i50: Pathologie génito-scrotale (M)

Préputiale

Testiculaire

Scrotale

Orientation diag initiale

Scrotum

Pénis

Urètre

Prépuce

Tb érection

Douleur

Tuméfaction

Vacuité

Brutal

Rapide

Progressif

  • Torsion de cordon
  • Fracture testicule
  • Hernie étranglée
  • Torsion hydatide sessile
  • Traumatisme
  • Orchiépididymite
  • Fasciite nécrosante des OGE
  • Tumeur testicule compliquée

Varicocèle

Brutal

Rapide

Progressif

Congénital

Traumatisme

  • Orchiépidymite
  • Torsion vue tard
  • Tumeur testicule
  • Hydrocèle
  • Hernie simple
  • Kyste de cordon
  • Varicocèle

Hernie par persistance du canal péritonéovaginal

Brutal

Progressif

Congénital

Fracture corps caverneux

  • Micropénis
  • Ambiguité sexuelle

Tumeur de la verge

Brutal

Rapide

Progressif

Congénital

Fracture

IST

  • Sténose urètre
  • Sténose du méat
  • Tumeur

Anomalie positionnelle

  • Hypospadias
  • Epispadias

Brutal

Rapide

Progressif

Congénital

  • Paraphimosis
  • Rupture du frein

Balanoposthite

Phimosis

  • Phimosis
  • Brièveté du frein

Brutal

Priapisme

Progressif

  • Dysfonction érectile
  • Maladie de Lapeyronie
  • Ectopie congénitale
  • Cryptorchidie

Torsion du cordon spermatique

Orchiépididymite

Testicule non desendu = cryptorchidie

  • Pics hormonaux ++: 12-18ans
  • Rare après 40 ans
  • Où?
    • Ado/adulte: intravaginale
    • NN/enfant: extravaginale
  • Traumatisme
  • ATCD de torsion controlat

Urgence chirurgicale:

  • Toute bourse aigue douloureuse est une torsion de cordon jusqu'à preuve du contraire
  • Irréversible >6h: ischémie et nécrose

Diag + = clinique

Interrogatoire:

  • Cherche FdR
  • Circonstances déclenchantes : période du réveil
  • Douleur aigue
    • Brutale
    • Intense et continue
    • Unilatérale
    • Irradiation inguéale
    • Pas de position antalgique
    • Gêne la marche
    • +/- nausées/vomi
  • Episodes de torsion/détorsion ?

Examen clinique bilat et comparatif

  • Bourse douloureuse
  • Testicule ascensionné, rétractation à l'anneau inguéal, horizontalisé
  • Abolition du réflexe crémastérien
  • Palpation du tour de spire +/-
  • Oedème scrotal unilatéral +/-
  • Signe de Prehn négatif (on soulève le testicule et on voit si ça fait moins mal)
  • Reste de l'examen NORMAL
  • PAS de PC qui peut retarder la PEC chir
  • Si doute: exploration chir

Echo doppler

  • Si dl>24h (élimine un DD)
  • Pas en urgence: faussement rassurante
  • Détorsion par manoeuvre externe
    • Pour gagner du temps
    • Ne remplace pas la chir
  • Chirurgie : détorsion

Testicule viable

Testicule non viable

Orchidopexie

  • = fixation testicule à la vaginale
  • Aussi le testicule controlatéral

Orchidectomie

DD

  • Orchiépididymite aigue
  • Hernie inguinoscrotale étranglée
  • Torsion hydatide sessile de Morgagni
    • Dl moins vive
    • Nodule palpé au pôle sup
    • Réflexe conservé
  • Complication locale tumeur testiculaire
  • Colique néphrétique
  • Traumatisme

Formes atypiques

Vue tardif/négligé

  • Diminution douleur
  • Signes inf au 1er plan
  • Fébricule

Echographie scrotale

  • Nécrose aseptique
  • Fonte purulente

Récidives torsion/détorsion

  • N en dehors des crises
  • Testicule hypermobile: évoquer le diag

Orchidopexie préventive

Torsion sur testicule cryptorchide

  • Dl inguinale ou abdo faisant évoquer appendicite
  • Bourse homolatérale vide
  • Inflamm testicule + épididyme
  • Contamination rétrograde
    • Sexuelle: IST (jeune ++)
    • Urinaire : BGN (vieux ++)
  • Ochite seule rare: TOP
    • Tuberculeuse
    • Ourlienne
    • Purpura rhumatoïde
  • Sexuels:
    • Rapports à risque
    • ATCD IST
  • Urinaires
    • Obstacle sous vésical
    • Manoeuvres endo-urétérales

Diag +

  • Clinique +++
  • +/- PC
  • Grosse bourse dl et inf°
    • Oedématiée
    • Luisante
    • Chaude
  • Apparition rapide (pas brutale)
  • Funiculite = infiltration du cordon
  • Disparition sillon épididymotesticulaire
    =Chevassu négatif
  • Signes de Prehn +
  • +/- signes infectieux
    • SFU
    • BU+
    • Urétrite
    • Dl au TR de la prostate

+/- hospit si signes sévères

  • Suspensoir ou slip serré
  • Abstinence sexuelle

Départ sexuel

Départ urinaire

  • C3G IM x1 puis doxy 10j OU
  • FQ 10j

FQ puis relais ATBgramme 10j

Diag étio et gravité

  • ECBU 1er et 2nd jet
  • NFS, CRP
  • PCR chlamydia et gonocoque
  • Bilan IST cas index et partenaire
  • Echo-doppler
    • Doute diag torsion >24h
    • Complications
  • Abcédation
  • Fonte purulente testicule
  • Atrophie
  • Hypofertilité
  • Dl scrotales chroniques
  • Anomalie congénitale de migration
    • PAS confondre avec ectopie: migration mais trajet anormal
  • Localisé à l'orifice inguinal superficiel +++

Diag + = clinique

Commun

  • Vacuité de la bourse +++
  • Palpation testicule à l'orifice IS (80%)
  • Parfois: testicule ascenseur ou oscillant
    • = très mobile
    • palpé de façon intermittente

Enfants

  • Chercher éléments associés
    • Micropénis (<2cm chez NN)
    • Hypospadias
    • Autres anomalies: coeur, rein, ligne médiane
  • ATCD fam

Adultes

  • Volume testiculaire
  • Vérifier absence de masse tumorale
  • Signes hypogonadisme: gynécomastie

Diag étiologique et gravité

Enfant

  • A partir de 6-12M (pédiatrie)
  • Obligatoire si >2ans

Chirurgie

Non palpable

  • TDM AP ou
  • IRM

Palpable

Testicule non trouvé

  • Abaissement par voie inguinal
  • Fixation par voie scrotale

Laparoscopie exploratrice

Atrophié

Orchidectomie

Bonne trophie

Abaissement

  • Bas situé: 1T
  • Haut situé: 2T
    • Ligature vaisseaux
    • Abaissement voie inguinale

Adultes et enfant

Hydrocèle

Varicocèle

Fasciite nécrosante
= gangrène gazeuse
= gangrène de Fournier

  • = épanchement liquidien dans la vaginale
  • Vaginale = originaire du péritoine
  • Selon l'âge
    • Enfant = hydrocèle communicante par persistance du canal péritonéovaginal
    • Adulte = non communicante par obturation du canal ou réactionnel à d'autres pathologies

Diag + = clinique

  • ↑V indolore, unilat et permanente de la bourse
  • Transillumination +
  • Testicule impalpable car trop de volume liquidien
  • En fonction de l'âge
    • Adulte: orifices herniaires libres
    • Enfant: hydrocèle intermittente, de V variable, réductible, associé à une hernie ++

Pas de transillumination

DD

  • Tumeur
  • Hernie
  • Varicocèle/hématocèle
  • Doute
  • Très aigue

Echographie scrotale

  • Collection liquidienne anéchogène
  • Testicules N
  • = dilatation variqueuse des v.spermatiques (plexus pampiniforme)
  • Insuffisance de retour veineux
    • G ++ car se draine dans la v.rénale G
    • D parfois : se draine dans VCI
  • TI = 20-40% dans la population hypofertile

Diag + = clinique

Interrogatoire

  • Dl
    • A type de pesanteur
    • Vespérale
  • Hypotrophie testiculaire
  • Infertilité

Examen clinique debout/couché

  • Dilatation variqueuse du cordon sous la peau
  • Tuméfaction molle au-dessus et derrière le testicule
    • Atténuation en position couchée
    • Augmentée après Valsava
  • Transillumination -

Pour tout varicocèle rapide:
éliminer un obstacle sur la v.spermatique

  • Adénopathie
  • Thrombus
  • K rein G avec thrombus veineux

= cellulite nécrosante des OGE et périnée

  • Anaérobies
  • E.coli
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Streptocoques
  • Affection locale
  • Terrain fragile

Diag + = clinique

Evolution brutale en 3 phases: IGN

  • Inflammatoire
    • Gêne
    • Fébricule
    • Oedème
    • Inflammation
  • Gazeuse
    • Crépitement sous-cut (si anaérobies)
  • Nécrotique
    • Fièvre
    • Frissons
    • Choc septique

Urgence médicochirurgicale

  • Retard PEC = aggravant ++
  • AINS = aggravant ++
  • Mortalité 10-50%

Réanimation

  • NFS, CRP, créat
  • Bilan d'hémostase
  • Bilan pré-op
  • GDS, lactates
  • Bilan bactériologique
    • Hémocs
    • ECBU
    • Prélèvements locaux

Triple ATB

  • C3G
  • Métronidazole
  • Aminoside

Chirurgie

  • Excision parage nécrose
  • +/- colostomie de décharge
  • +/- enfouissement testiculaire pour protection

A distance
Reconstruction plastique avec lambeaux

Paraphimosis

Brièveté et rupture du frein

Phimosis

Balanoposthite

  • = sténose de l'anneau préputial
  • Physiologique jusqu'à 5 ans : adhérences préputiales
  • Pathologique à l'âge adulte
  • Diabétique
  • Sujet âgé
  • Lésion précancéreuse
  • Cancer du pénis

Diag + = clinique

  • Aspect rétréci de l'orifice préputial
  • Difficulté/impossibilité de décalottage
    • Douleur
    • Fissures

Pas avant 2 ans

  • Tb mictionnels
  • IU récidivantes
  • Rétention vésicale
  • Formation d'une poche préputial
  • Paraphimosis
  • Balanoposthite chronique
  • Cancer de la verge (à long terme)

TTT locaux

  • Libération des adhérences sous AL
  • Dermocorticoïdes

Echec

A partie de 5 ans : chirurgie

  • Résection de prépuce
  • = posthectomie = circoncision

Anapath: cherche cancer

  • = striction de la base du gland par l'anneau préputiel au niveau du sillon
  • Complication du phimosis
  • Mécanisme
    • Enfant: décalottage forcé sur phimosis
    • Jeune adulte: oubli recalottage ap 1er rapport sexuel
    • Vieux: oubli recalottage ap SU
  • Oedème du prépuce
  • Impossibilité de recalotter
  • Gland
    • Ischémique
    • Douloureux

Nécrose

En urgence

Retrait sonde si sonde il y a

Réduction manuelle

  • Compression pour chasser oedème
    • Manuelle
    • Avec liquide hyperosmolaire
  • Basculer le prépuce vers l'avant pour recalotter

Echec

En urgence

  • Section anneau préputial
  • Posthectomie
  • Brièveté: gêne à l'érection
    • Tension
    • Douleur
    • Anguation
  • Rupture
    • Saignement
    • Douleur

Plastie du frein sans urgence

Accumulation de smegma par défaut de décalottage

Bain antiseptique de verge

  • Caryotype
  • Bilan endoc

Même après abaissement

  • Cancer du testicule
  • Hypofertilité (si bilatéral)
  • Hypogonadisme
  • Hernie inguinale indirecte chez enfant (canal péritonéo-vaginal ouvert)
  • Torsion de cordon
  • FSH, LH, testostérone
  • HCG si masse testiculaire
  • Spermogramme
  • Echographie scrotale
  • Si bilatéral : DSD à 46XX ?
    • Bloc en 21-hydroxylase +++
  • Anorchidie ?

Enfant: surveillance ++

  • Âge de la puberté
  • Signes hypogondadisme

Pour retenir

  • Jusqu'à 6M le testicule peut redescendre tout seul
  • Si c'est pas le cas on opère avant ses 12M