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SCA, *carte mentale SCA khedir salma G10 ** - Coggle Diagram

- - - - patients ayant un diagnostic fonctionnel de STEMI:doivent etre tries pour un tt de reperfusion immediat cad une strategie PPCI ou une fibrinolyse si PPCI pas possible dans les 120minsuivant le diagnostic
      - patients avec un diagnostic de travail de NSTE-ACS
        
        une strategie invasive en milieu hospitalier est recommandee
        
        une strategie invasive immediate est recommande lorsqu une caracteristique a tres haute risque est presente
        
        une strategie invasive precoce(dans les 24 heures) doit etre envisagee lorsqu des caracteristiques a haute risque sont presents
  - - - une strategie PPCI=angiographie immediate +ICP si necessaire est la strategie de reperfusion preferee a condition qu elle puisse etre realisee en temps opportum (cad 120min suivant le diagnostic base sur l ECG chez ceux ayant un diagnostic fonnctionnel de STEMI
      - si le delai est le meme , la PPCI est sup a la fibrinolyse pour reduire la mortalite,les recidives non mortelles et les avc
      - pour ceux subissant une fibrinolyse , une ICP de secours est inidue en cas d echec de la fibrinolyse(cad resolution de segment ST <50°/° dans les 60 a 90 min suivant l administration fibrinolytique) ou en presence d une instabilite hemodynamique ou electrique , dune aggravtion d une ischemie ou d une douleur thoracique persistante
      - les patients presentant une fibrinolyse reussie doivent subir une angiographie invasive precoce (dans les 2 a 24 h de l injection de bolus lytique )
      - les patients presentant 12 h apres l apparition des symptomes ,une strategie PPCI est prefere a la fibrinolyse dans tous les cas
      - les patients STEMI presentant >48h apres l apparition des symptomes et sans symptomes persistants : l ICP de routine d un IRA occlus n est pas indiquee= ces patients doivent etre pris de la meme maniere que les patients presentant une occlusion totale chronique ==SCC
    - - angiographie d urgence immediate +ICP(si cela est indique) chez ceux ayant un diagnostic fonctionnel de SCA-NSTE+l un des criteres de risque tres eleve suivants
        
        instabilite hemodynamique ou choc cardiogenique ;douleur thoracique recurrente ou persistante refractaire au traitement medical ;IC aigue presumee secondaire a une ischemie myocardique en cours;arythmies potentiellement mortelles ou arret cardiaque apres presentation;complications mecaniques ;modifications dynamiques recurrentes de l ECG evocatrice d une ischemie
  - - - tenecteplase :bolus iv unique
        
        30mg si <60kg
        
        35mg si 60 jusqu a <70kg
        
        40mg si 70 jusqu a <80kg
        
        45mg si 80 jusqu a <90kg
        
        50mg si >=90kg
        
        il est recommande de diminuer au moitie chez patients >=75ans(pour attenuer l exces d hemorragie intracranienne)
    - - plusieurs essais randomises ont montres que ca reduit les taux de recidive d infractus et d ischemie recurrente par rapport a la strategie 'd attente vigilante'
  - - - aspirine:inhibe production de thromboxane A2 la dose de charge de 150-300mg orale ou 75-250mg iv si l ingestion orale pas possible suivie d une dose d entretien de75 a 100mg orale une fois par jour aucun ajustement specifique chez les patients atteints d une IRC
      - clopidogrel:inihibiteur de P2Y12 dose de charge de 300 a 600mg par voie orale suivie d une dose d entretien de 75mg une fois par jour ;aucun ajustement posologique specifique chez les patients atteints d IRC;au moment de la fibrinolyse une dose initiale de 300mg (chez lespatients de 75ans et plus 75mg)
      - inihibiteurs des recepteurs 2b/3a(iv)
        
        eptifibatide
        
        tirofiban
      - prasugrel:inihibiteur P2Y12
      - ticagrelor:inhibiteur P2Y12
    - - HNF:bolus iv de 70 a 100U/kg suivie d une perfusion iv titree pour atteindre un TCA de 60a 80s
      - enoxaparine:1mg/kg bid par voie sous cutanee pendant au moins 2 jours et poursuivi jusqu a stabilisation clinique;chez ceux clCr<30ml/min ==1mg/kg une fois par jour
      - bivaluridine
      - fondaparinux:2.5mg/j par voie sous cutanee a eviter si ClCR <20ml/min
    - - la presence d un facteur de risque majeur ou de deux facteurs de risque mineurs (ARC-HBR) indique un risque hemorragique eleve(HBR)
      - le choix antiplaquettaire doit tenir compte du risque hemorragique du patient
      - le TT d aspirine est demarre avec une dose de charge des que possible suivie d une dose d entretien de 75 a 100mg une fois par jour
      - la strategie DAPT: une bitherapie antiplaquettaire =aspirine+un puissant inhibiteur P2Y12(prasugrel ou ticagrelor)
      - clopidorel :inhibition plaquettaire moins efficace + plus variable ;ne doit etre utilise que lorsque prasugrel ou ticagrelor sont contre indiques/non disponibles;peut etre envisagee chez les patients plus ages(>=70ans)
      - prasugrel doit etre envisage de preference au ticagrelor pour les patients de SCA qui subissent une ICP
      - un pretraitement par un inhibiteur P2Y12
        
        ceux ayant un diagnostic fonctionnel de STEMI+subissant un PPCI ==peut etre envisage
        
        ceux ayant un diagnostic de SCA- NSTE:pas recommende
        
        ceux ayant un diagnostic de travail SCA-NSTE peut etre envisage en fonction du risque hemorragique du patient
        
        chez tous les patients atteints de SCA subissant une ICP+pas de pretraitement par un inhibiteur de P2Y12==une dose de charge est recommandee au moment de l ICP
    - - une anticoagulation parenterale est recommandee pour tous ceux atteints de SCA au moment de diagnostic
      - un croisement entre anticoagulants doit etre evite chez les patients atteints de SCA (en particulier HNF et HBPM)a l exception de l ajout de fondaparinux au HNF chez un patient SCA-NSTE
      - generalement, ces anticoagulants doivent etre arrete immediatement apres une ICP
      - bivalirudine chez ceux atteints de STEMI subissant une ICP,une perfusion post-ICP a dose complete est recommandee
      - HNF:chez ceux atteints de STEMI subissant une PPCI en raison de son profil risque/benefice favorable
      - chez les STEMI , une anticoagulation doit etre administre pendant la procedure invasive
      - bivalirudine : l alternative recommandee a la HNF chez les patients presenatant un SCA +ayant des antecedants de thrombocytopenie induite par l heparine
      - fondaparinux :pas recommande comme alternative a la HNF alors que les aternatives a la HNF sont enoxaparine et la bivalirudine
      - SCA-NSTE qui devront subir une angiographie invasive immediate ou precoce et une ICP si indiquee ,une anticoagulation parenterale au moment de diagnostic est recommandee et l anticoagulant de choix est le HNF (enoxaparine comme alternative)
    - - pas rare en raison de complications hemorragiques ,d effets secondaires non hemorragiques,(par exple dyspnee sous ticagrelor,reactions allergiques) et de facteurs socio economiques
      - cad passage de ticagrelor/prasugrel au clopidogrel
      - pas recommandee dans les 30premiers jours suivant l evenement index du SCA ;un risque potentiel d augumentation des evenements ischemiques avec la deescalade
- - - - regime plus base sur le regne vegetal que l animal
      - augumenatation de la consommation des legumes >=200g par jour
      - augumentation de la cnsommation des legumes>=200g par jour
      - 30g des noix non sales par jour
      - 35-45g de fibre par jour,des grains entiers
      - 1-2portions de poissons par semaine
      - viande rouge max de 300-500g par semaine
      - remplacer les acides gras satures par les polyinsaturees
      - <=5g de sel par jour=1cuiellere a cafe
      - alcool limiter en 100g par semaine ou 20g par jour H et 10g par jour F
    - - double risque d anxiete et de troubles de l humeur chez ceux ayant une maladie cardiaque ;les interventions psycho et pharmaco effet benefique
  - - - le plus tot possible apres l admission a l hopital de preference avant une ICP plannifie et prescrite jusqu a la dose la plus elevee toleree afin d atteindre les objectifs de LDLc
      - une statine de haute intensite recommandee:atorvastatine ou rosuvastatine
      - apres 4-6 semaines apres un SCA,les object de LDLc ne sont pas atteints avec la dose maximale d une statine seule : l ajout de l ezetimibe est recommande
      - l evaluation des taux de lipides est apres 4-6 semaines apres chaque TTou ajustement posologique
      - l ajout de l inihibiteur de PCSK9 est recommande chez ceux pas atteints l objectif lipidique avec la dose maximale toleree de statine et ezetimibe
    - - inhibiteurs de SGLT2
        
        dapagliflozine
        
        empagliflozine
      - agoniste des recepteurs du peptide 1 de type glucagon
    - - inhibiteurs de CYP2C19:omeprazole et esomeprazole pvt reduire la reponse pharmacodynamique de clopidogrel mais aucun preuve solide
- - - - oxygene: recommande chez ceux atteints d un SCA ayant une hypoxemie(saturation en oxygene<90°/°)
      - nitrates:nitrate sublingual peut etre utile pour soulager les symptomes ischemiques==cependant ,la reduction de la douleur thoracique apres l administration de la nitroglycerine est trompeuse et pas recommande comme manoeuvre diagnostique
      - soulagement de la douleur
        
        opioides IV:exple morphine 5 a 10mg peut augmenter les nausees et les vomissemnents et ralentir l absorption gastro intestinale des medicaments oraux==retarder le debut de tt antiplaquettaire administre par voie orale Mais des essais a petits echelle suggerent que la morphine peut reduire les dommages myocardiques et microvasculaires lorsqu elle est administe a des patients ayant une occlusion aigue de l artere coronaire en cours bien que la co administartion avec le metoclopramide semble annuler cet effet. A l inverse,la morphine semble reduiser l activite antiplaquettaire apres l administration de ticagrelor bien que cet effet ait ete sauve par l administartion de metoclopramide. Les effets positifs de la morphine sur les lesions?*diminution de la precharge+inotropie et chronotropie negatifs ce qui conduit a une consommation reduite d oxygene
        
        protoxyde d azote/oxygene+acetaminophene/paracetamol IV: inf a la morphine
      - bbloquants IV
        
        tous les bbloquants ne semblent pas avoir le meme effet cardioprotecteur dans le contexte d une occlusion coronarienne aigue en cours
        
        le metoprolol:le plus grand effet protecteur dans les etudes experimentales+le plus largement teste en IV chez les patients subissant une PPCI
        
        bien que les avantages cliniques a long terme associe a la dministartion precoce de metoprolol en IV ne soient pas clairs, il est sans danger chez les patients sans signe d IC aigue et systematiquement associe a une reduction de l incidence d obstruction microvasculaire
        
        doiven etre envisage(de prefer metoprolol) au moment de la presentation chez ceux ayant un diagnostic de travail de STEMI subissant PPCI sans signe d IC aigue+PAS>120mmHg+sans les autres contre indications
        
        l administration de bbloquants Iv chez ceux suspectes de SCA-NSTE pas teste
- - - - une anémie marquee
      - une urgence hypertensive
      - reponse rapide de la frequence ventriculaire a une fibrillation auriculaire
    - - l age
      - DFGestime
      - delai ecoule depuis l apparition de la douleur thoracique
      - sexe
    - - l algorithme 0h/2h:2eme meilleure option
      - l algorithme0h/1h:Meilleure option
      - l algorithme 0h/3h :une alternative lorsque les autres non disponibles
      - classement des patients selon les valeurs hs-cTn
        
        ceux ayant une valeur initiale tres faible ou faible +aucun changement de 1h/2h de hs-cTn
        
        affecte a la voie d exclusion
        
        une valeur initiale elevee de hs-cTn ou un changement de 1h/2h de hs-cTn
        
        affecte a la voie regle-in
        
        ceux ne repondant pas aux criteres des strategies d exclusion ou d admission
        
        affecte a la voie observer
        
        doivent faire verifier les niveaux de hs-cTn a 3h+-echographie afin de decider la prise en charge ulterieure
      - l echanitllon de sang 0h doit etre obtenu immediatement apres l admission a l urgence
  - - - la grande majorite de ces patients ont une necrose myocardique+elevation de la troponine remplissant les criterers d un IM mais l IM ne sera pas le diagnostic final chez tous ces patients
    - - d autres alterations de l ECG
        
        une elevation transitoire de segment ST
        
        une depression persistante ou transitoire de segment ST et des anomalies de l onde T
        
        des ondes T hyperaigues
        
        une inversion de l onde T
        
        des ondes T biphasiques
        
        des ondes T plates et une pseudo normalisation de l ECG
        
        peut etre normal
      - la majorite des patients de cette categorie: augumentation et diminution typique des taux de troponine cardiaque==diagnoctic final d IM sans elevation de segment ST (NSEMI)
      - chez d autres ,taux de troponone cardiaque restra inf a 99e centile==diagnostic final d angor instable(avec test de tropnine de haute sensiblite ,ce diagnostic est devenu moins courant )
      - NSTEMI ou UA ne constitueront pas le diagnostic final chez tous les patients ayant un diagnostic initial de NSTE-ACS
    - - le signe le plus sensible:l elevation des segment ST
      - la depression du segment ST dans les derivations V1 a V3(surtout l onde T terminale est positive)
      - l elevation du segment ST dans les derivations V7 a V9
      - l elevation du segment ST en V3R et V4R==ischemie de VD en cours
      - depression de ST >=1mm dans >=6derivations de surface+une elevatioin de segment STen aVR et/ou V1==une ischemie multivasculaire ou une obstruction de l artere coronaireprincipale gauche en particulier si le patient presente un compromis hemodynamique
      - la presence d un bloc de branche gauche,un bloc de branche droit ,un rythme stimule chez des patients ayant une forte suspicion clinique d ischemie myocardique continue empeche une evaluation precise de la presence ou de l absence de l elevation de segment ST
        
        pris en charge de la meme maniere que ceux ayant une elevation nette de segment ST
  - - - pour identifier les signes evocateurs d une ischemie en cours ou d un IM anterieur
      - pour suggerer d autres etiologies associees a des douleurs thoraciques
        
        une maladie aortique aigue;des signes de RV dans une embolie pulmonaire(EP)
      - tous les patients presentant un CS ou une instabilite hémodynamique doivent subir une ETT d urgence pour tenter d identifier la cause sous jacente;en particulier pour evaluer la fonction VG et VD et rechercher des signes de complications mecaniques.
    - - l outil de diagnostic de choix pour exclure d autres diagnostics differentiels de SCA potentiellement mortelle comme l EP ou la dissection aortique
      - pas de role chez les patients suspectes d une occlusion coronarienne aigue en cours pour lesquels l ICA d urgence est la priorite
      - l utilisation systematique de l angiographie coronarienne chez les patients exclus apres la sortie de l hopital peut identifier la presence de plaque obstructive ou non obstructive et guider les therapies medicales preventives
        
        +pour stratifier les risques de patients NSTEMI selectionnes a faible risque
    - - le test d imagerie de choix lorsque de mauvaises fenetres echocardiographiques empechent une evaluation echocardiographique diagnostique
      - cet imagerie delimite la structure et la fonction cardiaque et a egalement la capacite de fournir des evaluations de la perfusion myocardique et de type de lesion myocardique
      - presente une valeur clinique particuliere pour etablir un diagnostic d IAM en cas d incertitude diagnostique
      - peut etre utile pour identifier le terrain vasculaire coupable et pour confirmer un diagnostic de myocardite ou de cardiomyopathie takotsubo entre autre differentiels
      - la resonnance magnetique cardiaque peut egalement evaluer la perfusion myocardique avec un stress pharmacologique
      - pour etalir un diagnostic chez les patients presentant un diagnostic de travail d infractus de myocarde avec arteres coronaires non invasives apres une angiographie invasive et constitue la reference en matiere d evaluation du thrombus du VG
- - - - SE CARACTERISE PAR
        
        SIGNES CLINIQUES SPECIFIQUES D ANGOR PROLONGE>20MIN AU REPOS
        
        NOUVELLE APPARITION D ANGOR SEVERE
        
        ANGINE DE POITRINE DONT LA FREQUENCE AUGUMENTE
        
        LA DUREE EST PLUS LONGUE OU LE SEUIL EST INFERIEUR
        
        UNE ANGINE DE POITRINE QUI SURVIENT APRES UNE EPISODE RECENTE D IM
- - - - verification de la presence de tous les pouls majeurs
      - mesure de PA dans les deux bras
      - auscultation du coeur et des poumons
      - evaluation des signes d IC ou de troubles circulatoires
      - pourquoi? eliminer les diagnostics differenciels et identifier les caracteristiques du SCA a tres haut risque et a haut risque.
- - - - avec ou sans changements sur l ECG a 12 derivations
        
        avec ou sans elevation aigue des concentrations de troponine cardiaque(cTn)