Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
TRASPLANTE RENAL, image, image, image, image, image, image, image, image,…
TRASPLANTE RENAL
EVALUACIÓN DE INJERTO
PASO 4. Evaluar la perfusión general.
•Identificar las áreas de perfusión disminuida o su ausencia.
PASO 5. Evaluar vejiga urinaria.
PASO 3. Visualizar la periferia del injerto.
• El líquido libre es común en los primeros días en pequeñas cantidades
PASO 6. Comprobar la adecuada
permeabilidad de las anastomosis vasculares.
PASO 2. Evaluar el uréter.
• Un cierto grado de ectasia en los primeros días es común. • Una dilatación puede indicar obstrucción.
PASO 7.Evaluación mediante onda
pulsada de las arterias del injerto.
Velocidad: 120 +- 20 cm/s
Evaluación venosa.
Vmax VR: 40-60 cm/s
Se deben tomar al menos tres ondas, correspondientes a las regiones superior, media e inferior
del injerto.
Ø Velocidad: 80 -118 cm/s Ø Volumen de flujo: 346-422 ml/min Ø IR: 0.56 a 0.70 à Postqx temprano 0.8 Ø IP: 1.25 a 1.68 Ø Índice AR/AIE: <2
PASO 1. Evaluar el injerto morfológicamente.
• La cortical puede ser ligeramente hiperecogénica. • Se debe preservar la diferenciación corticomedular. • Longitud para seguimiento, puede indicar edema.
TÉCNICAS QUIRURGICAS
Simultáneo de pancreas-riñon
•Colocación intraperitoneal ectópica de un aloinjerto pancreaticoduodenal en la FID y un trasplante renal extraperitoneal en la FII.
Heterotópico
•El injerto renal se implanta en un sitio diferente al del órgano enfermo, que por lo general no se extrae del paciente. •La colocación en FID está contraindicada por enfermedad vascular.
Ortotópico
•El injerto renal se implanta en el mismo sitio que el riñón enfermo del receptor. • En casos de aterosclerosis severa, trasplantes heterotópicos bilaterales, vasos pélvicos inadecuados o trombosis aórtica.
En bloque
•El injerto renal se implanta en un sitio diferente al del órgano enfermo, que por lo general no se extrae del paciente. •La colocación en FID está contraindicada por enfermedad vascular.
ANASTOMOSIS
VENOSA
• 93% termino lateral a V. Iliaca externa.
URETER A VEJIGA
• La reconstrucción del tracto urinario se suele realizar con ureteroneocistostomía antirreflujo. • Alternativa: ureteroureterostomía.
ARTERIAL
• 93% terminolateral a A. Iliaca externa. • Terminoterminal con la A. Iliaca interna rara vez se realiza (mayor riesgo de estenosis).
COMPLICACIONES
VASCULARES
ESTENOSIS DE LA A RENAL
Complicación vascular mas frecuente.
3 % de todos los trasplantes renales.
Se manifiesta de 3 meses a 2 años después del trasplante.
Ocurre con mayor frecuencia en la anastomosis terminoterminal.
Causas: enfermedad aterosclerótica del donante o del trauma durante la extracción del injerto e infección CMV.
CLINICA
• Disfunción del aloinjerto. • Hipertensión arterial refractaria al tratamiento (93%). üEvento único (53%). üCon disminución de la función renal (44 %). • Soplo sobre el injerto.
SIGNOS
DIRECTOS
• Velocidad sistólica máxima (VPS) >250 cm/seg. • Ratio VPS AR/AIE > 2.0. • Presencia de aliasing.
En ausencia de otros signos o cambios en la forma de onda arterial à VPS 340-400 cm/seg en la anastomosis.
INDIRECTOS
Forma de onda tardus-parvus. IR <0.50. TA ≥ 0.08 seg. IA < 300 cm/s2
ESTENOSIS VPS >250 cm/seg. Ratio VPS AR/AIE > 2.0
POST-ESTENOSIS Tardus-parvus VPS e IR disminuidos
La tortuosidad de los vasos o una ventana acústica deficiente pueden limitar la evaluación precisa. AngioTC pueden ser complementaria para confirmar de forma no invasiva la estenosis. Estenosis hemodinámicamente significativa >50%.
ANGIOGRAFIA
angiografía proporciona un diagnóstico definitivo. Permite la terapia simultánea con angioplastia. Estrechamiento luminal >50 % y/o un gradiente de presión >10 mmHg a través de la estenosis.
Colocación de stents
•Útil en casos de estenosis refractaria a la angioplastia •Cuando existe una estenosis residual mayor al 30% luego de la angioplastia. •Cuando persiste un gradiente de presión sistólica >10 mmHg.
TROMBOSIS
ARTERIAL
Rara pero grave (pérdida del injerto) Prevalencia del 0.4%. Posoperatorio temprano (en cuestión de minutos a horas). Secundario: Rechazo hiperagudo Oclusión de la anastomosis Torcedura de la arteria renal Presencia de un colgajo de íntima.
CLINICA
•Cese abrupto de la diuresis. •Empeoramiento de la hipertensión. •Datos de irritación peritoneal.
El infarto renal puede ser segmentario o global.
Escala de grises • Áreas hipoecogénicas mal definidas. • Aumento de tamaño. Color • Región avascular en forma de cuña • Ausencia completa del flujo vascular. Espectral • Desaparición del pico sistólico.
VENOSA
<5% de los pacientes adultos y hasta 8.2% en pacientes pediátricos. Primeros 5 días posteriores a la cirugía. Pico a las 48 horas. Factores de riesgo:
US
Escala de grises • Aumento de tamaño (edematoso). • Perdida de la diferenciación C-M. • Líquido perirrenal. • Trombo ecogénico.
Color • Vena con ausencia de flujo. • Disminución del flujo venoso.
Espectral • Inversión de flujo diastólico de AR.
CX
•Aparición rápida de dolor • Oliguria o anuria •Venas trombosadas en el muslo ipsilateral
AGUDA
Trombectomía quirúrgica abierta para
restablecer el flujo venoso.
TARDIA
Trombólisis endovascular, pero conlleva mayor
riesgo de sangrado.
COLECCIONES PERIINJERTO
HEMATOMA
Inmediatamente después de la cirugía a 5 días.
En el período posoperatorio inmediato son comunes. La mayoría resuelve espontáneamente. Correlación con los niveles de hemoglobina puede ser útil.
US
HIPERAGUDOS
Anecoicos. Por lo general habrá áreas con restos ecogénicos móviles.
AGUDOS
Heterogéneo similares a quistes con tabiques
internos delgados dispersos
URINOMA
10 días
Colección de líquido filtrado del sistema colector, entre el aloinjerto y la vejiga urinaria. Ocurre por un suministro inadecuado de sangre al uréter o presiones elevadas por obstrucción. Filtración de la pelvis renal, uréter o en el sitio de la ureterocistotomía.
IMAGEN
US
•Colección simple de líquido anecoica.
•Apariencia similar con la del linfocele o el seroma.
TC /RM
Evaluar el sistema colector y las anastomosis ureterales
y detectar la fuga del material de contraste.
GAMMAGRAMA
Acumulación extraurinaria progresiva de
radiofármaco.
• Si el grado de fuga de orina es leve en el uréter distal, se puede considerar un tratamiento conservador. • Derivación urinaria con stent nefroureteral y sonda vesical durante 4 a 6 semanas. Ø Los resultados del tratamiento percutáneo varían (tasas de éxito del 36 al 100%). • Las fugas ureterales grandes se tratan con intervención quirúrgica.
ABSCESO
Semanas o meses
Acumulación de líquido perirrenal infectado dentro de las primeras semanas a meses.
Injerto renal Órganos abdominopélvicos adyacentes Diseminación local de una infección de la pared abdominal
US
Escala de grises: •Colección heterogénea hipoecogénica con septos y detritus. •Pared engrosada
Doppler color:
•Flujo vascular en la pared y septos.
TC
TC colección perirrenal hipodensa con gas. Realce periférico en TC con contraste. Evaluar la extensión de la enfermedad. El drenaje percutáneo guiado por ecografía o TC tiene una alta tasa de éxito (70-96%) y una baja tasa de complicaciones
LINFOCELE
2 semanas a
meses
Los linfoceles son más difíciles de manejar que otras acumulaciones de líquido periinjerto.
Se realiza una aspiración inicial para confirmar el diagnóstico. La aspiración sola produce una tasa de recurrencia del 80- 90%. El drenaje percutáneo también da como resultado altas tasas de recurrencia.
Acumulación de líquido perirrenal que se encuentra con mayor frecuencia.
Se producen a lo largo de las vías de drenaje linfático ocasionando hidronefrosis secundaria.
Colección hipodensa redonda que parece similar al seroma. Se desarrolla más tarde y tiende a crecer.
US
Colecciones bien delimitadas anecoicas. En ocasiones contienen septos internos delgados. Localización entre el polo inferior y la vejiga.
PARENQUIMATOSAS
RECHAZO DE TRASPLANTE
HIPERAGUDO
Minutos a
horas
• Rara • Falta de perfusión global abrupta del aloinjerto e isquemia inmediatamente después de la anastomosis vascular. • Por trombosis de pequeños vasos. • Aloinjerto no viable.
AGUDO ACELERADO
Primeros 5 días
• Forma agresiva de rechazo. • Pacientes con antecedentes de: Transfusión de sangre. Trasplante previo. Otras causas de presensibilización.
AGUDO
5-7 días
• 33 % de los receptores de trasplantes. • Resultado de la activación de las células T. • Reversible si se trata con dosis elevadas de cortico esteroides.
CRÓNICO
Meses a años
• Deterioro gradual y progresivo de la función del aloinjerto.
IMAGEN
US
Escala de grises • ↑ del tamaño del aloinjerto (volumen) • ↑ de la ecogenicidad cortical • ↑ de la prominencia de las piramides • Pérdida de la diferenciación C-M • Regiones hipoecoicas corticales focales • Reducción de la ecogenicidad del seno renal
Doppler color • Disminución del flujo cortical
Doppler Espectral
Aparición de onda de resistencia alta • Picos sistólicos afilados y estrechos • Flujo distólico mínimo o nulo • Inversión del flujo al principio de la diástole
Los IR elevados pueden estar presentes en: NTA, Reacciones nefrotóxicas a agentes inmunosupresores, Obstrucción ureteral, Efecto de volumen en el aloinjerto
NECROSIS TUBULAR AGUDA
Causa más común de insuficiencia renal en el período postrasplante temprano. Inmediatamente después del trasplante y se resuelve en dos semanas (hasta 3 meses). 10%-30% requieren diálisis. Riesgo mayor en riñones de donantes fallecidos que donantes vivos.
IMAGEN
↑ de la relación entre el grosor del parénquima y la longitud absoluta del injerto. ↑ IR
IATROGÉNICAS
Fistulas Arterio Venosas
•Complicación posbiopsia (10% visibles) •Asintomático –> Tx. Conservador (70% regresión espontánea). •FAV grandes o sintomáticas en el 1%- 2% de los casos y pueden tratarse con embolización transcatéter.
Arteria de alimentación:
• Alta velocidad. • Baja resistencia.
Vena:
• Flujo arterializado.
Flujo desorganizado.
• Arteria segmentaria o interlobar con flujo turbulento de alta velocidad, emparejada con una vena que muestra aliasing.
Pseudoaneurismas
•Hemorragia vascular contenida o una fuga de una arteria intraparenquimatosa debido a una lesión de la pared arterial. •Intrarrenales o extrarrenales (<1%)
US
ESCALA DE GRISES
•Estructura quística moderadamente compleja. •Puede simular un quiste renal simple.
DOPPLER
•Signo yin-yang .
ESPECTRAL
• Patrón “to and fro” de flujo sanguíneo dentro del cuello. • Flujo sistólico anterógrado seguida de un flujo diastólico retrógrado más prolongado.
Ocurre debido a que la sangre fluye hacia la lesión durante la sístole y sale durante la diástole.
Las técnicas endovasculares son: Ø Embolización con espiral. Ø Inyección de trombina guiada por ecografía. Ø Exclusión del pseudoaneurisma con stent.
Sx compartimental
RARO
•Compresión parenquimatosa directa por desajuste entre el espacio extraperitoneal y el tamaño del órgano. •Compresión extrínseca vascular o por colección de líquido perirrenal.
Doppler color/poder: Ausencia o disminución difusa de la vascularidad cortical. Dentro de las 2 horas posterior al trasplante. Reversible mediante una reintervención inmediata.
EVALUACIÓN
DONADOR
IMAGEN
US
Ampliamente disponible.
TC
Excelente resolución espacial para vasos pequeños; Adquisición multifásica para evaluación de vasos, parénquima y sistema colector.
Se puede realizar dividiendo el MC en tres inyecciones (bolo dividido)
arterial
Representar
anatomía arterial.
nefrografica
Evaluación del parénquima renal. Las venas, excepto pequeñas tributarias.
simple
Referencia para el
realce de lesiones. Detectar nefrolitiasis
eliminación
Evaluar el sistema colector renal y los uréteres.
Proporciona suficiente opacificación y distensión del tracto urinario superior, al mismo tiempo del parénquima renal y laanatomía vascular.
RM
Sin radiación; adquisición multifásica de vasos, parénquima y sistema colector; excelente caracterización del tejido.
ANGIOGRAFIA
Excelente resolución de la anatomía arterial.
VIVO
La información anatómica recopilada
Localización y longitud de los riñones.
Número de arterias y venas renales.
vasos
arterias
Distancia entre el margen de la VCI y la
primera bifurcación segmentaria.
Distancia entre el origen arterial izquierdo
y la primera bifurcación segmentaria.
Distancia entre el origen arterial derecho
y la primera bifurcación segmentaria.
medición
trayecto de las arterias renales
2 more items...
Cuando un riñón tiene ≥2 arterias con
un ostium aórtico separado, el vaso de mayor diámetro es la arteria renal principal y los demás se consideran accesorios
Longitud de las arterias antes de la bifurcación segmentaria.
Distancia entre las dos arterias.
aterosclerosis
3 more items...
El informe del radiólogo debe incluir información sobre la bifurcación segmentaria arterial intra o extrahiliar.
POLARES
Arterias que entran al riñón por
los polos.
1 more item...
CAPSULARES
•Pequeños vasos que perfunden la cápsula renal. •Surgen de la AR principal, ramas de las arterias renales u otros vasos retroperitoneales. •Más pequeñas que las arterias polares. •Discurren tangencialmente al margen renal.
venas
Se debe detallar el número, curso y longitud de
las venas renales principales y sus afluentes.
DERECHA
1 more item...
IZQUIERDA
1 more item...
MEDICIÓN
A) Distancia entre la confluencia segmentaria VR
derecha y la VCI.
B) Distancia entre la confluencia segmentaria VR
izquierda y la VCI.
C) Distancia entre la confluencia segmentaria VR
izquierda y el margen izquierdo de la aorta.
CONFLUENCIA SEGMENTARIA TARDIA
1 more item...
Tipos de arterias renales.
Diámetro ortogonal real de las arterias
accesorias.
Localización y medición de la primera
bifurcación segmentaria arterial, así como de la confluencia segmentaria de las venas
renales.
Tipo de venas renales tributarias
Diámetro y variantes de las venas renales
tributarias.
Presencia de enfermedad arterial.
Cantidad de grasa perirrenal.
Número, localización y tamaño de quistes,
litos y angiomiolipomas si estan presentes.
Número, localización, tamaño y estadio del
tumor.
Evaluación del tracto urinario superior.
CARACTERISTICAS RENALES
El donante debe conservar un riñón normal.
Si un riñón está alterado pero no está contraindicado para el
trasplante, se recolecta el riñón alterado.
Se prefiere el riñón izquierdo para la nefrectomía
laparoscópica de donante vivo.
•Vena renal más larga y es técnicamente más fácil de extirpar.
Riñones con 1 sola arteria por menor riesgo de
trombosis arterial.
•Se evita el uso de riñones con arterias polares inferiores.
EXCLUYE DONACION
Agenesia
unilateral
Riñón en
herradura
Atrofia
cortical
Enfermedad
poliquística
Espongiosis
medular renal
Necrosis
papilar renal
RECEPTOR
INDICACIONES
Glomerulonefritis
Pielonefritis
Enf. hereditarias
Metabolopatías
Uropatía obstructiva
Nefropatía tóxica
Enf. Sistémicas (LES)
Sx. Hemolítico-urémico
Tumores
Congénitas
Nefropatía aguda irreversible
Irreversible
CONTRAINDICACONES RELATIVAS
Cáncer previo no controlado
Riesgo de recurrencia grave
Nefropatía activa clínica o serológica
Hepatitis B con replicación viral
Incumplimiento terapéutico reiterado
Comorbilidad severa extra-renal
Drogadicción o alcoholismo
Coagulopatía severa
Malformación grave del tracto urinario
Retraso mental severo
Infección VIH complicada.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Cáncer reciente o metastásico
Infección activa aguda o crónica
Alto riesgo de no sobrevivir a la Qx.
Expectativa de vida <2 años.
Enf. Psiquiátrica grave, crónica y no controlable.
La TC abdominal con MC es segura tanto para la planificación quirúrgica para la detección de enfermedades abdominales potencialmente prohibitivas (25%). ü Permitir la selección de la arteria receptora óptima para la anastomosis.
Trasplante Renal es el procedimiento que consiste en la implantación de un riñón sano a una
persona que padece enfermedad renal crónica.
DAVID ROJAS MONTIEL R1 IDYT
Ecografía Doppler Clínica. Paul Allan. Paul. A. Dubbins. ELSELVIER Segunda edición.
Sugi, M. D., Joshi, G., Maddu, K. K., Dahiya, N., & Menias, C. O. (2019). Imaging of renal transplant complications throughout the life of the allograft: comprehensive multimodality review. Radiographics, 39(5), 1327-1355.
Akbar, S. A., Jafri, S. Z. H., Amendola, M. A., Madrazo, B. L., Salem, R., & Bis, K. G. (2005). Complications of renal transplantation. Radiographics, 25(5), 1335-1356.
