i50: Pathologie génito-scrotale (M)
Préputiale
Testiculaire
Scrotale
Orientation diag initiale
Scrotum
Pénis
Urètre
Prépuce
Tb érection
Douleur
Tuméfaction
Vacuité
Brutal
Rapide
Progressif
- Torsion de cordon
- Fracture testicule
- Hernie étranglée
- Torsion hydatide sessile
- Traumatisme
- Orchiépididymite
- Fasciite nécrosante des OGE
- Tumeur testicule compliquée
Varicocèle
Brutal
Rapide
Progressif
Congénital
Traumatisme
- Orchiépidymite
- Torsion vue tard
- Tumeur testicule
- Hydrocèle
- Hernie simple
- Kyste de cordon
- Varicocèle
Hernie par persistance du canal péritonéovaginal
Brutal
Progressif
Congénital
Fracture corps caverneux
- Micropénis
- Ambiguité sexuelle
Tumeur de la verge
Brutal
Rapide
Progressif
Congénital
Fracture
IST
- Sténose urètre
- Sténose du méat
- Tumeur
Anomalie positionnelle
- Hypospadias
- Epispadias
Brutal
Rapide
Progressif
Congénital
- Paraphimosis
- Rupture du frein
Balanoposthite
Phimosis
- Phimosis
- Brièveté du frein
Brutal
Priapisme
Progressif
- Dysfonction érectile
- Maladie de Lapeyronie
- Ectopie congénitale
- Cryptorchidie
Torsion du cordon spermatique
Orchiépididymite
Testicule non desendu = cryptorchidie
- Pics hormonaux ++: 12-18ans
- Rare après 40 ans
- Où?
- Ado/adulte: intravaginale
- NN/enfant: extravaginale
- Traumatisme
- ATCD de torsion controlat
Urgence chirurgicale:
- Toute bourse aigue douloureuse est une torsion de cordon jusqu'à preuve du contraire
- Irréversible >6h: ischémie et nécrose
Diag + = clinique
Interrogatoire:
- Cherche FdR
- Circonstances déclenchantes : période du réveil
- Douleur aigue
- Brutale
- Intense et continue
- Unilatérale
- Irradiation inguéale
- Pas de position antalgique
- Gêne la marche
- +/- nausées/vomi
- Episodes de torsion/détorsion ?
Examen clinique bilat et comparatif
- Bourse douloureuse
- Testicule ascensionné, rétractation à l'anneau inguéal, horizontalisé
- Abolition du réflexe crémastérien
- Palpation du tour de spire +/-
- Oedème scrotal unilatéral +/-
- Signe de Prehn négatif (on soulève le testicule et on voit si ça fait moins mal)
- Reste de l'examen NORMAL
- PAS de PC qui peut retarder la PEC chir
- Si doute: exploration chir
Echo doppler
- Si dl>24h (élimine un DD)
- Pas en urgence: faussement rassurante
- Détorsion par manoeuvre externe
- Pour gagner du temps
- Ne remplace pas la chir
- Chirurgie : détorsion
Testicule viable
Testicule non viable
Orchidopexie
- = fixation testicule à la vaginale
- Aussi le testicule controlatéral
Orchidectomie
DD
- Orchiépididymite aigue
- Hernie inguinoscrotale étranglée
- Torsion hydatide sessile de Morgagni
- Dl moins vive
- Nodule palpé au pôle sup
- Réflexe conservé
- Complication locale tumeur testiculaire
- Colique néphrétique
- Traumatisme
Formes atypiques
Vue tardif/négligé
- Diminution douleur
- Signes inf au 1er plan
- Fébricule
Echographie scrotale
- Nécrose aseptique
- Fonte purulente
Récidives torsion/détorsion
- N en dehors des crises
- Testicule hypermobile: évoquer le diag
Orchidopexie préventive
Torsion sur testicule cryptorchide
- Dl inguinale ou abdo faisant évoquer appendicite
- Bourse homolatérale vide
- Inflamm testicule + épididyme
- Contamination rétrograde
- Sexuelle: IST (jeune ++)
- Urinaire : BGN (vieux ++)
- Ochite seule rare: TOP
- Tuberculeuse
- Ourlienne
- Purpura rhumatoïde
- Sexuels:
- Rapports à risque
- ATCD IST
- Urinaires
- Obstacle sous vésical
- Manoeuvres endo-urétérales
Diag +
- Clinique +++
- +/- PC
- Grosse bourse dl et inf°
- Oedématiée
- Luisante
- Chaude
- Apparition rapide (pas brutale)
- Funiculite = infiltration du cordon
- Disparition sillon épididymotesticulaire
=Chevassu négatif - Signes de Prehn +
- +/- signes infectieux
- SFU
- BU+
- Urétrite
- Dl au TR de la prostate
+/- hospit si signes sévères
- Suspensoir ou slip serré
- Abstinence sexuelle
Départ sexuel
Départ urinaire
- C3G IM x1 puis doxy 10j OU
- FQ 10j
FQ puis relais ATBgramme 10j
Diag étio et gravité
- ECBU 1er et 2nd jet
- NFS, CRP
- PCR chlamydia et gonocoque
- Bilan IST cas index et partenaire
- Echo-doppler
- Doute diag torsion >24h
- Complications
- Abcédation
- Fonte purulente testicule
- Atrophie
- Hypofertilité
- Dl scrotales chroniques
- Anomalie congénitale de migration
- PAS confondre avec ectopie: migration mais trajet anormal
- Localisé à l'orifice inguinal superficiel +++
Diag + = clinique
Commun
- Vacuité de la bourse +++
- Palpation testicule à l'orifice IS (80%)
- Parfois: testicule ascenseur ou oscillant
- = très mobile
- palpé de façon intermittente
Enfants
- Chercher éléments associés
- Micropénis (<2cm chez NN)
- Hypospadias
- Autres anomalies: coeur, rein, ligne médiane
- ATCD fam
Adultes
- Volume testiculaire
- Vérifier absence de masse tumorale
- Signes hypogonadisme: gynécomastie
Diag étiologique et gravité
Enfant
- A partir de 6-12M (pédiatrie)
- Obligatoire si >2ans
Chirurgie
Non palpable
- TDM AP ou
- IRM
Palpable
Testicule non trouvé
- Abaissement par voie inguinal
- Fixation par voie scrotale
Laparoscopie exploratrice
Atrophié
Orchidectomie
Bonne trophie
Abaissement
- Bas situé: 1T
- Haut situé: 2T
- Ligature vaisseaux
- Abaissement voie inguinale
Adultes et enfant
Hydrocèle
Varicocèle
Fasciite nécrosante
= gangrène gazeuse
= gangrène de Fournier
- = épanchement liquidien dans la vaginale
- Vaginale = originaire du péritoine
- Selon l'âge
- Enfant = hydrocèle communicante par persistance du canal péritonéovaginal
- Adulte = non communicante par obturation du canal ou réactionnel à d'autres pathologies
Diag + = clinique
- ↑V indolore, unilat et permanente de la bourse
- Transillumination +
- Testicule impalpable car trop de volume liquidien
- En fonction de l'âge
- Adulte: orifices herniaires libres
- Enfant: hydrocèle intermittente, de V variable, réductible, associé à une hernie ++
Pas de transillumination
DD
- Tumeur
- Hernie
- Varicocèle/hématocèle
- Doute
- Très aigue
Echographie scrotale
- Collection liquidienne anéchogène
- Testicules N
- = dilatation variqueuse des v.spermatiques (plexus pampiniforme)
- Insuffisance de retour veineux
- G ++ car se draine dans la v.rénale G
- D parfois : se draine dans VCI
- TI = 20-40% dans la population hypofertile
Diag + = clinique
Interrogatoire
- Dl
- A type de pesanteur
- Vespérale
- Hypotrophie testiculaire
- Infertilité
Examen clinique debout/couché
- Dilatation variqueuse du cordon sous la peau
- Tuméfaction molle au-dessus et derrière le testicule
- Atténuation en position couchée
- Augmentée après Valsava
- Transillumination -
Pour tout varicocèle rapide:
éliminer un obstacle sur la v.spermatique
- Adénopathie
- Thrombus
- K rein G avec thrombus veineux
= cellulite nécrosante des OGE et périnée
- Anaérobies
- E.coli
- Pseudomonas aeruginosa
- Streptocoques
- Affection locale
- Terrain fragile
Diag + = clinique
Evolution brutale en 3 phases: IGN
- Inflammatoire
- Gêne
- Fébricule
- Oedème
- Inflammation
- Gazeuse
- Crépitement sous-cut (si anaérobies)
- Nécrotique
- Fièvre
- Frissons
- Choc septique
Urgence médicochirurgicale
- Retard PEC = aggravant ++
- AINS = aggravant ++ ⚠
- Mortalité 10-50%
Réanimation
- NFS, CRP, créat
- Bilan d'hémostase
- Bilan pré-op
- GDS, lactates
- Bilan bactériologique
- Hémocs
- ECBU
- Prélèvements locaux
Triple ATB
- C3G
- Métronidazole
- Aminoside
Chirurgie
- Excision parage nécrose
- +/- colostomie de décharge
- +/- enfouissement testiculaire pour protection
A distance
Reconstruction plastique avec lambeaux
Paraphimosis
Brièveté et rupture du frein
Phimosis
Balanoposthite
- = sténose de l'anneau préputial
- Physiologique jusqu'à 5 ans : adhérences préputiales
- Pathologique à l'âge adulte
- Diabétique
- Sujet âgé
- Lésion précancéreuse
- Cancer du pénis
Diag + = clinique
- Aspect rétréci de l'orifice préputial
- Difficulté/impossibilité de décalottage
- Douleur
- Fissures
Pas avant 2 ans
- Tb mictionnels
- IU récidivantes
- Rétention vésicale
- Formation d'une poche préputial
- Paraphimosis
- Balanoposthite chronique
- Cancer de la verge (à long terme)
TTT locaux
- Libération des adhérences sous AL
- Dermocorticoïdes
Echec
A partie de 5 ans : chirurgie
- Résection de prépuce
- = posthectomie = circoncision
Anapath: cherche cancer
- = striction de la base du gland par l'anneau préputiel au niveau du sillon
- Complication du phimosis
- Mécanisme
- Enfant: décalottage forcé sur phimosis
- Jeune adulte: oubli recalottage ap 1er rapport sexuel
- Vieux: oubli recalottage ap SU
- Oedème du prépuce
- Impossibilité de recalotter
- Gland
- Ischémique
- Douloureux
Nécrose
En urgence
Retrait sonde si sonde il y a
Réduction manuelle
- Compression pour chasser oedème
- Manuelle
- Avec liquide hyperosmolaire
- Basculer le prépuce vers l'avant pour recalotter
Echec
En urgence
- Section anneau préputial
- Posthectomie
- Brièveté: gêne à l'érection
- Tension
- Douleur
- Anguation
- Rupture
- Saignement
- Douleur
Plastie du frein sans urgence
Accumulation de smegma par défaut de décalottage
Bain antiseptique de verge
- Caryotype
- Bilan endoc
Même après abaissement
- Cancer du testicule
- Hypofertilité (si bilatéral)
- Hypogonadisme
- Hernie inguinale indirecte chez enfant (canal péritonéo-vaginal ouvert)
- Torsion de cordon
- FSH, LH, testostérone
- HCG si masse testiculaire
- Spermogramme
- Echographie scrotale
- Si bilatéral : DSD à 46XX ?
- Bloc en 21-hydroxylase +++
- Anorchidie ?
Enfant: surveillance ++
- Âge de la puberté
- Signes hypogondadisme
Pour retenir
- Jusqu'à 6M le testicule peut redescendre tout seul
- Si c'est pas le cas on opère avant ses 12M