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i126: Trouble de l'érection - Coggle Diagram
i126: Trouble de l'érection
Physiopathologie
Voir schéma ++
Vascularisation
Artérielle
A. iliaques internes puis
A.pudendales internes puis
A. caverneuses
Veineuse
Réseau profond de drainage des espaces sinusoïdes puis
V. dorsale profonde puis
Plexus veineux de Santorini puis
V.pudendales puis
V. iliaques internes
Innervation: nerfs caverneux = rameaux terminaux du plexus hypogastrique inférieur
Etat flaccide = syst sympathique
Muscle lisse contracté
Espaces sinusoïdes fermés
Etat rigide = syst parasympathique
Libération NO par nerf caverneux
Relaxation musculaire: ouverture des espaces sinusoïdes
Gorgement de sang artériel qui s'oppose au retour veineux par un mécanisme veino-occlusif passif
Maintien de l'érection par sécrétion de NO par les cellules endothéliales
Syst somatique: transmission de la sensibilité du gland et de la peau par le nerf dorsal du pénis vers la moelle sacrée S2,S3,S4 puis pudendal
Responsable des érections réflexes
3 types d'érections:
Réflexe
Psychogène (stimulation cérébrale)
Nocturne (sommeil paradoxal)
3 types de dysfonction érectile
Psychogène
Organique
Mixte
Interrogatoire +++
Dia + :
dysfonction érectile empêchant une activité sexuelle satisfaisante
≥3M
Orientation étiologique :
Brutal/progressif
Erections nocturnes
Libido
Ejaculation
Partenaire
Facteur déclenchant
Personnalité, humeur
Examen clinique
Examen complémentaire
Début brutal
Erections nocturnes conservées
Diminution libido
Pas d'éjaculation
Conflits conjugaux
Facteur déclenchant
Dépression
Anxiété, tb humeur
Exam clinique N
Exam complémentaires N
Psychogène ++
Début progressif
Pas d'érections nocturnes
Conservation libido
Ejaculation sur verge molle
Partenaire stable
Pas de facteur déclenchant
Etiologie organique évidente
Personnalité stable, humeur N
Exam clinique anormal
Exam complémentaires anormaux
Organique ++
Dia étiologique/facteur influençant ou aggravant :
Bilan de 1er intention :
Recherche
FDR CV+++
:
EAL
Si pas de récent < 5a :
NFS, BR (iono, créat), BH
GAJ
+/- HbA1c si diabète connu
Rechercher autres FdR CV
Chez les >50 ans si suspicion de déficit androgénique : Testostéronémie totale et biodisponible
PSA selon symptômes et si androgénothérapie
Vasculaire
Pathologie athéromateuse (si >50a +++)
Cardiopathie ischémique, AOMI
FDR CV
Endocrines
Diabète
Déficit androgénique (hypogonadisme)
Dysthyroïdie
Insuffisance surrénale lente
Génito-pelviennes
HBP
Infertilité
Lapeyronie (DD?)
Prostatectomie
Irradiation pelvienne
Traumatiques
Crâne, médullaire
Pénien
Bassin
Neuropsy
Dégénératif, inflammatoire, tumeurs, ischémie, cordons de la moelle
Neuropathie autonome
Anxiété, dépression, psycchose (psychogène ?)
Troubles du sommeil : SAOS, insomnie
Maladies chroniques
Insuff rénale
Insuff cardiaque
Cancer
Maladies inflammatoires chroniques
Iatrogène
Anti-HTA
Hypolipidémiants (fibrates)
Psychotrope
Opiacés, héroïne, cocaïne, alcool
Hormones
Non médicaux
Âge +++
Risque mort CV x2 chez DT ou HTA
Anxiété de performance sexuelle
Croyance erronée
ATCD de violences sexuelles
Complexes identitaires
Exam clinique :
Urogénital
Examen testicule et pénis
TR ap 50a systématique
recherche gynécomastie
apprécier pilosité
CV
TA
pouls
recherche souffle
périmètre abdo
neurologique
ROT
sensibilité MI et anesthésie en selle
Diag de gravité/sévérité
Délai entre apparition des troubles et consultation
Capacité érectile résiduelle ? si oui bon pronostic
Erection hardness score /4: évaluation de la rigidité de l'érection
Pas d'érection
Pénis + gros mais mou
Pénis durcit mais pas de pénétration
Pénis incomplètement dur
Complètement dur
Autoquestionnaire IIEF qui permet de classer la DE en N, légère, modérée/légère, modérée, sévère
Possibilités d'érections provoquées? nocturnes/matinales?
Diag diff
Tb désir/libido
Tb éjaculation
Tb orgasme
Dl lors des rapports
Dysfonctionnement du couple
Anomalie morpho (Lapeyronie? = courbure de la verge)
Evaluation du retentissement
Retentissement sur la qualité de vie ?
Etat du couple ?
Autre troubles
Priapisme
= érection prolongée involontaire >4h en dehors d'une stimulation sexuelle
Urgence: pronostic fonctionnel engagé
+4h: hypoxie, acidose, glucopénie, nécrose
+24h: plus de rapport sexuels dans 90% des cas car fonction érectile résiduelle insuffisante
GDS caverneux
pO2<30
pCO2>60
pH<7,25
Ischémique
pO2>50
pCO2<40
pH>7,35
Non ischémique
Etiologies:
Tumoral
Tumeur caverneuse
Tumeur cérébrale
Compression extrinsèque
Toxique
Inj intra-caverneuse
Psychotropes
Anesthésiques
Cocaïne/alcool
Traumatique
Lésions médullaires
Pénis/périnée
Vasculaire
Drépanocytose (30-40%)
Leucémie myéloide chronique
Tb coagulation
Autre: épilepsie, idiopathique
Ischémique = bas débit = veino-occlusif
+freq et + urgent
Dysfonction musculaire lisse caverneuse ou hyperviscosité sanguine
Stase veineuse obstacle au flux artériel: hypoxie caverneuse
Corps caverneux rigides et douloureux
Corps spongieux flaccide
Non ischémique = haut débit = artériel
Suite à un trauma responsable d'une fistule artériocaverneuse
Urgence relative
Récidivant/intermittent = épisodes d'érection prolongée <3h qui peuvent évoluer vers priapisme ischémique (drépanocytaire ++)
Maladie de Lapeyronie
= fibrose localisée de l'albuginée formant une plaque
Courbure de la verge en érection
Phase inflammatoire
Plaque de novo
Douleurs
Phase cicatricielle (stabilisation)
Etiologie inconnue
Bénin
3-9% des H
DT ++ (10%)
Prostatectomie radicale ++ (15%)
Epidémiologie
1/3 H >40 ans
Sympt sentinelles de maladies CV
:
présent av coronaropathie ++
Âge ++
Tb neurosensoriel
Baisse physiologique de la testo
Comorbidités
IR, dialyse
Tb mictionnels
Chir ou trauma pelviens
OH, tabac
Dépression