหลอดเลือดแดงเพื่อยับยั้งการตอบสนองต่อประสาทซิมพาธิติกลดอัตราการเต้นของหัวใจทำให้หัวใจเต้นช้ำลงและความดันโลหิดลดลงและปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลงยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ โพรพาโนลอล (propanolal)หรืออะทีโนลอล (atenolal) ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยโรคหืดหอบโรคหัวใจอาการข้างเคียงที่อาจพบได้คืออ่อนเพลียกลื่นไส้และสมรรถภาพทางเพศเสื่อม
        
        1.1ยาขับปัสสาวะ (diuretics) เป็นกลุ่มยาที่นิยมใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตและหัวใจผิดปกติยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ในการลดปริมาณเลือดและเกลือในร่างกายทำให้ความดับโลหิตลดลงโดยลดการดูดซึมน้ำและโซเดียมกลับของไตส่งผลให้ปริมาณน้ำในระบบไหลเวียนลดลง ยากลุ่มนี้ ได้แก่ ฟูโรซีมายด์ (furosemide) สไปโรโนแลคโตน(spironolactone) เมโทลาโซน (metolazone)
    - - จากกรณีศึกษาใช้วิธีการรักษาด้วยยา ยาที่ได้รับ Enalapril เป็นยารักษาความดันโลหิตสูง เเละยาขับปัสสาวะ ยา Furoseminde เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะการทำงานของไตเเละหัวใจลดลง เเละผู้ป่วยมีการควบคุมระดับความดันโลหิตด้วยการปรับเเผนการดำเนินชีวิตโดยการควบคุมอาหาร
  - - - ภาวะแทรกซ้อนของโรคความดันโลหิตสูงแบ่งเป็น ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง กับภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ดังนี้
        
        ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน คือ ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤตแบ่งเป็นภาวะความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน และภาวะความดันโลหิตสูงเร่งด่วน ดังนี้
        1.1 ภาวะความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive emergency) หมายถึง ภาวะที่มีความดันโลหิตสูงมากจนทำให้เกิดอันตรายต่ออวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย (TOD) โดยความดันโลหิตมักสูงกว่า 180/110 มิลลิเมตรปรอท ผู้ป่วยเกิดอาการทางสมอง ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึมชัก และ หมดสติได้ เกิดอาการตกเลือดในสมอง หรือมีอาการเจ็บหน้าอก ใจสั่น หายใจตื้น หรืออาการของหัวใจเวนตริเคิลซ้ายวายเฉียบพลัน มีภาวะเลือดเซาะผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า หรือหลอดเลือดโคโรนารีขาดเลือดไปเลี้ยงเฉียบพลัน ตรวจพบมีเลือดออกที่ตาและประสาทตาบวม พบการทำงานของไตเสียหน้าที่มีโปรตีนและเม็ดเลือดแดงปนกับปัสสาวะมียูเรียคั่ง มีภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือดฝอยแตก
        1.2 ภาวะความดันโลหิตสูงเร่งด่วน (hypertensive urgency) เป็นภาวะที่มีความดันโลหิตสูงตั้งแต่ 180/110 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป ร่วมกับมีอาการของภาวะความดันโลหิตสูง เช่น ปวดศรษะรุนแรงหอบเหนื่อย แต่ไม่มีอาการของการเกิดอันตรายต่อ อวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย สามารถลดความดันโลหิตอยู่ในระดับที่ปลอดภัยด้วยการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีปัจจัยเสียงต่อการเกิดอันตราย ต่ออวัยวะต่างๆ ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องการการดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด
        
        2.ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง ความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นเป็นเวลานานจะทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงตีบและแข็ง ส่งผลทำให้เกิดภาวะแทรกช้อนดังนี้
        1.1ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดแดงเล็ก (Microvascular Complication)
        -ตา ความดันโลหิตสูงเรื้อรังมีผลต่อเส้นเลือดแดงที่มาเลี้ยงจอประสาทตา (hypertensive inopathy) มักเกิดกับตาทั้ง 2 ข้าง ทำให้เส้นเลือดแดงมีการตีบแคบ จุดประสาทตาขาดเลือดมาเลี้ยง จอประสาทตาบวม ขั้วประสาทตาบวม มีเลือดออกในจอประสาทตาและขั้วประสาทตา หรืออาจทําให้เส้นประสาทเกิดการตีบแคบทำให้กิดภาวะขาดเลือดมาเลี้ยง (Nonarteritic anterior ischeneuropathy) ทำให้ตามัวลงเรื่อย ๆ จนตาบอดได้
        -ไต ความดันโลหิตสูงเป็นเวลานานทำให้ผนังของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงไตหนาและตีบแข็ง มีการเปลี่ยนแปลงหลอดเลือดฝอย ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง โกลเมอร์รูล่าและหน่วยไตถูกทำลายและกรองของไตเสียหน้าที่ มีการรั่วของโปรตีนและเลือดออกมาทางปัสสาวะ เกิดและหากเกิดโรคไตเรื้อรังจะยิ่งทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น 1.2.ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดแดงใหญ่ (Macrovascular Complication)
        -สมอง ความดันโลหิตสูงจะทำให้ผนังของหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงสมองหนาขึ้น ภายในหลอดเลือดขรุขระและตีบแคบลง ทำให้หลอดเลือดอุดตันและขาดเลือดไปเลี้ยง หรือแรงต้านทานของหลอดเลือดที่สูงขึ้นจะทำให้ผนังหลอดเลือดบางลง เกิดภาวะหลอดเลือดในสมองตีบตันหรือแตก ทำให้เป็นอัมพาตหรือเสียชีวิตได้ หากเป็นเรื้อรังอาจกลายเป็นโรคความจำเสื่อม สมาธิลดลง หรือภาวะที่มีความดันโลหิตสูงมากอย่างรวดเร็วจะทำให้เกิดอาการทางสมอง (hypertensive encephalopathy) ได้
        -หัวใจ เมื่อมีแรงต้านของหลอดเลือดแดงส่วนปลายสูง หัวใจทำงานหนักขึ้น ทำให้ผนังหัวใจซีกข้ายหนาตัวขึ้น ผนังหัวใจจะยืดออกและเสียหน้าที่ ทำให้เกิดหัวใจโตและเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ นอกจากนี้การอุดตันของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจจะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและตาย
        -หลอดเลือดในร่างกาย ทําให้หลอดเลือดส่วนปลายตีบตัน และทําให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก Deep vein thrombosis (DVT)
    - - จากกรณีศึกษา ผู้ป่วยมีภาวะเเทรกซ้อนเเบบเรื้อรัง คือ
        ภาวะเเทรกซ้อนที่หลอดเลือดเเดงขนาดเล็ก :
        -Chronic kidney disease(CKD)
        ภาวะที่หลอดเลือดเเดงขนาดใหญ่ :
        -Chronic heart failure(CHF)
        -NSTEMI
        -Atrial fibrillation(AF)
        -Complete AV Block
- - - - อาการเเละอาการเเสดงของโรคเบาหวาน
        
        ปัสสาวะบ่อย เเละจำนวนมาก (polyuria)
        
        ดื่มน้ำมาก (polydipsia)
        
        น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ ผอมลง (weight loss)
        
        หิวบ่อย เเละรับประทานอาหารมาก (polyphagia)
        
        ตาพร่ามัว เห็นภาพไม่ชัด
        
        คันตามผิวหนัง
        
        เป็นแผลง่าย หายยาก
        
        ชาปลายมือ ปลายเท้า
    - - จากกรณีศึกษาผู้ป่วย ไม่มีอาการเเละอาการเเสดง
  - - - สาเหตุของโรคเบาหวาน
        
        กรรมพันธุ์
        
        น้ำหนักเกิน ความอ้วน ขาดการเคลื่อนไหว ขาดการออกกำลังกาย
        
        อายุที่มากขึ้น มีโอกาสเป็นเบาหวานได้มากขึ้น
        
        โรคของตับอ่อน เช่น ตับอ่อนอักเสบ ได้รับการผ่าตัดตับอ่อน
        
        การติดเชื้อไวรัสบางชนิด เช่น หัด หัดเยอรมัน คางทูม ซึ่งมีผลต่อตับอ่อน
        
        ความเครียดเรื้อรัง
        
        การได้รับยาบางชนิด ทำให้มีการสร้างน้ำตาลมากขึ้นหรือการตอบสนองของอินซูลินได้ไม่ดี
        
        การตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการสร้างฮอร์โมนจากรกหลายชนิด ซึ่งมีผลยับยั้งการทำงานของอินซูลิน
        
        พฤติกรรมการรับประทานอาหาร เเละการออกกำลังกาย
    - - จากกรณีศึกษา
        1.เกิดจากตับอ่อนทำงานไม่มีประสิทธิภาพจากการเป็นโรคเบาหวานมา 10 ปี
        2.เกิดจากการไม่ควบคุมการรับประทานอาหารของผู้ป่วย
  - - - การรักษาโรคเบาหวานด้วยอินซูลิน
      - การควบคุมอาหารในผู้ป่วยเบาหวาน
        
        ควบคุมอาหารที่รับประทานอาหารอย่างเคร่งครัด โดยต้องรับประทานอาหารที่ มีประโยชน์ครบ 5 หมู่ และรับประทานให้ครบวันละ 3 มื้อ รับประทานตรงเวลา ไม่งดมื้อใดมื้อหนึ่ง รับประทานในปริมาณที่ใกล้เคียงกันทุกมื้อทุกวัน ไม่กินจุบจิบ ไม่เป็นเวลา ในแต่ละมื้อ ควรรับประทานอาหารที่มีทั้งแป้ง เนื้อสัตว์ ไขมัน และผักผลไม้ หลีกเลี่ยงการกินน้ำตาล น้ำอัดลม เครื่องดื่มชูกำลัง ขนมหาน ผลไม้เชื่อมแช่อิ่ม ผลไม้ที่มีรสหวาน ส่วนอาหารที่ควรหลีกเลี่ยง ได้แก่ ไขมัน สัตว์ เนย มันหมู เนื้อติดมัน เครื่องในสัตว์ หอยนางรม ไข่แดง ครีม กะทิ อาหารทอด
      - การรักษาเบาหวานด้วยยา
      - การออกกำลังกายในผู้ป่วยเบาหวาน
        
        เช่น การเดิน, การวิ่ง, การเต้นแอโรบิค, การปั่นจักรยาน เป็นต้น
    - - จากกรณีศึกษา ผู่ป่วยมียาฉีด Regular Insulin ถ้าระดับ Dtx ≥ 200
  - - - จากกรณีศึกษา ผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes)
    - - เบาหวานเกิดจากความผิดปกติของร่างกายที่มีการผลิตฮอร์โมนอินซูลินไม่เพียงพอ อันส่งผลทำให้ระดับน้ำตาลในกระเเสเลือดสูงเกิน โรคเบาหวานจะมีอาการเกิดขึ้นเนื่องมาจากการที่ร่างกายไม่สามารถใช้น้ำตาลได้อย่างเหมาะสม ซึ่งโดยปกติน้ำตาลจะเข้าสู่เซลล์ร่างกายเพื่อใช้เป็นพลังงาน ภายใต้การควบคุมของฮอร์โมนอินซูลิน ซึ่งผู้ที่เป็นโรคเบาหวานร่างกายจะไม่สามารถนำน้ำตาลไปใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลที่เกิดขึ้นทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้น ในระยะยาวจะมีผลในการทำลายหลอดเลือด
      - โรคเบาหวานเเบ่งเป็น 4 ชนิด
        
        โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes) เกิดจากมีการทำลายเบต้าเซลล์ของตับอ่อน ทำให้ร่างกายขาดอินซูลินโดยสิ้นเชิง อาการเกิดขึ้นเฉียบพลันรวดเร็ว เกิดภาวะระดับน้ำตาลในเลือดสูง ผู้ป่วยส่วนใหญ่รูปร่างผอม พบในเด็กหรือผู้ที่มีอายุน้อย ส่วนใหญ่น้อยกว่า 30 ปี
        
        โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes) เกิดจากการที่ร่างกายหลั่งอินซูลินลดลง หรือการที่ร่างกายเกิดภาวะดื้ออินซูลินหรือทั้ง 2 อย่างร่วมกัน พบได้บ่อย ส่วนมากพบในผู้ที่อายุมากกว่า 30 ปี รูปร่างท้วมหรืออ้วน
        
        โรคเบาหวานชนิดอื่นๆ (other specific type of diabetes) คือ โรคเบาหวานที่เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ที่มีสาเหตุเฉพาะเจาะจง เช่น ความผิดปกติทางพันธุกรรมของการทำงานเบต้าเซลล์ของตับ ความผิดปกติทางพันธุกรรมการทำงานของอินซูลิน โรคของตับอ่อน โรคทางต่อมไร้ท่อ ยาหรือสารเคมีบางชนิด การติดเชื้อ โรคทางพันธุกรรมอื่น
        
        โรคเบาหวานที่พบขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus [GDM]) ภาวะที่ระดับน้ำตาลสูง ขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากสร้างฮอร์โมนที่ต้านฤทธิ์การทำงานของอินซูลิน และกลับมาสู่ภาวะปกติเมื่อการตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ซึ่งทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งมารดา และทารกในครรภ์ได้
  - - - ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน แบ่งเป็น 2 กลุ่ม
        
        ภาวะแทรกซ้อนแบบเฉียบพลัน ได้แก่ 1.ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
        2.ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงรุนแรง หรือเลือดเป็นกรด (DKA)
        
        ภาวะแทรกซ้อนแบบเรื้อรัง คือเกิดในระยะยาว ส่วนใหญ่เป็นความเสื่อมของเส้นเลือดตามอวัยวะต่างๆในร่างกาย ได้แก่ สมอง หัวใจ ไต ตาและเส้นเลือดที่ขา เช่น
        1.เบาหวานขึันตา (Diabetic Retinopathy)
        2.โรคไตเสื่อม ไตวาย
        3.โรคหลอดเลือดหัวใจ
        4.โรคหลอดเลือดสมองตีบ ตัน
        5.โรคเบาหวานที่เท้า แผลเบาหวานที่เท้า
        6.โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย
        7.ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท
    - - จากกรณีศึกษา ผู้ป่วยมีภาวะเเทรกซ้อนเเบบเรื้อรัง คือ
        -Chronic kidney disease(CKD)
        -Chronic heart failure(CHF)
        -NSTEMI
- - - - สาเหตุ
        หัวใจล้มเหลวอาจมีสาเหตุมาจากหัวใจขาดเลือดไปเลี้ยง ความดันโลหิตสูง ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ เช่น myocardiis ความผิดปกติของลิ้นหัวใจตีบ รั่ว หรือภาวะหัวใจทำงานหนักขึ้นในกรณีที่มีปริมาตรของเหลวในระบบไหลเวียนเพิ่มขึ้น เป็นต้น นอกจากนี้โครงสร้างหรือพยาธิสภาพมีผลต่อการทำหน้าที่ ซึ่งบางครั้งเป็นมาจากโรคอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ แต่มีผลให้หัวใจทำงานหนักขึ้น จนไม่สามารถปรับชดเชยได้ สาเหตุของหัวใจ ล้มเหลวเกิดจาก
        (1) การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง (Decreased myocardial contractity) มีสาเหตุจาก
        -ischemic heart disease, myocardial infarction จากหัวใจขาดเลือด
        -pericardial tamponade มีของเหลวในเยื่อหุ้มหัวใจ
        -cardiomyopathy มีพยาธิสภาพที่กล้ามเนื้อหัวใจ
        -การติดเชื้อ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
        (2) กล้ามเนื้อหัวใจทำงานหนักมากเกินไป (Excess myocardial workload)
        มีสาเหตุจาก Afferload สูงขึ้น เป็นภาวะที่มีแรงต้านทานของหลอดเลือดสูงขึ้น (TPR สูง) เช่น หลอดเลือด aorta ตีบแข็ง การตีบของลิ้น aortic และ pulmonic ภาวะ COPD ผนังกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัว ความดันโลหิตสูง
        Preload สูงขึ้น เป็นการเพิ่มปริมาตรเลือดในหัวใจก่อนการบีบตัว (EDV สูง) ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจยึดออกมากเกินไป เช่น ลิ้น mitral tricuspid และ aoric รั่ว หัวใจเต้น ผิดจังหวะ
        ความต้องการของร่างกายสูงขึ้น เมื่อร่างกายต้องการใช้พลังงานมากขึ้น ทำให้หัวใจต้องทำงานหนักขึ้น เช่น ชีดอย่างรุนแรง (severe anemia) ตั้งครรภ์ ไทรอยด์เป็นพิษ ขาดสารอาหาร ปริมาตรในระบบไหลเวียนสูงขึ้น เป็นภาวะที่มีน้ำคั่งในระบบไหลเวียน เช่น ไตวายได้รับสารน้ำมากเกินไป
    - - จากกรณีศึกษาผู้ป่วยเกิดจากโรคเรื้อรัง คือ โรคความดันโลหิตสูง เเละโรคเบาหวาน
  - - - อาการและอาการแสดง
        เมื่อหัวใจห้องล่างช้ายลัมเหลว เลือดจะท้นกลับไปที่หัวใจห้องบนขวาและปอด ดังนั้นการเกิดภาวะ
        หัวใจล้มเหลวโดยทั่วไปจะเกิดอาการและอาการแสดงของหัวใจซีซ้ายล้มเหลวก่อน ต่อมาเลือดที่คั่งในปอดจะทันกลับไปทำให้หัวใจซีกขวาล้มเหลวเกิดเลือดคั่งใน Systemic circulation อย่างไรก็ตามอาการของหัวใจชีกขวาล้มเหลว อาจเกิดขึ้นโดยไม่มีภาวะหัวใจกซ้ายวายได้ เช่น ภาวะหัวใจซีกขวาวายจากโรคปอด เป็นต้น
        1.อาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจซีกซ้ายวาย
        -อาการทางปอดเป็นอาการสำคัญของผู้ป่วยภาวะหัวใจลัมเหลว เกิดเมื่อความสามารถในการทำงานของหัวใจห้องล่างช้ายลดลง ส่งผลให้เลือดย้อนกลับไปในหัวใจห้องบนช้ายและปอด ผู้ป่วยจะมีอาการ
        เหนื่อย (Dyspnea) เหนื่อยเมื่อออกแรง (Dyspnea on exertion) นอนราบไม่ได้ (Orthopnea) จากการที่ขณะนอนราบเลือดไหลกลับหัวใจมากขึ้นทำให้ปอดมีแรงดันสูงมีเลือดคั่งและบวมน้ำ มีอาการหายใจเหนื่อยขณะนอนหลับ ซึ่งต้องตื่นขึ้นมาลุกนั่งหายใจ (Paroxysmal nocturnal dyspnea: PND) และหายใจเร็ว (Tachypnea)
        -หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) ความดันโลหิตต่ำจากการมี CO ลดลง
        -หัวใจเต้นเร็วโดยอาจเต้นแรงสลับเบา (Pulsus alternans) เป็นผลมาจากการทำงานชดเชยของ
        ระบบประสาทชิมพาเทติก
        -ผิวหนังของอวัยวะส่วนปลายเย็น ขึ้น จากหลอดเลือดส่วนปลายหดตัวเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดกลับ
        ส่วนกลาง
        -กระสับกระส่าย สับสน ความจำเสื่อม เป็นลม หรือหมดสติอย่างรวดเร็ว จากปริมาณเลือด
        เลี้ยงสมองลดลง
        -อ่อนล้า (Fatigue) และมีความทนต่อการทำกิจกรรมลดลงจากเนื้อเยื่อร่างกายได้รับออกซิเจน
        ไม่เพียงพอ ส่งผลให้มีการสร้าง Adenosine triphosphate (ATP) ซึ่งเป็นแหล่งพลังงานของการทำให้กล้ามเนื้อในร่างกายหดตัวลดลง
        -ปัสสาวะออกน้อย จากเลือดไปเลี้ยงไตลดลง
        2.อาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจซีกขวาวาย
        -หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง (Jugular vein distention) จากการมีแรงดันกลับไปยัง Superion
        venacava เพิ่มขึ้น
        -บวมกดบุ๋ม (Piting edema) บริเวณข้อเท้าและขา ตับโต (Hepatomegaly) จากเลือดคั่งในตับ (Hepatic congestion) มีน้ำในช่องท้อง (Ascites) และอาจพบอาการคลื่นไส้ เบื่ออาหารร่วมด้วย
    - - จากกรณีศึกษาผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อย เเน่นหน้าอก
        ผลการตรวจร่างกาย : Capillary refill 2 วินาที บริเวณขากดบุ๋ม 2+
        ทั้งสองข้าง ฟังปอดพบเสียง Crepitation ทั้งสองข้าง O2 Saturation 98% หัวใจเต้นช้า สม่ำเสมอ 53 L/min
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1
        มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากหัวใจสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงในร่างกายไม่เพียงพอ
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : มีอาการเหนื่อย เเน่นหน้าอก อ่อนเพลีย
        O : On O2 cannula 3 L/min
        O : ผลการตรวจร่างกาย Capillary refill 2 วินาที บริเวณขากดบุ๋ม 2+ ทั้งสองข้าง ฟังปอดพบเสียง Crepitation ทั้งสองข้าง O2 Saturation 98% หัวใจเต้นช้า สม่ำเสมอ 53 L/min (วันที่ 21/1/67)
        O : ผลการตรวจพิเศษ ผลตรวจ EKG (วันที่ 18/1/67)
        -Undetermind rhythm
        -Moderate ST depression
        -T wave abnormality, possible lateral Ischemia
        -T wave abnormality, possible Inferior Ischemia
        -Low QRS voltage in limb lead
        -Abnormal EKG
        จุดมุ่งหมาย
        ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
        เกณฑ์การประเมิน
        1.ไม่มีอาการเเละอาการเเสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้เเก่ กระสับกระส่าย ระดับความรู้สึกตัวลดลง หายใจเหนื่อย หอบ ชีพจรเต้นเร็ว ปลายมือปลายเท้าซีด อ่อนเพลีย เป็นต้น
        2.ฟังปอดไม่พบเสียง Crepitation
        3.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ ดังนี้
        O2 Saturation= 95-100%
        T=36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        P=60-100 ครั้ง/นาที RR=16-20 ครั้ง/นาที Bp=90/60-120/80 mmHg
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ดูเเลจัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา
        2.ดูเเลวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        3.ฟังปอดอย่างน้อยเวรละ 2 ครั้ง
        4.ดูเเลให้ On O2 cannula 3 L/min ตามเเผนการรักษาของเเพทย์
        5.สอนให้ผู้ป่วยหายใจอย่างมีประสิทธิภาพโดยเริ่มต้นจากการหายใจเข้าอย่างช้าๆทางจมูก หลังจากนั้นให้ระบายลมหายใจออกจากปากอย่างช้าๆ โดยการห่อปาก ทำสลับกันไปเรื่อยๆ เเละการหายใจเเบบใช้กระบังลมเป็นการหายใจเเบบอาศัยการหดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องจะส่งเสริมการหายใจให้มีประสิทธิภาพ
        6.ดูเเลกำจัดน้ำไม่เกิน 1,000 cc/day เเละจำกัดโซเดียม
        7.ดูเเลให้ได้รับการพักผ่อนให้เพียงพอ ดูเเลช่วยเหลือในการทำกิจกรรมต่างๆ
        8.ดูเเลให้ได้รับยา Clopidogrel 35 mg 1 tab OD ตามเเผนการรักษา เเละสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น เลือดออกง่าย ปวดท้อง ท้องเสีย ท้องผูก เป็นต้น
        9.สังเกตอาการเเละอาการเเสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้เเก่ กระสับกระส่าย ระดับความรู้สึกตัวลดลง หายใจเหนื่อย หอบ ชีพจรเต้นเร็ว ปลายมือปลายเท้าซีด อ่อนเพลีย เป็นต้น
        9.ติดตามผลตรวจพิเศษ ผลตรวจ EKG
  - - - การรักษา
        1.ให้ยา Digitalis ช่วยเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจทำให้ปริมาณเลือดไปเลี้ยงไตมากขึ้น ปัสสาวะออกมากขึ้น และช่วยลดความคันในหลอดเลือดแดงของปอด ควบคุมการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติ ให้ยา Dopamine หรือ Dobutamine ในรายที่มีปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลงมาก และให้ออกซิเจน/เครื่องช่วยหายใจ
        2.ลดภาระงานของหัวใจ ลด Preload และ Afterload โดยให้ยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือดและยายับยั้งการทำงานของ angiotensin - converting enzyme ให้ยา Morphine ช่วยขยายหลอดเลือด ลดความตกใจกลัวของผู้ป่วย ลดอัตราการเต้นของหัวใจ จัดท่านอน Fowle's postion จำกัดสารน้ำและเกลือ
        3.ลดความต้องการออกซิเจนของร่างกาย โดยการ Bed rest งดกิจกรรมที่ต้องออกแรง ให้ยาระบาย
        เพื่อป้องกันการออกแรงเบ่งถ่ายอุจจาระขณะท้องผูก ลดการเกิดภาวะเครียด
        4.ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ติดตามประเมินสัญญาณชีพ ค่า CVP, PCWP, EKG, Chest X-ray ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, BUN, CT, LFT Electrolyte, Thyroid function และ UA เป็นต้น
    - - จากกรณึศึกษาผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะ ยา Furosemind เเละลดอัตราการเต้นของหัวใจโดยการจัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา
  - - - ภาวะเเทรกซ้อนหัวใจล้มเหลวเเบบเฉียบพลัน
        -ภาวะไตวาย
        -ภาวะตับวาย
        -ภาวะน้ำท่วมปอด
        ภาวะเเทรกซ้อนหัวใจล้มเหลวเเบบเรื้อรัง
        -ภาวะหัวใจผิดปกติ
        -ภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง
        -ลิ้นหัวใจรั่ว
        -ภาวะความดันเลือดในปอดสูง
        -ภาวะน้ำเกิน
        -ภาวะทุพโภชนาการ
    - - จากกรณีศึกษา ผู้ป่วยมีภาวะเเทรกซ้อนเเบบเรื้อรัง คือ Complete AV Block, ภาวะน้ำเกิน
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 2 มีภาวะเสียสมดุลของสารน้ำ อาหาร เเละอิเล็กโทรไลต์ในร่างกาย
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : รับประทานอาหารได้น้อย กินข้าวได้ 1-2 คำ O : รูปร่างผอม ท่าทางอ่อนเพลีย O : ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลตรวจ Electrolyte (วันที่ 17/1/67)
        -Sodium 133 mmol/L Low
        -Mg 1.7 mg/dl Low
        จุดมุ่งหมาย เพื่อให้ร่างกายผู้ป่วยได้รับสารน้ำเเละอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย เกณฑ์การประเมิน 1.ไม่มีอาการเเละอาการเเสดงของภาวะเสียสมดุลน้ำเเละอิเล็กโทรไลต์ เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน กล้ามเนื้ออ่อนเเรง หัวใจเต้นเร็ว ซีด หมดสติ เป็นต้น 2.ไม่มีอาการเบื่ออาหาร รับประทานอาหารได้น้อยครึ่งถาด 3.ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 90/60-120/80 mmHg 4.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ
        -Sodium 136-146 mmol/L
        -Mg 1.8-2.6 mg/dl
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ดูเเลให้ได้รับอาหารอ่อนจืด (เบาวหวาน ตามเเผนการรักษา
        2.ดูเเลบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        3.ดูเเลให้ได้รับสารน้ำ On 0.9% NSS 1,000 ml IV rate 40 cc/hr. เเละ50% MgSO4 8 ml+DW 100 ml IV drip in 4 hr. ตามเเผนการรักษา เเละติดตามอาการข้างเคียงหลังได้รับยา ได้เเก่ กล้ามเนื้ออ่อนเเรง ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นช้า หายใจช้า เป็นต้น
        4.ติดตามเเละบันทึกสารน้ำเข้าออกร่างกายทุก 8 hr.
        5.สังเกตอาการเเละอาการเเสดงของภาวะเสียสมดุลน้ำเเละอิเล็กโทรไลต์ เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน กล้ามเนื้ออ่อนเเรง หัวใจเต้นเร็ว ซีด หมดสติ เป็นต้น
        6.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลตรวจ Electrolyte
- - - - สาเหตุของหัวใจขาดเลือด
        โรคนี้เกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ ซึ่งทำให้เลือดที่จะไหลเวียนไปยังหัวใจถูกขัดขวาง และเมื่อหัวใจไม่ได้รับเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงอย่างเหมาะสม กล้ามเนื้อหัวใจก็จะเสื่อมสภาพและเริ่มตาย หากไม่ได้รับการรักษาจนความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจเกิดขึ้นเป็นบริเวณกว้าง หัวใจก็จะหยุดเต้นและเสียชีวิตในที่สุด โดยสาเหตุที่ทำให้เลือดไม่สามารถไปหล่อเลี้ยงหัวใจได้อย่างเพียงพอ ได้แก่
        -โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Heart Disease) เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน โดยคราบพลัค(Plaque) ที่เกิดขึ้นภายในหลอดเลือด ทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง เมื่อสะสมมาก ๆ เข้าก็จะอุดตันที่หลอดเลือดหัวใจโคโรนารี และทำให้เกิดภาวะหัวใจขาดเลือด
        -ภาวะหลอดเลือดหัวใจหดตัวอย่างรุนแรง (Coronary Artery Spasm) เป็นสาเหตุที่พบได้ไม่บ่อย นัก เกิดขึ้นจากการที่หลอดเลือดหัวใจโคโรนารีเกิดการหดตัวอย่างรุนแรงจนทำให้การไหลเวียนเลือดไปยังหัวใจถูกตัดขาด ทั้งนี้ยังไม่พบสาเหตุที่แน่ชัดของภาวะดังกล่าว แต่ก็พบว่ามีความเกี่ยวข้องกับการใช้ยาเสพติด ความเครียด หรืออาการเจ็บปวด การอยู่ในสถานที่ที่มีอากาศเย็นมาก และการสูบบุหรี่
        -ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด (Hypoxia) เป็นสาเหตุที่พบได้ไม่บ่อยนัก โดยเมื่อระดับออกซิเจนในเลือดลดลงเนื่องจากได้รับก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์มากเกินไป ก็จะทำให้หัวใจไม่ได้รับเลือดที่มีออกซิเจนอย่างเต็มที่ กล้ามเนื้อหัวใจก็จะเสียหาย และเกิดโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันในที่สุดนอกจากนี้โรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันก็ยังอาจเกิดขึ้นได้หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงสุขภาพ โดยความเสี่ยงนั้นแบ่งออกได้เป็น ความเสี่ยงคงที่ ความเสี่ยงที่เปลี่ยนแปลงได้ และความเสี่ยงอื่นๆ
        
        1.ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ เช่น
        -อายุ ยิ่งอายุมากขึ้นก็ยิ่งเสี่ยงต่อโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
        -เพศ ผู้ชายเป็นเพศที่มีความเสี่ยงต่อโรคนี้มากกว่า แต่ก็สามารถเกิดในผู้หญิงได้ด้วยเช่นกัน
        -พันธุกรรม หากมีประวัติคนในครอบครัวเคยเป็นโรคหัวใจ ก็จะยิ่งเสี่ยงต่อโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันมากขึ้น
        2.ปัจจัยเสี่ยงที่เปลี่ยนแปลงได้ พฤติกรรมการใช้ชีวิต และการรับประทานอาหารอาจส่งผลให้เกิดความเสี่ยงโรคหัวใจขาดเลือดได้มากขึ้น แต่ความเสี่ยงก็สามารถลดลงได้หากปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ความเสี่ยงเหล่านี้ ได้แก่
        -การสูบบุหรี่ ผู้ที่สูบบุหรี่เป็นประจำจะเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจและหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันมาก ขึ้น การเลิกสูบบุหรี่จะช่วยให้ความเสี่ยงลดลง
        -ภาวะคอเลสเตอรอลสูง หากมีระดับคอเลสเตอรอลชนิดที่ไม่ดีสูง ก็จะเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดแดงแข็งและทำให้หลอดเลือดหัวใจอุดตันได้
        -ความดันโลหิตสูง ทำให้หัวใจยิ่งทำงานหนักขึ้นเมื่อเกิดโรคความดันโลหิตสูง และทำให้กล้ามเนื้อ หัวใจทำงานผิดปกติจนเป็นสาเหตุของโรคหลอดเลือดหัวใจ หัวใจวาย และโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน การรับประทานอาหารที่ดีต่อร่างกาย และการรักษาอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยความดันโลหิต สูงจะทำให้ความเสี่ยงลดลงได้
        -การไม่ออกกำลังกาย จะเพิ่มความเสี่ยงให้กับโรคเกี่ยวกับระบบหัวใจและหลอดเลือดได้ โดยเฉพาะโรคหลอดเลือดหัวใจที่เป็นสาเหตุของหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน แต่ถ้าหากออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอในปริมาณที่เหมาะสมก็จะช่วยลดความเสี่ยงต่าง ๆ ได้
        -โรคอ้วนและภาวะน้ำหนักเกิน จะทำให้ร่างกายเกิดการสะสมไขมันในร่างกายมากผิดปกติ จน ก่อให้เกิดความเสี่ยงโรคหัวใจ การควบคุมน้ำหนักจะช่วยให้ความเสี่ยงลดลงได้
        -โรคเบาหวาน หากผู้ป่วยเบาหวานควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ดี จะทำให้เสี่ยงต่อการเป็นหัวใจและความเสี่ยงจะยิ่งมากขึ้นหากผู้ป่วยมีโรคอ้วน สามารถลดความเสี่ยงได้หากควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม
        -ความเสี่ยงอื่น ๆ เป็นความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้ และสามารถส่งผลให้เป็นโรคหัวใจวาย แต่ถ้าหากหลีกเลี่ยงก็สามารถขจัดความเสี่ยงเหล่านี้ออกไปได้
        -ความเครียด สามารถก่อให้เกิดความเสี่ยงโรคหัวใจ เนื่องจากความเครียดสามารถนำมาสู่พฤติกรรมที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ เช่น การรับประทานอาหารที่ไม่มีประโยชน์ หรือการใช้สารเสพติดต่าง ๆ
        -การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ แม้จะมีการแนะนำว่าการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณที่เหมาะสมช่วยบำรุงหัวใจได้ แต่หากดื่มมากไปก็เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหัวใจได้ อีกทั้งยังไม่แนะนำให้ผู้ที่ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ หรือผู้ที่ดื่มอยู่แล้วดื่มเพื่อบำรุงหัวใจ เพราะอาจส่งผลกระทบต่อสุขภาพได้
        -อาหาร ถือเป็นสิ่งที่เกี่ยวข้องกับโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด เพราะอาหารสามารถส่งผลต่อปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น ระดับคอเลสเตอรอล ความดันโลหิต โรคเบาหวาน และโรคอ้วน ดังนั้นจึงควร รับประทานอาหารให้ถูกสุขลักษณะและมีสารอาหารครบถ้วนในปริมาณที่พอเหมาะ
    - - จากกรณีศึกษา เกิดจากผู้ป่วยมีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพริ้ว(Atrial fibrillation(AF))
        -เกิดจากปัจจัยที่เปลี่ยนเเปลงไม่ได้ ได้เเก่ อายุ 77 ปี
        -ปัจจัยที่เปลี่ยนเเปลงได้ ได้เเก่ โรคประจำตัวเป็นโรคความดันโลหิตสูง เเละโรคเบาหวาน ที่ทำให้หลอดเลือดเเละหัวใจ ทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดเเดงตีบเเข็งตามมาจนเกิดการอุดตันในเส้นเลือด
  - - - 1.อาการเจ็บหน้าอก
        -อาการเจ็บหน้าอุกชนิดคงที่ (Stable angina) เป็นอาการเจ็บหน้าอกที่เกิดขึ้นเป็นพักๆ ไม่รุนแรง เจ็บไม่นาน และปัจจัยที่ทำให้เกิดมักจะทำนายได้
        -อาการเจ็บหน้าอกอาการเจ็บหน้าอกชนิดไม่คงที่ อาการเจ็บหน้าอกที่รุ่นแรงกว่า Stable Angina คือ เจ็บนานกว่า 20 นาที บางครั้งอาจเจ็บนานกว่า 30 นาที
        จะเจ็บรุนแรงและนานขึ้นเรื่อยๆ เป็นบ่อยครั้ง ไม่สามารถคาดการณ์ได้ว่ามีปัจจัยหรือการออกแรงชนิดใดที่เป็นสาเหตุชักนำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอกไม่สามารถบรรเทาได้ด้วยการนอนพักหรือได้รับยาไนโตรกลีเซอรีน
      - 2.EKG มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจตาย จะเกิดการเปลี่ยนแปลง 3 บริเวณ ตามความรุนแรงในการขาดออกซิเจน ดังนี้
        2.1 บริเวณขาดเลือดไปเลียง (Ischemia) EKG พบ T Inverted หรือ ST Depress
        2.2 บริเวณได้รับบาดเจ็บ (Injury) EKG พบ ST Elevated ST
        2.3 บริเวณที่เซลล์ตาย (Infarction) EKG พบ Pathologic Q Wave (Q กว้างมากกว่า 0.04 วินาที หรือมากกว่า 1ช่องเล็ก และสูงมากกว่า 1/3 ของ QRS Complex)
      - กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial Infarction) หมายถึง เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอทำให้เซลบาดเจ็บและตายทำให้เมตาบอลิซึมของเซลล์ต้องหยุดลงทำให้เกิดอาการดังนี้อาการเจ็บหน้าอกแบบขาดเลือด เกิดขึ้นทันทีทันใด เป็นนานมากกว่า 30นาทีและอมยาไนโตรกลีเซอรีนไม่ห่าย ระดับ Enzyme ที่สูงขึ้น ปัจจุบันใช้ Troponin T (HS) > 14 นาโนกรัม/ลิตร บ่งบอก ว่า กล้ามเนื้อหัวใจตาย
    - - จากกรณีศึกษา ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อย เเน่นหน้าอก
        -ผลตรวจพิเศษ ผลตรวจ EKG (วันที่ 18/1/67)
        -Undetermind rhythm
        -Moderate ST depression
        -T wave abnormality, possible lateral Ischemia
        -T wave abnormality, possible Inferior Ischemia
        -Low QRS voltage in limb lead
        -abnormal EKG
  - - - การรักษาหัวใจขาดเลือด
        -หัวใจขาดเลือดเป็นภาวะที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันที่ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน เพราะยิ่ง รักษาเร็วเท่าไหร่ ก็จะสามารถยับยั้งความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ และช่วยให้การฟื้นฟูเป็นไปได้ดียิ่งขึ้น โดยการรักษาจะขึ้นอยู่กับชนิดของโรคหัวใจขาดเลือดที่พบ ทั้งนี้ในเบื้องต้นเมื่อเกิดอาการ ควรโทรศัพท์ขอความช่วยเหลือหน่วยแพทย์ฉุกเฉิน ซึ่งหน่วยแพทย์อาจทำการรักษาด้วย วิธีเบื้องต้น ดังนี้
        • ให้ยาแอสไพรินเพื่อป้องกันการแข็งตัวของเลือด
        • ให้ยาไนโตรไกลเซริน (Nitroglycerin) เพื่อลดการทำงานของหัวใจ และช่วยให้เลือดไหลเวียนได้ดี
        • ให้ออกซิเจน
        • รักษาอาการแน่นหรือเจ็บหน้าอก
        • เมื่อเข้าสู่ขั้นตอนการรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหัวใจแล้ว แพทย์จะใช้วิธีในการรักษาที่แตกต่างกันไป ในระหว่างการรักษาผู้ป่วยจะต้องดูแลสุขภาพและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตอย่างสม่ำเสมอเเละทำตามคำเเนะนำเเพทย์อย่างเคร่งครัด เช่น เลิกสูบบุหรี่ ควบคุมระดับคอเลสเตอรอลในเลือด ความดันโลหิตสูง เเละระดับน้ำตาลในเลือด ออกกำลังกาย ควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์เหมาะสม รวมทั้งลดความเครียด เพราะความเครียดจะยิ่งทำให้อาการรุนแรงยิ่งขึ้น
      - การรักษาโดยใช้ยา
        แพทย์จะพิจารณาการใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่ง หรืออาจใช้ยาหลายตัวร่วมกันเพื่อรักษาอาการ ยาที่มักใช้ได้แก่
        • ยาแอสไพริน เป็นยาที่แพทย์และหน่วยแพทย์ฉุกเฉินนิยมใช้เพื่อรักษาอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันในเบื้องต้น กลไก่ในการทำงานของยาชนิดนี้จะช่วยลดลิ่มเลือดและทำให้เลือดสามารถไหลเวียนภายในหลอดเลือดที่แคบได้
        • ยาละลายลิ่มเลือด (Thrombolytics) คือยาที่มีคุณสมบัติในการละลายลิ่มเลือด ซึ่งปิดกั้นระบบไหลเวียนโลหิต ทั้งนี้หากผู้ป่วยได้รับยาชนิดนี้ภายในระยะเวลาไม่นานตั้งแต่เริ่มเกิดอาการจะช่วยเพิ่มโอกาสรอดชีวิตและลดความเสียหายของหัวใจได้
        • ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet) คือยาที่ใช้ในการป้องกันการเกิดลิ่มเลือด และป้องกันไม่ให้ลิ่มใหญ่ขึ้นกว่าเดิม ทำให้ผู้ป่วยมีอาการที่ดีขึ้นจากการที่ระบบไหลเวียนโลหิตสามารถไหลเวียนไปเลี้ยงหัวใจได้มากขึ้น
        • ยาระงับอาการปวด สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการแน่นหรือเจ็บที่หน้าอก การใช้ยานี้จะช่วยลดอาการปวดลงได้ แต่จะต้องใช้ภายใต้คำแนะนำของแพทย์เท่านั้น เนื่องจากยาที่ใช้ค่อนข้างแรง หรือเป็นยาแก้ปวดชนิดสารเสพติด ได้แก่ มอร์ฟีน เป็นต้น
        • ยาไนโตรไกลเซริน (Nitroglycerin) ยาดังกล่าวจะใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าจากโรคหลอดเลือดหัวตีบ โดยยาจะเข้าไปทำให้หลอดเลือดที่ตีบขยายตัวมากขึ้น ส่งผลดีต่อการไหลเวียนโลหิตยาปิดกั้นการทำงานของเบต้า (Beta Blockers) ในผู้ป่วยหัวใจขาดเลือด จะต้องมีการใช้ยานี้เพื่อ ผ่อนคลายกล้ามเนื้อหัวใจ ลดความเร็วของอัตราการเต้นหัวใจ ลดความดันโลหิต ซึ่งจะทำให้หัวใจทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น
        • ยาเอซีอีอินฮิบิเตอร์ (ACE Inhibitors) เป็นยาที่ใช้ในการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยส่วนใหญ่ โดยยาจะเข้าไปลดระดับความดันโลหิตและให้กล้ามเนื้อหัวใจทำงานได้ดีขึ้น
      - การทำหัตถการ / การผ่าตัด
        บางกรณีแพทย์อาจแนะนำให้ผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดเพื่อช่วยให้เลือดสามารถไหลเวียนไป ยังหัวใจได้อย่างเพียงพอมากขึ้น โดยแพทย์มักนิยมใช้วิธีดังต่อไปนี้
        1.การขยายหลอดเลือดหัวใจตีบด้วยบอลลูนและการถ่างด้วยขดลวด (Coronary Angioplasty and Stenting) เป็นการผ่าตัดที่จะนำอุปกรณ์คล้ายที่มีลักษณะคล้ายบอลลูนใส่เข้าไปที่หลอดเลือด หัวใจเพื่อขยายหลอดเลือดบริเวณที่อุดตันหรือตีบแพทย์จะนำท่อเล็ก ๆ สอดเข้าไปในหลอดเลือด หัวใจ โดยเริ่มจากที่บริเวณขา หรือขาหนีบ เพื่อถ่างหลอดเลือดไว้ วิธีการผ่าตัดนี้สามารถช่วยฟื้นฟูระบบไหลเวียนเลือดให้สามารถไปหล่อเลี้ยงหัวใจได้อย่างเพียงพอ
        2.การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Bypass Surgery) ในบางกรณีผู้ป่วยอาจต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อบายพาสหลอดเลือดหัวใจอย่างเร่งด่วน โดยแพทย์จะนำหลอดเลือดดำที่บริเวณขามาเชื่อมต่อกับหลอดเลือดหัวใจ เพื่อเบี่ยงทางไหลเวียนของเลือดข้ามส่วนที่ตีบหรืออุดตัน ซึ่งเมื่อผ่าตัดแล้วระบบไหลเวียนเลือดจะค่อย ๆ กลับมาใกล้เคียง ทำให้หัวใจกลับมาทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น
        ไม่ปลอดภัย
    - - จากกรณีศึกษา ใช้วิธีการรักษาด้วยยา Aspirin เเละยาสลายลิ่มเลือด ยา Clopidogrel
  - - - จากกรณีศึกษาผู้ป่วยมีภาวะเเทรกซ้อน คือ หัวใจเต้นผิดจังหวะ เเละหัวใจวาย จากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 4
        มีภาวะน้ำเกินในร่างกายเนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลง
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : มีอาการหายใจเหนื่อย เเน่นหน้าอก อ่อนเพลีย
        O : ผลการตรวจร่างกาย สีผิว เล็บ เยื่อบุตาบนล่างซีด บริเวณขากดบุ๋ม 2+ ทั้งสองข้าง
        O : Intake 820 cc/เวร
        Output 400 cc/เวร น้ำเข้าออกไม่สมดุลกัน (วันที่ 20/1/67)
        O : ผลการตรวจพิเศษ ผลตรวจ EKG (วันที่ 18/1/67)
        -Undetermind rhythm
        -Moderate ST depression
        -T wave abnormality, possible lateral Ischemia
        -T wave abnormality, possible Inferior Ischemia
        -Low QRS voltage in limb lead
        -abnormal EKG
        จุดมุ่งหมาย
        มีภาวะน้ำเกินในร่างกายลดลง
        เกณฑ์การประเมิน
        1.ไม่มีภาวะน้ำเกินในร่างกาย
        2.บันทึกสารน้ำเข้าออกมีค่าสมดุล ปริมาณน้ำออกมากกว่าปริมาณน้ำเข้าร่างกาย
        3.ผลตรวจพิเศษ ผลตรวจ EKG มีค่าปกติ
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ดูเเลให้ได้รับอาหารอ่อนจืดสำหรับผู้ป่วยเบาหวานตามเเผนการรักษาของเเพทย์
        2.ดูเเลให้จำกัดน้ำ 1,000 cc/day
        3.ดูเเลให้รับยา Furosemind 40 mg IV q 8 hr.
        เเละสังเกตอาการข้างเครียงของยา ได้เเก่ ความดันโลหิตต่ำ โพเเทสเซียมต่ำ กระหายน้ำ หัวใจเต้นผิดปกติ เป็นต้น
        4.บันทึกสารน้ำเข้าออกทุก 8 hr.
        5.สังเกตภาวะน้ำคั่งในร่างกาย เช่น อ่อนเพลีย มึนงง อาเจียน หมดสติ มีอาการบวมตามร่างกาย
        6.ติดตามผลตรวจพิเศษ ผลตรวจ EKG
    - - ภาวะแทรกซ้อนของหัวใจขาดเลือด
        ผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดส่วนใหญ่สามารถพบกับภาวะแทรกซ้อนได้ ไม่ว่าอาการนั้นจะรุนแรงหรือไม่ซึ่งภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้มีตั้งแต่อาการไม่รุนแรง จนถึงอันตรายและอาจทำให้เสียชีวิตได้ ที่พบใน ผู้ป่วยมีดังต่อไปนี้
        • หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmia) เป็นผลมาจากการที่กล้ามเนื้อหัวใจเสียหาย หรือถูกทำลายเนื่องจากมีเลือดไปหล่อเลี้ยงไม่เพียงพอ ซึ่งความเสียหายนี้จะส่งผลให้กระแสไฟฟ้าที่กระตุ้นการเต้นของหัวใจทำงานผิดปกติตามไปด้วย ซึ่งอาการของภาวะแทรกซ้อนนี้คือ ใจสั่น เจ็บหน้าอก วิงเวียน ศีรษะ อ่อนเพลีย และหายใจลำบาก แต่ถ้าหากรุนแรงก็อาจทำให้กระแสไฟฟ้านั้นไม่สามารถส่งไปยัง ส่วนต่าง ๆ ของหัวใจได้ จนเป็นเหตุให้เลือดไม่สามารถสูบฉีดได้ดีเท่าทีควร
        • นอกจากนี้ หากการเต้นของหัวใจห้องล่างผิดปกติ (Ventricular Arrhythmia) ยังอาจนำมาสู่ภาวะ หัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน (Cardiac Arrest) และทำให้เสียชีวิตได้ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
        • หัวใจวาย (Heart Failure) เมื่อหัวใจขาดเลือดและออกซิเจนไปหล่อเลี้ยงไม่เพียงพอ กล้ามเนื้อ หัวใจบางส่วนจะเริ่มตาย และไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้ โดยภาวะนี้อาจเกิดขึ้นเพียงชั่วคราวหรือเรื้อรัง ขึ้นอยู่กับความรวดเร็วในการรักษาและฟื้นฟูความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ
        • ภาวะความดันโลหิตตำที่มีสาเหตุจากหัวใจ (Cardiogenic Shock) อาการคล้ายกับภาวะหัวใจวายแต่เป็นอาการที่มีความรุนแรงมากกว่า เพราะจะเกิดขึ้นเมื่อกล้ามเนื้อหัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดได้การรักษาเบื้องต้นแพทย์อาจใช้ยาเพื่อเพิ่มความดันโลหิตและกระตุ้นการไหลเวียนของเลือด แต่ในระยะยาวจะต้องผ่าตัดเพื่อทำการติดตั้งอุปกรณ์ช่วยในการสูบฉีดเลือด เพื่อให้เลือดสามารถไปเลี้ยงอวัยวะอื่น ๆ ได้อย่างเพียงพอ
        • ผนังกล้ามเนื้อหัวใจฉีกขาด (Heart Rupture) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่มีความรุนแรงมาก แต่มักพบได้ไม่บ่อยนัก เกิดขึ้นเมื่อกล้ามเนื้อหัวใจส่วนต่าง ๆ เช่น ผนังกล้ามเนื้อหัวใจหรือสิ้นหัวใจเกิดการปริแตก ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นภายใน 1-5 วันหลังจากเกิดภาวะหัวใจขาดเลือด และหากไม่ได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ภายใน 5 วัน
- - - - สาเหตุ
        เกิดได้จากหลายปัจจัย ได้แก่ ความเสื่อมของร่างกายตามวัยจากยาบางชนิด ภาวะเสียสมดุลน้ำและอิเล็กโทรไลต์ โรคไทรอยด์ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ภาวะหัวใจส้มเหลว ความเสื่อมของกล้ามเนื้อหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง ความพิการของหัวใจที่มีมาแต่กำเนิด ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ส่งผล ต่อการไหลเวียนโลหิตผิดปกติ และทำให้ปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาที (cardiac output) ลดลง ทำให้ผู้ป่วยเกิดความดันโลหิตลดต่ำลง สมองเกิดภาวะพร่องออกซิเจน หัวใจล้มเหลว หัวใจหยุดเต้น และเสียชีวิตได้
    - - จากกรณีศึกษาผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง เเละโรคหัวใจขาดเลือด
        -ผลตรวจพิเศษ ผลตรวจ EKG (วันที่ 18/1/67)
        -Undetermind rhythm
        -Moderate ST depression
        -T wave abnormality, possible lateral Ischemia
        -T wave abnormality, possible Inferior Ischemia
        -Low QRS voltage in limb lead
        -abnormal EKG
  - - - อาการเเละอาการเเสดง
        
        คลำชีพจรหรือฟังเสียงหัวใจพบอัตราการเต้นของหัวใจที่สม่ำเสมอแต่ช้ามาก (น้อยกว่า
        40 ครั้ง/นาที)
        
        ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
        1.1 อัตราหัวใจห้องล่างเต้นในอัตรา 30-40 ครั้ง/นาที หัวใจห้องบนเต้นเป็นอิสระจากหัวใจห้องล่างในอัตราเร็วกว่า (60-100 ครั้ง/นาที)
        1.2 จังหวะ ทั้งหัวใจห้องบนและหัวใจห้องล่างจะต้นในจังหวะที่สม่ำเสมอและเป็นอิสระจากกัน
        1.3 P wave ลักษณะเป็น sinus P wave
        1.4 PR interval ไม่คงที่ เนื่องจากไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างการเต้นของหัวใจห้องบนกับของหัวใจห้องล่าง
        1.5 QRS complex รูปร่างและขนาดขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ถูกขัดขวาง ถ้าการขัดขวางและจุด
        กำเนิดไฟฟ้าใหม่ในหัวใจห้องล่างอยู่ใกล้กับ AV node ก็อาจจะได้ ORS complex รูปร่างปกติ แต่ถ้าการขัดขวางและจุดกำเนิดไฟฟ้าใหม่อยู่ต่ำลงล่าง ORS complex จะกว้างและรูปร่างเปลี่ยนไป
        
        อาจแสดงอาการของภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยง เช่น เป็นลมหมดสติและชักเนื่องจาก
        อัตราการเต้นของหัวใจที่ช้ามากมีผลต่อปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาที
        
        บางรายอาจมีภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย
    - - จากกรณีศึกษา
        -ชีพจร 53 ครั้ง/นาที (วันที่ 21/1/67)
        -ชีพจร 56 ครั้ง/นาที (วันที่ 22/1/67)
        -ผลตรวจพิเศษ ผลตรวจ EKG (วันที่ 18/1/67)
        -Undetermind rhythm
        -Moderate ST depression
        -T wave abnormality, possible lateral Ischemia
        -T wave abnormality, possible Inferior Ischemia
        -Low QRS voltage in limb lead
        -abnormal EKG
  - - - การรักษาโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะจากภาวะสัญญาณไฟฟ้าหัวใจถูกชัดขวางแบบสมบูรณ์ เพื่อลดอัตราการเสียชีวิต โดยมีแนวทางในการรักษาดังนี้
        
        การรักษาโดยการหยุดยาที่มีผลลดอัตราการเต้นของหัวใจ เช่น ยากลุ่ม beta-blocker ได้แก่ aterolol, propanolol, carvediol, meropolol, bisoprolo), ยากลุ่ม calcium-blockers ได้แก่ amldipine, felodipine, Hietine diticen, veramil, กลุ่ม cartio syeide ได้ก gorin, ยากุ่มantipycatie Ang ได้แก่ itium
        
        การรักษาโดยเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ โดยการใช้ยาในการรักษา เช่น aropine, doparminc, epinephrine เป็นต้น
        
        การใช้เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจชนิดชั่วคราว ได้แก่ ranscutaneous pecing, temparary transvenous pacing
        
        หากพบภาวะสัญญาณไฟฟ้าหัวใจถูกขัดขวางแบบสมบูรณ์ จะทำการรักษาโดยใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจแบบถาวร (permanent pacemaker)
    - - จากกรณีศึกษา ใช้วิธีการรักษาด้วยยา Aspirin, ยาสลายลิ่มเลือด ยา Clopidogrel เเละยา Dopamine
  - - - -หัวใจล้มเหลว
        -หัวใจวาย
        -เกิดลิ่มเลือดในหัวใจเเละหลุดไปตามกระเเสเลือดไปอุดตันอวัยวะต่างๆ เช่น เส้นเลือดสมองทำให้เกิดอัมพฤกษ์ อัมพาต
    - - จากกรณีศึกษาผู้ป่วยมีภาวะเเทรกซ้อน คือ CHF
- - - - ปัจจัยเสี่ยง
        
        ปัจจัยที่ไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ เช่น เพศ อายุ (มากกว่า 70 ปี) และพันธุกรรม เป็นต้น
        
        ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากโรคหัวใจ เช่นโรคหัวใจรูมาติก โรคหัวใจวาย โรคลิ้นหัวใจรั่วหรือตีบโรคหลอดเลือดหัวใจตีบและโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เป็นต้น
        
        ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เกี่ยวกับโรคหัวใจ เช่น ปอดอักเสบ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคอ้วน การ สูบบุหรี่ ความไม่สมดุลของน้ำและเกลือแร่ ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ การติดเชื้อในกระแสเลือด เป็นต้น
    - - จากกรณึศึกษา
        -ผู้ป่วยอายุ 77 ปี เป็นผู้สูงอายุ เป็นปัจจัยเสี่ยงไม่สามารถเลี่ยงได้
        -มีโรคประจำตัว คือ โรคความดันโลหิตสูงเเละโรคเบาหวาน เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจ
        -ผลตรวจพิเศษ ผลตรวจ EKG (วันที่ 18/1/67)
        -Undetermind rhythm
        -Moderate ST depression
        -T wave abnormality, possible lateral Ischemia
        -T wave abnormality, possible lateral Ischemia
        -Low QRS voltage in limb lead
        -abnormal EKG
  - - - อาการและอาการแสดง
        ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการอ่อนเพลีย ใจสั่น หายใจลำบาก ความดันโลหิตต่ำ และหมดสติ ส่วนน้อยจะมาด้วยอาการของระบบไหลเวียนโลหิตที่รุนแรง เช่น ภาวะหัวใจวาย (heart failure) และโรคหลอด
        เลือดสมอง (embolic stroke)
    - - จากกรณีศึกษา ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยหอบ เเน่นหน้าอก
  - - - การรักษา
        การรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดสั่นพลิ้ว มีวัตถุประสงค์เพื่อรักษาอาการและลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน ดังนี้
        
        การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate control) ผู้ป่วยที่เป็น AF แต่ไม่ปรากฏอาการและไม่พบอาการของภาวะหัวใจวาย อัตราการเด้นของชีพจรขณะพักให้น้อยกว่า 110 ครั้งต่อนาที กลุ่มยาที่ใช้ส่วนใหญ่ คือ Beta-Blocker เช่น Propranolol และ Calcium Channel Blocker เช่น Verapamil, Diliazem และยา อื่นๆ เช่น Digoxin และ Cordarone เป็นต้น
        
        การควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจ (thythm control) การเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าจาก AF มาเป็นปกติ (Normal Sinus Rhythm : NSR) จะช่วยลดอาการแสดงของ AF ได้ การควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจ ประกอบด้วยการใช้
        ยากลุ่ม Antiarhythmic เช่น Cordarone การช็อคไฟฟ้า (synchronized cardioversion) การใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ (Pacemaker) การจี๊ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (radiofrequency ablation) ซึ่งการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูงมักใช้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยา
        
        การดูแลเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง (stoke prevention) เป็นภาวะแทรกซ้อนของ AF ที่ อันตราย ป้องกันด้วยการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (antioagulant) เช่น Warfarin เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดไปอุดตันอวัยวะต่าง ๆ
        
        การจี้ด้วยคลื่นความถี่สูง (radiofrequeey ablation) เพื่อตัดวงจรไฟฟ้าผิดปกติในหัวใจห้องบนป้องกันการเกิด AF ขึ้นมาใหม่
        
        การผ่าตัดรักษา และป้องกันการเกิดซ้ำของ AF
    - - จากกรณีศึกษาใช้วิธีการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด คือ ยา Clopidogrel
  - - - ภาวะเเทรกซ้อน AF
        
        เส้นเลือดในสมองอุดตันหัวใจห้องบนทั้งสองห้องไม่บีบตัวผลักเลือดลงมาตามปกติ ทำให้มีเลือดบางส่วนคังอยู่ในห้องบนอาจนำไปสู่การเกิดลิมเลือดได้ หากลิมเลือดเข้าสู่กระแสเลือดก็จะทำให้เกิดเส้นเลือดในสมองอุดตัน ซึ่งเป็นสาเหตุการเกิดอัมพาตได้
        
        โรคหัวใจล้มเหลว การที่หัวใจห้องบนเต้นพริ้วอาจส่งคลื่นกระแสไฟฟ้าไปกระตุ้นหัวใจห้องล่างให้มีอัตราเต้นที่เร็วผิดปกติ ซึ่งอาจก่อให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงตามมา อาการที่พบได้แก่หายใจหอบเหนื่อย อ่อนเพลีย ขาบวม และน้ำหนักขึ้น
        
        ไต หัวใจห้องบนทั้งสองห้องไม่บีบตัวผลักเลือดลงมาตามปกติ ทำให้เลือดไปเลี้ยงตามส่วนต่างๆของร่างกายไม่พอเพียงอาจทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได้
    - - จากกรณีศึกษาผู้ป่วยมีภาวะเเทรกซ้อนเฉียบพลัน คือ CHF
- - - - 1.โรคไตที่เกิดจากกรรมพันธุ์ซึ่งสามารถถ่ายทอดจากพ่อแม่ไปสู่ลูกหลานได้ อาการมักจะเกิดตั้งแต่วัยรุ่น เช่น โรค polycystic kidney disease
        2.โรคที่พิการแต่กำเนิดมักจะทำให้การจับปัสสาวะถูกอุดกั้นซึ่งจะก่อให้เกิดทางเดินปัสสาวะอัเสบหากอุดกั้นมาก ๆ ไตจะบวมและอาจจะเกิดไตวาย
        3.โรคนิวในทางเดินปัสสาวะ ผู้ที่เป็นโรคจะมีอาการปวดเอว ปัสสาวะสีแดง
        4.ต่อมลูกหมากโตทำให้มีการอุดกั้นของปัสสาวะทำให้เกิดไตวายได้
        5.กลุ่มอาการเนโฟรตริก (nephrotic syndrome) เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากไตเองหรือเกิดจาก ร่างกายมีโรคอื่น และพบว่ามีไข่ขาว (albumin) ในปัสสาวะ ซึ่งปกติจะไม่สามารถซึมผ่านท่อได้ แต่ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีการรั่วของไตทำให้ไข่ขาวและสารอื่นรั่วออกจากไต ทำให้เกิดการบวม ไขมันในเลือดสูง ที่ไปเลี้ยงไตตีบ ทำให้เกิดโรคไตวายได้
        6.โรคไตที่เกิดจากโรความคันโลหิตสูง เนื่องจากคนที่เป็นความดันโลหิตสูงนานๆ จะทำให้เส้นเลือดไปเลี้ยงที่ไตตีบ ทําให้เกิดโรคไตวายได้
        7.โรคไตที่เกิดจากโรคเบาหวาน
        8.ยาแก้ปวด หรือสารพิษบางชนิดก็ทำให้เกิดโรคไต
        9.โรคติดเชื้อในระบบ (systemic infection) ที่อาจก่อให้เกิดโรคไต
        10.โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease)
        11.โรคติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะซ้ำหลายครั้ง
        
        อายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป นอกจากปัจจัยดังกล่าวข้างต้น ยังพบว่า โรคแพ้ภูมิตนเอง (autoimmune diseases) เช่น โรคเอสแอลอี systemic lupus erythematosus (SLE) และโรคไตอักเสบ (glomerulonephritis) เป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดไตวายเรื้อรัง
    - - จากกรณีศึกษาผู้ป่วยมีโรคประจำตัว คือ
        โรคความดันโลหิตสูง เเละโรคเบาหวาน
  - - - การรักษาความดันโลหิตสูง มีเป้าหมายเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจและการป้องกันเลือดไปเลี้ยงขาและเท้าลดลง ยาที่ใช้ในการรักษาความดันโลหิต ได้แก่ angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin receptor blockers (ARBs), calcium channel blockers, beta blockers โดยมีเป้าหมายให้ค่าความดันโลหิตต่ำกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท นอกจากนี้ยาในกลุ่มนี้ยังช่วยลดภาวะสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะเช่นเดียวกับ beta blocker
        
        การรักษาโรคเบาหวานเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อไต หัวใจ ตา หลอดเลือด และเส้นประสาท
        
        การรักษาระดับ high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c) ให้สูงและ low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c) และ triglyceride ให้ต่ำ โดยเฉพาะ LDL-C ควรน้อยกว่า 100 mg%เพื่อลดการเกิดภาวะหลอดเลือดแข็ง (atherosclerosis) และน้อยกว่า 70 mg% ในผู้ป่วยที่มีหลักฐานว่า มีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือโรคหลอดเลือดสมอง
        
        การลดน้ำหนักตัวเพื่อสามารถที่จะควบคุมความดันโลหิตและเบาหวานได้ง่ายขึ้นและช่วยลดการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะ
        
        การรักษาภาวะโลหิตจางด้วยการให้อิริโธโปอิติน (erythropoietin) หรือ epo เพื่อช่วยในการสร้างเม็ดเลือดแดง
        
        การรักษาด้วยยา เช่น
        6.1 การให้ยาขับปัสสาวะเพื่อกำจัดน้ำส่วนเกินหรือการบวมและยังสามารถลดความดันโลหิตได้อีกด้วย
        6.2 ให้วิตามินดี ซึ่งจะช่วยลดผลภาวะแทรกซ้อนของกระดูกและกล้ามเนื้อ
        
        การรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต ซึ่งจะเริ่มขึ้นเมื่ออัตราการกรองของไต (eGFR) น้อยกว่า 6 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตารางเมตร และมีข้อบ่งชี้ทางคลินิก เช่น มีภาวะน้ำเกินในร่างกาย ซึ่งไม่ตอบสนอง ต่อการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ มีภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบหรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่เกิดจากการคังของของเสีย ซึมลง สับสน หรือมีระดับความรู้สึกตัว
        เปลี่ยนแปลง มีอาการชักซึ่งเกิดจากการคั่งของของเสียภาวะเป็นกรดของเลือด ภาวะโปแตสเซียมสูงในเลือดที่ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาขับปัสสาวะ ซึ่งการบำบัดทดแทนไตเป็นกระบวนการของการรักษาเพื่อให้เครื่องไตเทียมทำงานทดแทนไตที่ไม่สามารถทำงานได้เองอย่างเพียงพอ เพื่อช่วยให้มีการขจัดของเสียที่คั่งอยู่ในร่างกาย ขจัดน้ำส่วนเกินจากร่างกาย รักษาสมดุลน้ำและเกลือแร่ต่าง ๆ และรักษาภาวะแทรกซ้อน ที่เกิดจากภาวะไตวายเรื้อรัง เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตอยู่ต่อไปได้
      - การบำบัดทดแทนไตมี 5 วิธี ได้แก่
        
        การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis)
        
        การบำบัดทดแทนการทำงานของไตอย่างต่อเนื่อง (continuous renal replacement therapy [CRRT])
        
        การล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis)
        
        การผ่าตัดปลูกถ่ายไต (kidney transplantation)
        5.การรักษาแบบประคับประคอง
    - - จากกรณีศึกษา ใช้วิธีการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ ยา Furoseminde เเละยาต้านเกล็ดเลือด
        ยา Clopidogrel
  - - - ไตวายเรื้อรังมีผลกระทบต่อร่างกาย ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่
        • ความดันโลหิตสูง
        -โลหิตจาง
        -โรคทางหัวใจและหลอดเลือด เช่น หัวใจวาย หัวใจขาดเลือด
        • ปอดอักเสบ
        -เยื่อหุ้มปอดอักเสบ
        -ปลายประสาทอักเสบ
        -ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานผิดปกติ
        -ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดุสูง
        -กระดูกพรุน กระดูกอ่อน เสียงต่อการกระดูกหักง่าย
        -หย่อนสมร์รถภาพทางเพศในเพศชาย
    - - จากกรณีศึกษาผู้ป่วยมีภาวะเเทรกซ้อนจากโรคไตเรื้อรัง คือ โรคความดันโลหิตสูง
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 3
        มีภาวะซีดเนืองจากไตเสื่อม stage 3
        ข้อมูลสนับสนุน
        S : หายใจเหนื่อย อ่อนเพลีย
        O : ตรวจร่างกายพบสีผิว เล็บ เยื่อบุตาบนล่างซีด Capillary refill 2 วินาที
        O : ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลตรวจ CBC (วันท่ 17/1/67)
        Hemoglobin 7.9 mg/dl low
        Hematocrit 25.9 % low
        M.C.H.C 30.5 % low
        M.C.V 65.4 FL low
        M.C.H 19.9 Picogram
        ผลตรวจ Electrolyte (17/1/67)
        -BUN 30 mg/dl hi
        -Cretinine 1.61 mg/dL hi
        -eGFR 30.63 ml/min/1.73m2
        -Stage GFR stage 3
        จุดมุ่งหมาย
        ไม่มีอาการซีดเพิ่มมากขึ้น
        เกณฑ์การประเมิน
        1.ไม่มีอาการเเละอาการเเสดงของภาวะซีด เช่น ออกเพลีย เหนื่อยง่าย ไม่มีเเรง เวียนศีรษะ หายใจตื้น หอบ หัวใจเต้นเร็ว มีอาการซีดตามปลายมือปลายเท้า เยื่อบุตาซีด เป็นต้น
        2.ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที อัตราการเต้นของหัวใจ 16-20 ครั้ง/นาที หายใจปกติ
        3.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ ผลตรวจ CBC
        Hemoglobin 12-16 mg/dl
        Hematocrit 37-47 %
        M.C.H.C 32-36 %
        M.C.V 80-95 FL
        M.C.H 27-32 Picogram
        ผลตรวจ Electrolyte
        -BUN 8-20 mg/dl
        -Cretinine < 1.3
        กิจกกรรมการพยาบาล
        1.ดูเเลให้ผู้ป่วยพักผ่อนอยู่บนเตียงเเละงดการทำกิจกรรมต่างๆที่ทำให้เหนื่อยง่าย
        2.ดูเเลวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        3.ดูเเลให้ได้รับอาหารที่จำเป็นต่อการสร้างเม็ดเลือดเเดง เช่น ธาตุเหล็ก ได้เเก่ นม ไข่เเดง ตับ ผักใบเขียว
        4.ดูเเลให้ได้รับ Folic acid 5 mg 1 tab OD เเละ Ferrous Fumarate 200 mg 1 tab bid ตามเเผนการรักษาเเละติดตามอาการข้างเคียงของยา ได้เเก่ ท้องผูก เบื่ออาหาร อุจจาระสีดำ เป็นต้น
        5.ประเมินอาการเเละอาการเเสดงของภาวะซีด เช่น อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ไม่มีเเรง เวียนศีรษะ หายใจตื้น หอบ หัวใจเต้นเร็ว มีอาการดตามปลายมือปลายเท้า เยื่อบุตาซีด เป็นต้น
        6.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลตรวจ CBC
  - - - จากกรณีศึกษาผู้ป่วยปัสสาวะออก ไม่มีตะกอน ไม่มีเลือดปน ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง
        Urine Intake 820 cc/เวร
        Output 400 cc/เวร (วันที่ 20/1/67)
        Intake 700 cc Output
        1,000 cc (วันที่22/1/67)
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการผลตรวจ Electrolyte (วันที่ 17/1/67)
        -Sodium 133 mmol/L Low
        -Mg 1.7 mg/dl Low
        -Creatinine 1.61 mg/dl Hi
        -eGFR stage 3
        -Bun 30 mg/dl Hi
    - - อาการและอาการแสดง
        อาการขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค โดยในระยะแรกอาจไม่มีอาการให้สังเกตได้ชัดเจน และมักจะตรวจพบจากการตรวจเลือด โดยพบว่ามีระดับครีแอตินีนและ BUN สูง ในขณะตรวจเช็คสุขภาพหรือมาพบแพทย์ด้วยโรคอื่น ผู้ป่วยจะมีอาการชัดเจนเมื่อเนื้อไตทั้ง 2 ข้างถูกทำลายจนทำหน้าที่ได้น้อยกว่าร้อยละ 15 ของไตปกติ โดยจะสังเกตว่ามีปัสสาวะออกมาก และปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน ผู้ป่วยจะมีอาการ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ท้องเดินบ่อย นอนไม่หลับ ปวดศีรษะ ขาดสมาธิ ตามัว ผิวหนังแห้งและมีสีคล้ำ คันตามผิวหนัง ชาตามปลายมือปลายเท้า บางรายอาจมีอาการหอบเหนื่อย สะอีกเป็นตะคริว ใจหวิว ใจสั่น เจ็บหน้าอก บวม หรือมีเลือดออกตามผิวหนังเป็นจุดแดงจ้ำเขียว หรืออาเจียนเป็นเลือด ถ่ายเป็นเลือด เมื่อเป็นมากขึ้น จะมีอาการปัสสาวะออกน้อย ในระยะสุดท้าย ผู้ป่วยจะมีอาการ ซึม ชัก หมดสติ
- - - - สาเหตุของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวซีเอ็มแอลยังไม่ทราบแน่ชัด พบเพียงความปัจจัยเสี่ยง เท่านั้น ที่อาจกระตุ้นให้เกิดโรคดังกล่าว คือ สารกัมมันตรังสี โดยผลการศึกษาพบว่า ผู้ที่ได้รับสารอะตอมมิกบ อม มีอัตราการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังสูงกว่าคนปกติถึง 4-5 เท่า
    - - จากกรณีศีกษา ยังทราบสาเหตุไม่เเน่ชัด
  - - - อาการที่พบในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวซีเอ็มแอล
        จะมีลักษณะเฉพาะแตกต่างจากโรคอื่นๆ โดยมีลักษณะทางโลหิตวิทยา และทางอาการค่อยๆ เปลี่ยนแปลงไป ซึ่งแบ่งอาการออกเป็น 3 ระยะ คือ
        
        ระยะเรื้อรัง ในระยะนี้ผู้ป่วยจะมีเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวสะสมอยู่เป็นจํานวนมาก ลักษณะของเซลล์ค่อนข้างใกล้เคียงเซลล์เม็ดเลือดขาวปกติ แต่ไขกระดูก ยังอาจทํางานได้เกือบปกติ เซลล์เม็ดเลือดขาวเหล่านี้พบทั้งในไขกระดูก กระแสเลือด ตับและม้าม ซึ่งผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วย อาการไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน ซีด อ่อนเพลีย มีจ้ําเลือดออกตามผิวหนัง แน่นท้องหรือปวดท้อง เนื่องจากตับและม้ามโต และปวดกระดูกในผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดขาวจํานวนสูงมากมาก อาจมีอาการ ทางสมอง หายใจลําบาก และตามองเห็นไม่ค่อยชัดได้ (จากมีเซลล์มะเร็ง ในสมอง ในปอด และ/หรือ ในลูกตา) ผู้ป่วยจะอยู่ในระยะนี้นานประมาณ 3-5 ปี ขึ้นกับการตอบสนองต่อการรักษา อนึ่ง อาการที่พบได้บ่อยในโรคระยะน้ี คือ มีไข้ อ่อนเพลีย น้ําหนักลด อึดอัดแน่นท้อง คลําก้อนได้ที่ชายโครงซ้าย (ม้ามโต) หรือบางรายอาจไม่มีอาการเลย แต่ตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูงจากการตรวจสุขภาพทั่วไป
        
        2.ระยะลุกลาม เป็นระยะที่อยู่ระหว่างการเปลี่ยนแปลงจากระยะเรื้อรังเป็นระยะรุนแรง ผู้ป่วยเริ่มมีอาการรุนแรงมากขึ้น ซึ่งอาจเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วหรือเกิดขึ้นอย่างช้าๆก็ได้ เซลล์มะเร็งของ ผู้ป่วยจะเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงจากเซลล์มะเร็งที่มีลักษณะใกล้เคียงเม็ดเลือดขาวปกติ ไปเป็นเซลล์ตัว อ่อน และเกิดภาวะเม็ดเลือดปกติต่ํา ทั้งเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด ดังนั้นผู้ป่วยจะมี
        อาการต่างๆมากขึ้น คือ มีไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน น้ําหนักลด ภาวะซีด ติดเชื้อได้ง่าย และ เลือดออกได้ง่าย และมีเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวตัวอ่อนมากขึ้น นอกจากนั้น โรคอาจแพร่กระจายเข้า สู่สมองได้บ่อย ผู้ป่วยจะอยู่ในระยะนี้ประมาณ 1-1.5 ปี ขึ้นกับการตอบสนองต่อการรักษาเช่นกัน
        
        ระยะรุนแรงในระยะนี้เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวจะกลายเป็นเซลล์ตัวอ่อนเกือบทั้งหมด ทําให้ผู้ป่วยมีอาการคล้ายในมะเร็งเม็ดเลือดขาวมัยอีลอยด์ชนิดเฉียบพลัน คือ โลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำมีเม็ดเลือดขาวแบบตัวอ่อนจํานวนมากทั้งในเลือดและในไขกระดูก นอกจาก นั้นผู้ป่วยอาจมีอาการคัน และมีผ่ืนข้ึนตามตัว หากผู้ป่วยมีเม็ดเลือดขาวสูงมากกว่า 100,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร จะทําให้ผู้ป่วย เกิดกลุ่มอาการเม็ดเลือดขาวสูงมากมาก คือ กลุ่มอาการเกิดจากเม็ดเลือดขาวที่สูงมากเหล่านี้อุดกั้นใน หลอดเลือด และในเนื้อเยื่ออวัยวะต่างๆ จึงทําให้เนื้อเยื่อ/อวัยวะเหล่า นั้น สูญเสียการทํางาน เช่น ใน สมอง และในไต ผู้ป่วยมักจึงเสียชีวิตภายในระยะเวลาประมาณ 3-6 เดือน ถึงแม้จะได้รับการรักษาก็ตาม
    - - จากกรณีศึกษาผูป่วยเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดมัยอีลอยด์หรือ CML มา 1 ปี
        ตรวจร่างกาย : สีผิวซีด ท่าทางอ่อนเพลีย
  - - - การรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด มัยอีลอยด์ CML จะรักษาด้วยการใช้ยาแบบออกฤทธิ์จำเพาะเจาะจงต่อเซลล์มะเร็ง(targeted therapy) โดยให้ยาหรือสารไปยับยั้งกระบวนการส่งสัญญาณระดับเซลล์ซึ่งเป็นต้นเหตุของการเจริญเติบโตและแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง ยาที่แพทย์ใช้รักษา คือ
        -ยาในกลุ่มที่เรียกว่า ยายับยั้งไทโรซีนไคเนส (lyrosine kinase inhibitor: TKI)
        ยาในกลุ่มยับยั้งไทโรซีนไคเนส ที่แพทย์ใช้รักษา CMLในประเทศไทยมีอยู่ 3 ชนิด คือ
        
        อิมาตินิบหรือกลีเวค
        เป็นยาชนิดรับประทานที่มีฤทธิ์ยับยั้งฟิลาเดลเฟียโครโมโซมโดยตรง สามารถทำให้จำนวนยับยั้งฟิลาเดลเพีย
        โครโมโซมลดลงจนเป็นศูนย์ได้ ยานี้ใช้รักษาผู้ป่วยในระยะเรื้อรัง ขนาดยาที่ใช้ คือ 300-400 มิลลิกรัมต่อวันประมาณร้อยละ 85 ของผู้ป่วยระยะเรื้อรังได้ผลจากยานี้คือ มีฟิลาเดลเฟียโครโมโซมลดลงเป็นศูนย์ได้
        ผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย บวม ตาบวม หน้าบวม ปวดเมื่อย ปวดข้อปวดกระดูก ปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อกระตุกได้บ่อย เป็นตะคริว มีผื่นผิวหนัง ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ส่วนใหญ่อาการไม่มากและมักหายในไม่ช้า
        
        นิโลตินิบหรือทาซิกน่า
        เป็นยาชนิดรับประทานที่พัฒนามาจากอิมาตินิบแพทย์จะใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยรักษาด้วยอิมาตินิบแล้วไม่ได้ผลหรือผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของอิมาตินิบ หรือเกิดการกลายพันธุ์ของเซลล์มะเร็งเป็นชนิดที่ดื้อต่ออิมาตินิบแต่ไวต่อนิโลตินิบ โดยให้รับประทานขนาด 400 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง
        ผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือ ภาวะคั่งน้ำ เส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน และหัวใจขาดเลือด ผื่นผิวหนังปวดตามตัว ปวดศีรษะ คลื่นไส้ คัน ผมร่วง ระดับเอนไซม์การทำงานของตับในเลือดสูง ระดับไขมันในเลือดสูง ระดับเกลือแร่ผิดปกติ ระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำและภาวะเกล็ดเลือดต่ำ
        
        ดาซ่าตินิบหรือสไปรเซล
        แพทย์จะใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้ผลจากการรักษา ด้วยอิมาตินิบและนิโลตินิบ หรือทนผลข้างเคียงของยา ดังกล่าวไม่ได้ หรือเกิดการกลายพันธุ์ของเซลล์มะเร็งเป็นชนิดที่ดื้อต่ออิมาตินิบและนิโลตินิบ แต่ไวต่อดาซ่าตินิบโดยให้รับประทานขนาด 100 มิลลิกรัมต่อวัน วันละ 1 ครั้งผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือ พบได้ในความรุนแรงที่เบาถึงปานกลาง มีผลต่อการยับยั้งการจับกลุ่มกันของเกล็ดเลือดแบบคืนกลับได้ ซึ่งอาจจะส่งผลให้เกิดปัญหาเลือดออกผิดปกติ ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำและภาวะเกล็ดเลือดต่ำ มีภาวะคั่งน้ำ มีน้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอด มีความผิดปกติของระบบหัวใจ ความดันในหลอดเลือดแดงปอดสูง ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ผื่นคัน
    - - จากกรณีศึกษาผู้ป่วยได้รับยา Nilotinib 200 mg tab q 12 hr.
  - - - -ภาวะติดเชื้อ
        -เลือดออกง่าย
    - - จากกรณีศึกษาผู้ป่วยไม่มีภาวะเเทรกซ้อนจากโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดมัยอีลอยด์