Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
มารดาผู้คลอด อายุ 25 ปี G1P0 GA 38+2 Weeks - Coggle Diagram
มารดาผู้คลอด อายุ 25 ปี
G1P0 GA 38+2 Weeks
การคลอดปกติ
ทฤษฏี
อายุครรภ์ครบกำหนดคืออายุครรภ์ตั้งแต่ 37 สัปดาห์ขึ้นไป จนถึง 42 สัปดาห์
ทารกมียอดศีรษะเป็นส่วนนำ (vertex presentation) และขณะที่ศีรษะคลอดออกมาท้ายทอยต้อง อยู่ทางด้านหน้าของช่องเชิงกราน หรืออยู่ใต้ กระดูกหัวเหน่า (occiput anterior)
ขบวนการคลอดทั้งหมดเป็นไปตามธรรมชาติ (spontaneous labor) ไม่ต้องใช้เครื่องมือหรือวิธีการพิเศษใดๆ ช่วยในการคลอด เช่น การใช้คีม (forceps extraction) การใช้เครื่องดูดสุญญากาศ (vacuum extraction)
ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงจนกระทั้งรกคลอดรวมกันไม่เกิน 24 ชั่วโมง
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ เกิดขึ้นในระยะคลอด เช่นการตกเลือดในระยะคลอด รกค้างและมดลูกปลิ้น
กรณีศึกษา
มารดามีอายุครรภ์ 38+2 สัปดาห์
ทารกมีศีรษะเป็นส่วนนำท่า LOA
ขบวนการคลอดทั้งหมดเป็นธรรมชาติไม่ใช้เครื่องมือหัตถการทางการแพทย์หรือวิธีการพิเศษในการช่วยคลอด
ระยะเวลาตั้งแต่เจ็บครรภ์จริงจนกระทั่งรกคลอด ใช้เวลา 13 ชั่วโมง 20 นาที
ระยะที่ 1 ของการคลอด ตั้งแต่เจ็บครรภ์จริงจนปากมดลูกเปิดหมด 10 cm ใช้เวลา 12 ชั่วโมง 15 นาที
ระยะที่ 2 ของการคลอด ตั้งแต่มดลูกเปิดหมดจนกระทั่งทารกคลอดออกมาทั้งตัวใช้เวลา 55 นาที
ระยะที่ 3 ของการคลอด ตั้งแต่ทารกคลอดออกมาทั้งตัวจนถึงรกและเยื่อหุ้มทารกคลอดออกมาใช้เวลา 10 นาที
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ เกิดขึ้นในระยะคลอด ไม่มีคลอดล่าช้าหรือตกเลือด
ระยะของการคลอด
ระยะที่หนึ่งของการคลอด (First stage of Labor หรือ stage of cervical dilatation and effacement)
การเปลี่ยนแปลงในระยะที่หนึ่งของการคลอด
การเปิดของปากมดลูกและการหดตัวของมดลูก
ทฤษฎี
ช่วงเปลี่ยนผ่าน (Transitional phase) เริ่มตั้งแต่ปาก มดลูกเปิด 8 เชนติเมตรจนกระทั่งปากมดลูกเปิดหมด (8-10cm) คลอดครรภ์แรกปากมดลูกจะเปิดขยาย 1 เซนติเมตรต่อชั่วโมง และผู้คลอดครรภ์หลังปากมดลูก จะเปิดขยาย 1.5 เชนติเมตรต่อชั่วโมง มดลูกจะหดรัด ตัวทุก 2 นาที และหดรัดตัวอาจนาน 60-90 วินาที
ช่วงปากมดลูกเปิดเร็ว (Active phase) เริ่มตั้งแต่ ปาก มดลูกเปิด 4 เซนติเมตรจนกระทั่งปากมดลูกเปิด 7 เซนติเมตร (4-7 cm) เป็นระยะที่มีการเปิดขยายของปากมดลูกอย่างรวดเร็ว โดยเฉลี่ยผู้คลอดครรภ์แรกปาก มดลูกจะเปิดขยาย 1.2 เซนติเมตรต่อชั่วโมง และครรภ์ หลังปากมดลูกจะเปิดขยาย 1.5 เชนติเมตรต่อชั่วโมงมดลูกหดรัดตัวทุก 2-5 นาที โดยหดรัดตัวนาน 45-60 วินาที ทั้งนี้ผู้คลอดเริ่มมีความไม่สุขสบาย อึดอัด และ ต้องการผู้ดูแลอย่างใกล้ชิด ในช่วงนี้ผู้คลอดครรภ์แรก ใช้เวลาประมาณ 6 ชั่วโมง ผู้คลอดครรภ์หลังใช้เวลา ประมาณ 4 ชั่วโมง
ช่วงปากมดลูกเปิดช้า (Latent phase) เริ่มตั้งแต่ เจ็บ ครรภ์จริงจนกระทั่ง ปากมดลูกเปิด 3 เชนติเมตร (0-3 cm) มดลูกหดรัดตัวทุก 5-10 นาที โดยหดรัดตัวนาน 30-45 วินาที ในช่วงนี้โดยเฉลี่ยผู้ คลอดครรภ์แรกใช้เวลาประมาณ 9 ชั่วโมงและผู้คลอด ครรภ์หลังได้เวลาประมาณ 6 ชั่วโมง
กรณีศึกษา
Latent phase
เวลา 01.15 น. ตรวจภายในช่องคลอด Cervix Dilate 2 เซนติเมตร Effacement 80% Membrane Intact Station -1 Fetal Heart Sound 150 ครั้งต่อนาที ทารกท่า LOA Uterine Contraction Interval 6 นาที Duration 30 วินาที
Active phase
เวลา 06.00 น. ตรวจภายในช่องคลอด Cervix Dilate 4 เซนติเมตร Effacement 100% ARM Station -1 Fetal Heart Sound 152 ครั้งต่อนาที ทารกท่า LOA Uterine Contraction Interval 2 นาที 30 วินาที Duration 35 วินาที
เวลา 07.00 น. ตรวจภายในช่องคลอด Cervix Dilate 7 เซนติเมตร Effacement 100% ARM Station 0 Fetal Heart Sound 148 ครั้งต่อนาที ทารกท่า LOA Uterine Contraction Interval 2 นาที 15 วินาที Duration 45 วินาที
Transitional phase
เวลา 08.15 น. ตรวจภายในช่องคลอด Cervix Dilate 10 เซนติเมตร Effacement 100% ARM Station +1 Fetal Heart Sound 146 ครั้งต่อนาที ทารกท่า LOA Uterine Contraction Interval 2 นาที 15 วินาที Duration 60 วินาที
การเปลี่ยนแปลงด้านจิตสังคมของผู้คลอดในระยะที่ หนึ่งของการคลอด
ความวิตกกังวลหรือความเครียด
อาจทำให้การคลอดล่าช้าได้ เนื่องจากระดับของ epinephrine สูงขึ้น ส่งผลให้กล้ามเนื้อทำงานลดลงทำให้ ระยะคลอดยาวนานขึ้น
-ถูกแยกจากสังคมการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในการคลอด เช่น การเจ็บครรภ์การมีมูกเลือดออกทางช่องคลอด
-การขาดความรู้ไม่เข้าใจในกิจกรรมการพยาบาลที่ได้รับ เช่น การตรวจช่องคลอด
-สาเหตุที่ไม่เป็นไปตามความคาดหวัง
-สิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาล
2.ความกลัว (fear)
จะเกิดขึ้นจากสิ่งต่อไปนี้
มีเจตคติทางลบต่อการคลอด
ความอ่อนล้าหมดแรง (exhaustion)
ในระยะท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์
กรณีศึกษา
มารดามีความอ่อนล้าและหมดแรง เนื่องจากเจ็บครรภ์คลอดเป็นระยะเวลานาน
ระยะที่สองของการคลอด (Second stage of labor)
ทฤษฎี
เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 10 เชนติเมตร จนกระทั่งทารก คลอดมีการหดรัดตัวทุก 2-3 นาที และหดรัดตัวแรง นาน 60-90 วินาที ในระยะนี้ ผู้คลอดครรภ์แรกให้ เวลา ในระยะที่สองของการคลอดนี้ประมาณ 2 ชั่วโมง (โดยเฉลี่ยใช้เวลา 1 ชั่วโมง) และผู้คลอดครรภ์หลังให้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง
กรณีศึกษา
รวมระยะที่ 2 ในมารดาครรภ์แรกคลอดทั้งหมด 55 นาที ซึ่งไม่เกิน 2 ชั่วโมงเวลา 08.15 น. ตรวจภายในช่องคลอด Cervix Dilate 10 เซนติเมตร Effacement 100% ARM Station +1 Fetal Heart Sound 146 ครั้งต่อนาที ทารกท่า LOA Uterine Contraction Interval 2 นาที 15 วินาที Duration 60 วินาที Child born date 4 มกราคม 2567 เวลา 09.10 น.
การเปลี่ยนแปลงในระยะที่สองของการคลอด
การหดรัดตัวของมดลูก
ทฤษฎี
มดลูกจะหดรัดตัวแรง และถี่ขึ้นแรงจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก ส่วนบนยังดำเนินสืบเนื่องจากการคลอดระยะที่หนึ่ง ช่วงนี้จะมี Interval ทุก 2-3 นาที Duration 60-90 วินาที และ Intensity ระดับมาก (strong)
กรณีศึกษา
การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม
จึงเกิด reflex ทำให้เกิดแรงเบ่งขึ้นเองแบบ involuntary คือผู้คลอดไม่ สามารถควบคุมได้เรียกว่า pushing reflex
การเคลื่อนขยายของพื้นเชิงกรานและฝีเย็บ
ทำให้เกิดอาการและอาการแสดง ดังต่อไปนี้
ทฤษฎี
-ฝีเย็บโป่งดึงรูทวารหนักเปิดมองเห็นส่วนนำของทารก
–มีการแตกของถุงน้ำ ทูนหัว
-มีมูกเลือดทางช่องคลอดเพิ่มมากขึ้น
-รู้สึกอยากเบ่งหรือถ่ายอุจจาระ
กรณีศึกษา
ทารกมีการเคลื่อนต่ำ ลงมาผ่านช่องเชิงกรานลงมาจาก station 0 ศีรษะทารกมีการเคลื่อนต่ำ ลงมามากขึ้นทำให้ฝีเย็บโป่งตึง รูทวารบานทารกเคลื่อนต่ำ ลงมาปรากฏ ที่ฝีเย็บ มารดารู้สึกอยากเบ่งหรือถ่ายอุจจาระฝีเย็บโป่งตึง รูทวารหนักเปิด มองเห็นส่วนนำของทารก
การเปลี่ยนแปลงด้านจิตสังคม
ทฤษฎี
การคลอดผู้คลอดจะมีความเครียดมาก ขึ้นเนื่องจากผู้คลอดเหนื่อยอ่อนเพลีย รับรู้ความเจ็บปวดรุนแรงมากขึ้น ทำให้ผู้คลอดแยกตัวไม่สนใจสิ่งแวดล้อม มีความสามารถในการที่จะตัดสินใจลดลงและอาจแสดงพฤติกรรมก้าวร้าวเช่น ไม่ให้ความร่วมมือเอะอะโวยวาย หรือ ใช้คำพูดที่หยาบคาย
กรณีศึกษา
มารดามีอาการอ่อนเพลีย เจ็บครรภ์ให้ร่วมมือบางครั้ง คลอดกระสับกระส่ายไปมาฟังตามที่นักศึกษาพูดอธิบายเป็นบางครั้ง และทำตามคำแนะนำบางครั้ง
ระยะที่สามของการคลอด (Third stage of labor)
ทฤษฎี
เป็นระยะที่เริ่มตั้งแต่หลังทารกคลอดออกมาหมดทั้งตัว จนกระทั่งรกและเยื่อหุ้มทารกคลอดออกมาครบ โดย เฉลี่ยทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลังไม่เกิน 30 นาที
กรณีศึกษา
รวมระยะเวลาที่ 3 ของการคลอดทั้งหมด 10 นาที ซึ่งไม่เกิน 30 นาทีตั้งเเต่ Child born date 4 มกราคม 2567 เวลา 09.10 น.และรกคลอด 09.20 น.
กลไกการลอกตัวของรก
กลไกการลอกตัวของรกเกิดจากการที่กล้ามเนื้อมดลูกมีการลอกตัวแบบ contraction และ retraction เป็นระยะ ๆ ทำให้ผนังมดลูกหนาขึ้น และความจุภายในมดลูกลดลง เกิดช่องว่างบริเวณ มดลูกส่วนบนจึงมีผลต่อพื้นที่การเกาะของรกมีขนาดเล็กลง ทำให้รกมีการลอกตัว
การลอกตัวของรก
ทฤษฎี
การลอกตัวของรกมี 2 ชนิดคือ
Matthaw Duncan's Method
เป็นการลอก ตัวของรกที่ เริ่มบริเวณริมรกก่อน และมีเลือดไหลออกมาเรียก vulva sign การลอกตัวแบบนี้ไม่มีเลือดขังอยู่หลังรกที่ จะช่วยในการลอกตัวของรกจึงทำให้รกลอกตัวสมบูรณ์ ช้าพบ ประมาณร้อยละ 30 สัญญาณที่บ่งชี้ว่ารกลอกตัว ได้แก่Uterine sign, Cord sign และ Vulvar sign
Schultz's method
เป็นการลอกตัวของรกเริ่ม จากบริเวณกลางรกก่อน (ทำให้มีเลือดออกและขังอยู่ด้านใน (retroplacental clot) จึงไม่มีเลือด หรือมีเลือดน้อยออกมา ให้เห็นทางช่องคลอดก่อนรกคลอด (Vulva sign)
กรณีศึกษา
Matthaw Duncan's Method
พบ Vulvar sign 30 cc
ทำคลอดรก
ทฤษฎี
Modified Crede' maneuver
โดยการคลึงมดลูกให้กลมและอยู่กึ่งกลางบริเวณหน้าท้องของมารดา ใช้อุ้งมือดันยอดมดลูกลงมาโดยทำมุม30 องศากับ Promontory of sacrum เมื่อรกคลอดออกมาแล้วประมาณ 2/3 ของรก ใช้มือโกยมดลูกขึ้นไปพร้อมทั้งหมุนรกไปให้ทิศทางเดียวเพื่อช่วยคลอดเยื่อหุ้มทารก
Controlled Cord traction
การทำคลอดรก โดยการดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมาวิธีนี้อันตรายมากถ้าผู้คลอดไม่ชำนาญอาจทำให้มดลูกปลิ้นได้ง่าย
การช่วยคลอดแบบนี้ต้องทำเมื่อรกลอกตัวสมบูรณ์และเคลื่อนลงมาใน ส่วนล่างของมดลูกและมดลูกส่วนบนหดรัดตัวแข็งเต็มที่ตลอดเวลา
กรณีศึกษา
Modified Crede' maneuver
ระยะที่สี่ของการคลอด (Fourth stage of labor)
ทฤษฎี
เป็นระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังจากรกคลอดซึ่งมีโอกาส เกิดการตกเลือดหลังจากการคลอดมากที่สุด
กรณีศึกษา
มดลูกหดรัดตัวดี ไม่มีการตกเลือดหลังคลอด Blood loss 200 cc ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะตกเลือดเช่นชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย ตัวเย็น เหงื่อออก สัญญาณชีพ
T= 36.7 c PR 82 ครั้ง/นาที RR 20 ครั้ง/นาที BP=125/75 mmHg
การเปลี่ยนแปลงในระยะที่สี่ของการคลอด
มดลูก
ทฤษฎี
ตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูกและระดับของมดลูก ในระยะนี้มดลูกจะต้องมีการหดรัดตัวเป็นระยะ ๆ สม่ำเสมอ ระดับยอดมดลูกจะต่ำกว่าสะดือ 4 cm ถ้าพบการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีและการวัดความสูงของยอดมดลูกซึ่งก่อนวัดกระเพาะปัสสาวะจะต้องว่าง ถ้าพบว่าระดับยอดมดลูกสูงกว่าปกติคือสูงกว่า 6 นิ้วอาจมีก้อนเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูก จะต้องคลึงมดลูกเพื่อให้มดลูกมีการหดรัดตัวและดันมดลูกลง ไล่เลือดที่ค้างอยู่ออกให้หมดเพราะเป็นต้นเหตุของการตกเลือด
กรณีศึกษา
มดลูกหดรัดตัวดี กลมแข็ง HF>SP 5 นิ้ว แนะนำมารดาให้คลึงมดลูกให้กลมแข็ง สวนปัสสาวะได้ประมาณ 100 ml เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
จำนวนเลือดที่ออกทางช่องคลอด
ทฤษฎี
ปกติมีการสูญเสียเลือดหลังรกคลอดประมาณ 100 - 200 CC และ 2 ชั่วโมง หลังคลอดจะมีเลือดออกได้อีก 100CC รวมประมาณ 300 CC ถ้ามากกว่า 500CC แสดงถึงการตกเลือด
กรณีศึกษา
ปริมาณการเสียเลือดจากการคลอดทั้งหมด 200 cc
ฝีเย็บ
ทฤษฎี
ระดับของการฉีกขาดของช่องคลอดและฝีเย็บ
First degree tear
การฉีกขาดที่บริเวณ fourchette ผิวหนังบริเวณด้านหน้าของเยื่อบุช่องคลอดนั้น
Second degree tear
เป็นการฉีกขาดที่ลึกลงไปถึงกล้ามเนื้อ perineal body แต่ไม่ถึง anal sphincter
Third degree tear
anal sphincter
Fourth degree tear
เป็นการฉีกขาดไปถึงผนังหน้าของทวารหนัก
กรณีศึกษา
มดลูกฉีกขาดระดับ 1 เป็นฉีกขาดที่ขาดที่บริเวณ fourchette ผิวหนังบริเวณด้านหน้าของเยื่อบุช่องคลอด
ทฤษฎีการคลอด (Theories of labor onset)
1.ทฤษฎีการยึดขยายของมดลูก (uterine stretch theories)
ทฤษฎีนี้เชื่อว่าการคลอดจะเริ่มด้นขึ้นเมื่อมดลูก มีการยืดขยายถึงจุดสูงสุด เกิดกระบวนการมีการทำงาน ประสานกันของมดลูกส่วนบนและส่วนล่างเรียกว่า Depolarization กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวใช้อธิบายการ คลอดก่อนกำหนดได้ดีในกรณีที่ตั้งครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ไม่สามารถใช้อธิบายการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดจากกรณีอื่นๆ ได้
2.ทฤษฎีความดัน (pressure theory)
ทฤษฎีนี้เชื่อว่า การคลอดเกิดขึ้นจากการที่ส่วน นำของทารกเคลื่อนต่ำ ลงมากดบริเวณมดลูกส่วนล่างจนกระทั่งไป กระตุ้น ตัวรับรู้ความด้น pressure receptor บริเวณนั้นให้ ล่งสัญญาณไปยังต่อมใต้ สมองของผู้คลอดให้มีการหลั่ง oxytocin ออกมาจนถึงระดับหนึ่ง oxytocin ก็จะกระตุ้น ให้ กล้ามเนื้อมดลูกหดรัด ตัวและเกิดการคลอดขึ้น ทฤษฎีนี้ สามารถใช้อธิบายได้ทั้งการคลอดก่อนกำหนด และการคลอด ครบกำหนดที่มีการเคลื่อนต่ำ ของส่วนนำ ตามปกติแต่ไม่ สามารถอธิบายการเจ็บครรภ์ในรายที่ส่วนนำ ของทารกไม่ เคลื่อนต่ำ ซึ่งอาจเกิดจากการผิดสัดส่วนระหว่างเชิงกรานของ มารดากับศีรษะทารก
3.ทฤษฎีอายุของรก (Placental aging theory)
ทฤษฎีนี้เชื่อว่า หลังอายุครรภ์ 40 สัปดาห์การไหลเวียนของเลือดบริเวณรกจะลดลงทำให้เนื้อเยื่อ ของรกเสื่อมสภาพเป็นผลทำให้ฮอร์โมน Progesterone ลดลง ทฤษฎีนี้ไม่สามารถใช้อธิบายการคลอดก่อน กำหนดในกรณี ต่าง ๆ ได้
ทฤษฎีกระตุ้นฮอร์โมน Oxytocin
ทฤษฎีนี้เชื่อว่า การคลอดเป็นภาวะเครียดของร่างกาย ทำให้ต่อมใต้สมอง ส่วนหลังของผู้คลอดหลั่ง Oxytocin ออกมามากขึ้นจนถึงระดับ หนึ่ง Oxytocin receptor ใน กล้ามเนื้อมดลูกก็จะทำงานทำให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูก
ทฤษฎีฮอร์โมน Cortisol ของทารกในครรภ์
ทฤษฎีนี้เชื่อว่า เมื่อทารกในครรภ์เจริญเติบโตเต็มที่ ต่อมหมวก ไตจะไวต่อ Adeno corticotropic hormone ที่ สร้างจากต่อมใต้สมองเพิ่มมากขึ้น ฮอร์โมนนี้ช่วยกระตุ้นให้ต่อมหมวกไตหลั่งฮอร์โมน Cortisol มากขึ้น ซึ่ง Cortisol มี ผลทำให้กล้ามเนื้อมดลูกเริ่มหดรัดตัวและเกิดการเจ็บครรภ์คลอด
ทฤษฎีการกระตุ้นฮอร์โมน Estrogen
ทฤษฎีนี้เชื่อว่า estrogen ที่เพิ่มขึ้นในกระแสเลือด เมื่อครบกำหนดจะ ช่วยทำให้มดลูกหดรัดตัว และช่วยให้การ สังเคราะห์ prostaglandin ที่รกและเยื่อหุ้มรกเพิ่มขึ้น
ทฤษฎีการหลั่งฮอร์โมน Prostaglandin
ทฤษฎีนี้เชื่อว่า การหดรัดตัวของมดลูก เกิดจากการ ทำงานร่วมกันระหว่างต่อมหมวกไตของทารกกับมดลูก โดย ต่อมหมวกไตจะหลั่งสารที่กระตุ้นให้เยื่อหุ้มทารกชั้น chorion, amnion รวมทั้ง decidua ของผู้คลอดสร้าง prostaglandin ออกมา ส่งผลให้มีการหดรัดตัวและมีอาการ เจ็บครรภ์คลอด