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Prise en charge du polytraumatisme - Coggle Diagram

- - - - trauma pénétrant tête/cou/thorax/abdomen/bassin/bras/cuisse
        
        volet thoracique
        
        brûlure sévère, inhalation fumées
        
        fracas du bassin
        
        suspicion d'atteinte médullaire (moelle épinière)
        
        amputation poignet/cheville ou au-dessus
        
        ischémie aiguë de membre
    - - ventilation assistée
        
        remplissage > 1000 ml de colloïdes
        
        catécholamines
        
        pantalon antichoc gonflé
    - - éjection d'un véhicule
        
        autre passager décédé dans même véhicule
        
        désincarcération nécessaire
        
        chute > 6 m
        
        victime projetée ou écrasée
        
        choc piéton/véhicule > 35 km/h
        
        appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse > 50 km/h, absence de casque, absence de ceinture de sécurité)
        
        blast
    - - âge > 65 ans
        
        insuffisance cardiaque ou coronarienne
        
        insuffisance respiratoire
        
        TTT anti-agrégants plaquettaires (AAP) ou anticoagulants (AC)
    - - GCS < 13
        
        Pa systolique < 90 mmHg
        
        saturation O2 < 90%
        
        fréquence respiratoire > 30 ou < 10
  - - - Pour prise en charge efficace :
        
        structure de soins fixe assurant une veille, avec bloc opératoire opérationnel à toute heure
        
        personnel sachant reconnaître l'urgence absolue
        
        moyen d'évacuation rapide et sûr, évitant l'aggravation du traumatisme (idéal : hélicoptère)
  - - - Interrogatoire
        court et précis
        
        éléments de cinétique (violence du traumatisme)
        
        antécédents (TTT AAP ou AC)
        
        douleur
      - Examen clinique
        court et précis
        
        défaillance d'organes (circulatoire, ventilatoire et neurologique)
        
        mobilité/motricité
        
        pouls distaux (vérifie ischémies de membre)
        
        plaies (dos, scalp) pansement compressif ou agrafes
        pas de garrot en 1ère intention, pose en derniers recours, noter l'heure et retrait uniquement en structure hospitalière
    - - Scope régulier et rapproché
        
        VVP : au minimum 2 de gros calibre (une pour remplissage, une pour catécholamines de type noradrénaline)
        3ème voie isolée pour d'autres thérapeutiques
        
        minerve 3 points (sternum, épaules, arrière du collier)
        
        plan dur (pompiers pour extraction)
        
        matelas coquille dépressurisé pour transport rigide
        
        ceinture pelvienne rapprochant les 2 iliaques
        
        attelle donway pour fractures fémorales
    - - stabilisation du rachis cervical par minerve rigide 3 points (respect axe tête/cou/tronc)
        
        mobilisation monobloc
        
        scope, PNI (mesure non invasive de la Pa), SpO2
        signes de gravité extrême : GCS = 3, PaS < 60 mmHg ou SpO2 < 80%
        
        oxygénothérapie (lunettes ou masque)
        
        accès vasculaires (VVP ou VIO)
        
        traitement antalgique (Perfalgan, morphine, kétamine)
        
        si équipement, bilan biologique (dont HémoCue) et ECG
    - - Hémodynamique
        
        Voie remplissage vasculaire par NaCl 0,9%
        Voie noradrénaline
        => objectif PaS 80-90 mmHg ou 110-120 si patient cérébro-lésé
        
        Triade de la mort
        consécutive au choc hémorragique
        
        Hypothermie
        si < 36°C, altération de la cascade de coagulation
        
        Coagulopathie
        si hémorragie, fuite des facteurs et plaquettes entretenant la coagulopathie
        mise en place d'une acidose lactique par baisse d'oxygénation de l'organisme
        
        Acidose métabolique
        hypoperfusion tissulaire (car hypovolémie et vasoconstriction périphérique)
        diminution de la performance du myocarde entraînant aggravant l'hypothermie
      - Neurologique
        
        Coma (GCS < 8)
        intubation oro-trachéale pour protéger les voies aériennes des vomissements
        
        osmothérapie pour HTIC
        par Mannitol 20% 250 cc en 15 min
        ou SSI 500 cc en 60 min
        
        prévention des ACSOS
        objectifs :
        EtCO2 35-38 mmHg
        PaS > 110 mmHg ou PaM > 80 mmHg
        glycémie 1,4-1,8 g/L
        T° 35-37°C
        hémoglobine > 10 g/dL
      - Respiratoire
        
        Oxygénothérapie
        objectif SpO2 > 90%
        lunettes pour débit 0-4 L
        masque simple 4-8 L
        masque haute concentration > 8 L
        
        Escalade si oxygénothérapie insuffisante avec 15 L/min ou FR > 30 /min malgré O2
        
        intubation oro-trachéale
        intubation à 4 mains pour maintien axe tête/cou/tronc
        
        exsufflation
        en cas de pneumothorax, 3ème espace intercostal
        
        thoracostomie (dernier recours)
        incision 4ème ou 5ème espace intercostal
        la pose du drain se fera en hôpital
      - Divers
        
        Hémostase
        si plaie du scalp, agrafes
        tamponnement avec pansement américain ou autre pansement hémostatique
        garrot en dernier recours avec heure de pose
        acide tranexamique 1g sur 30 min puis 1g sur 8h
        
        Orthopédie
        immobilisation
        antibiothérapie (Augmentin 2g) si fracture ouverte
        
        Analgésie
        Perfalgan, morphine (si jeune, 1 mg/kg puis 3 mg toutes les 3-5 min jusqu'à parvenir à 15 mg, si douleur non soulagée recours à la Kétamine)
        
        Lutte contre l'hypothermie
        couverture de survie, cellule chauffée pour PEC
    - - Bilan auprès de la régulation, qui préviendra :
        radiologie
        réanimation
        chirurgie
      - Adresser le patient à l'hôpital le plus proche
        ou à un trauma center (CHU) : hôpital avec plateau technique le plus développé possible
        avec réanimation chirurgicale et réa spécialisée (ex : cardio-thoracique)
        certaines spécialités chirurgicales ne sont pas disponibles dans tous les hôpitaux, par ex : neurochirurgie
        => le trauma center diminue par 3 la mortalité
      - Favoriser l'overtriage
        orientation par excès plutôt que vers hôpital insuffisamment équipé
        facteurs de risque de l'undertriage :
        patient entre 45 et 54 ans
        GCS entre 13 et 15
        admission de nuit
        traumatisme pelvien donne une fausse impression de stabilité, lésion souvent sous-estimée
- - - - commander culots, plaquettes, plasma frais congelé, préparer radio, produits à injecter, etc.
        Protocole score TASH (trauma associated severe hemorrhage) :
        PaS, hémoglobine, vérif épanchement intrapéritonéal / fracture complexe os long ou bassin, FC, BE et sexe
  - - - Objectifs tensionnels
        
        PAM > 80 mmHg si choc hémorragique avec TC sévère (GCS < 8)
        
        PAM 6-70 mmHg jusqu'à l'arrêt du saignement, en l'absence de TC grave
      - Attention au remplissage sanguin excessif
        
        risque très élevé de coagulopathie
        40% si remplissage > 2 L
        70% si remplissage > 4 L
        
        saignement
        
        refroidissement
        
        syndrome du compartiment abdominal
  - - - Intubation
  - - - Si stable
        en fonction de l'avis du médecin
        
        TDM corps entier avec injection (bodyscan)
        
        Dans certains cas, recommandation de :
        1) radio du bassin et du thorax, écho abdominale (fast) au lit du patient
        2) intervention thérapeutique chirurgicale ou radiologique
        3) TDM corps entier avec injection (bodyscan)
      - Si instable
        
        Intervention chirurgicale immédiate si choc hémorragique incontrôlé
        => chirurgie de sauvetage, embolisation
        
        Puis :
        1) radio du bassin et du thorax, écho abdominale (fast) au lit du patient
        2) intervention thérapeutique chirurgicale ou radiologique
        3) TDM corps entier avec injection (bodyscan)
- - - - Notion de traumatisé grave
        patient ayant souffert d'un traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes
        
        Avant tout examen, un traumatisé grave est considéré comme :
        
        hypovolémique (perte sanguine)
        
        porteur d'une lésion du rachis
        jusqu'à preuve du contraire
        
        Hypovolémique
        
        hémorragie
        
        vasoconstriction des extrémités des membres
        => nécessité d'un remplissage avant tout geste thérapeutique
        
        Lésion du rachis
        
        maintien de l'axe tête/cou/tronc avant toute mobilisation
  - - - Cause des décès de la 1ère heure
        hémorragie 51%
        lésions du SNC 40% (hématome sous-dural > engagement et mort encéphalique / lésion du bulbe rachidien > mort immédiate)
        hémorragie + lésions du SNC 4%
        SDMV syndrôme de défaillance multi-viscéral 1%