Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
case conference คุณอุทัย ศรีใส, นายอับดุลเลาะ สาและ …
case conference คุณอุทัย ศรีใส
ผลการตรวจ
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC 28/09/2566 Hb 9.4 , HCT 28.6 , WBC 9,300 , Plt 282,000
E’ lyte 25/7/2566 Na 135 , K 4.0 , Cl 98 , CO2 26 ,Ca 8.3 , P 3.6 ,Alb 4.4 , Cr 2.1 ,FBS 467
EKG 12 lead 14.40 น. Show NSR rate 80 bpm , repeat Show T in W lead v1-v3 + RBBB
การตรวจร่างกาย
edema +2, no dyspnea, no neck vein engorged
Today weightgain : 2.7 kg. จาก Last weight / 0.9 kg. จาก dryweight Plan set UF 3.2 Lit.
V/S Temp: 36.5 C, PR: 78 bpm, RR: 20 bpm, BP145/56mmHg, O2 Sat 98% room air
ประวัตการเจ็บป่วยในอดีต
Underlying DM HT DLP >20 ปี CHD s/p PCI *1 ปี 2563 ที่รพ. สงขลานครินทร์
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
Pt ESRD on HD
CHD s/p PCI *1 ปี 2563 ที่รพ. สงขลานครินทร์
DM HT DLP >20 ปี
พยาธิสภาพ
เป็นภาวะของ หลอดเลือดหัวใจที่มีภาวะเสื่อมสภาพหรือแข็งตัว (atherosclerosis) แล้วเกิดมีการฉีกขาดหรือปริแตกที่ด้านในของผนังหลอดเลือดส่วนที่เสื่อมสภาพอย่างเฉียบพลัน กิดแผลขึ้นที่ผนังด้านในของหลอดเลือด (raw surface) เกล็ดเลือดจะเกาะกลุ่ม อย่างรวดเร็วตรงบริเวณที่มีการปริแตกหรือฉีกขาด ่ หลังจากนั้นจะมีการกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดอย่างรวดเร็วที่บริเวณดังกล่าว หากมีการอุดตันบางส่วน ทําให้ขาดเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจบางส่วน เกิดอาการเจ็บหน้าอกไม่คงที่ (unstable angina) โดยยังไม่มีกล้ามเนื้อหัวใจตาย ถ้าลิ่มเลือดเกิดอุดตันโดยสมบูรณ์ (complete occlusion) จะมีผลทําให้เกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute Myocardial Infarction: AMI)
ข้อมูลทั่วไป
นางอุทัย ศรีใส อายุ 65 ปี สถานภาพ สมรส อาชีพ แม่บ้าน รายได้ 5000 บาท/เดือน การศึกษา ประถมศึกษาปีที่4
การวินิจฉัยโรค
NSTEMI
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากประสิทธิภาพในการทำงานของหัวใจบกพร่อง จากกล้ามเนื้อหัวใจขากเลือดไปเลี้ยง
ข้อมูลสนับสนุน
S : "เหนื่อยตอนขยับตัว"
S : "เจ็บเเน่นหน้าอก"
O : หายใจเหนื่อหอบ
O : ฟังปอดพบเสียง crepitation
O : O2 sat 95%
O : R = 24 ครั้ง/นาที
วัตถุประสงค์
ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
1.Absolute bed rest จำกัดกิจกรรมต่างๆ เพื่อลดความต้องการออกซิเจนของร่างกาย
2.จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศรีษะสูง 45 องศา เพื่อให้สามารถหายใจได้สะดวกมากขึ้น
3.ประเมิน O2 sat เพื่อเฝ้าระวังภาวะพร่องออกซิเจนรุนเเรง
4.สังเกตลักษณะของผิวหนัง ที่ซีดจากการพร่องออกซิเจน และประเมิน capilary refilled
5.ดูเเลให้ได้รับออกซิเจน candura 3 ลิตร ตามเเผนการรักาาของเเพทย์ เพื้อให้ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาาการหายใจเหนื่อยหอบ
ไม่พบภาวะพร่องออกซิเจน เช่น การหายใจกระสับกระส่าย
O2 sat 95% = 95 -100
R = 16 - 20 ครั้ง/นาที
มีอาการเจ็บหน้าอกเนื่องจาก กล้ามเน้อหัวใจขาดเลือดไปเลี้ยง
ข้อมูลสนับสนุน
O : ผู้ป่วยหน้านิ่ว คิ้วขมวด
S : "เจ็บเเน่นหน้าอก"
o: pain score 10 คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลยุติการฟอกเลือด คืนเลือดผู้ป่วย (Off HD)
รายงานแพทย์เจ้าของไข้ และแพทย์เวร
ดูแลทำ EKG 12 lead monitor EKG
ดูเเลให้ได้รับออกซิเจน candura 3 ลิตร ตามเเผนการรักาาของเเพทย์ เพื่อให้ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ประเมิน O2 sat อาการเจ็บแน่นหน้าอก ลักษณะการหายใจ
จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศรีษะสูง 45 องศา เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถหายใจได้สะดวก
Absolute bed rest จำกัดกิจกรรมต่างๆ เพื่อลดความต้องการออกซิเจนของร่างกาย
ดูเเลให้ได้รับยา Isordil 1 tab อมใต้ลิ้นเพื่อบรรเทาอาการเจ็บเเน่นหน้าอก เเละให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจ
ประเมิน chest pain หลังให้การพยาบาล ดูลักษณะของการปวด ระยะเวลาที่ปวด เเละระดับคาวมรู้สึกปวด โดยใช้ pain score
ดูแลให้ยา ASA (300) 1 tab chewl, clopidogel (75) 4 tab oral stat ตามแผนการรักษา
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่ทำหน้านิ่ว คิ้วขมวด
Pain score ลดลง <5 คะเเนน
วัตถุประสงค์
เพื่อให้อาการเจ็บเเน่นหน้าอกทุเลาลง
ประวัติการเจ็บป่วย
Pt ESRD ตรวจเจอเมื่อปี พ.ศ.2563 ขณะนั้นไป Admit ด้วยเรื่อง น้ำท่วมปอด และตรวจพบ CKD stage 3 F/u มาตลอด จนปลายปี พ.ศ.2564 ตรวจพบCKD stage 4 จึงได้นัดทำเส้น AVF และเมื่อเดือนพฤศภาคม 2565 มีอาการเหนื่อย ตัวบวม จึงไป โรงพยาบาลปัตตานี พบว่า เป็น ESRD stage 5 ได้รับการฟอกเลือดจนถึงปัจจุบัน
CHD s/p CAG with PCI ปี 2563 ที่รพ. สงขลานครินทร์
อาการสำคัญ
วันนี้มาฟอกเลือดตามนัด
แรกรับก่อน HD ซักประวัติและประเมิน vital sign, O2 sat ก่อนเข้าฟอกเลือด ประวัติ: เมื่อคืนมีอาการนอนราบไม่ได้ นอนศีรษะสูง หายใจเหนื่อย BP140/50 mmHg. เช้าวันนี้มีอาการเหนื่อย ไม่มีเจ็บแน่นหน้าอก ขาบวมกดบุ๋ม+2
Timeline and Menagement
11.10 น. Start HD BP=159/81 mmHg PR= 70/min RR=20/min
11.30 น.BP=132/78mmHg PR= 80/min RR=20/min
12.00 น.BP=132/78 mmHg PR= 80/min RR=20/min
12.30น.BP=150/78 mmHg PR= 80/min RR=20/min
13.00น.BP=160/80 mmHg PR= 68/min RR=20/min
13.30น.BP=168/84 mmHg PR= 68/min RR=20/min
14.00น.BP=170/83 mmHg PR= 66/min RR=20/min
ปรับ DT 37 C, และ C/O รู้สึกไม่สุขสบายตัว บอกอาการไม่ถูก, ปรับลด BFR 300/min
14.30น.BP=167/102 mmHg PR= 62/min RR=20/min
14.40 น. C/O แน่นๆ กลางหน้าอก Pain score 10/10 มีเหงื่อแตกตัวเย็น ใจสั่น, DTX=139mg%
Pause UF, ทำ EKG 12 Leads, Monitor EKG, V/S, On O2 cannula 3 LPM
รายงานแพทย์ภัทรมน เจ้าของไข้ รับทราบอาการและ ดู EKG: T wave Invert V1-V4
14.50 น. แพทย์มีแผนการรักษา : ยา Isordil 5 mg 1 tab SL at 14.50 น. Observe อาการไม่ดีขึ้น
14.55 น. Blood return ฟอกได้ 3 ชั่วโมง 30 นาที มีแผนการรักษา Refer รพ.ปัตตานี พร้อมประสาน
แพทย์เวร ER (แพทย์อินซัฟ) ตรวจเยี่ยมอาการและ Refer ผู้ป่วย
นายอับดุลเลาะ สาและ พยาบาลไตเทียม