Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
case conference นายอาแว วานอง Dx.NSTEMI, วัตถุประสงค์>>…
case conference
นายอาแว วานอง
Dx.NSTEMI
ประวัติการเจ็บป่วย
10ปีก่อนตรวจพบนิ่วในไต ได้รับการสลายนิ่วที่รพ.มอ.หาดใหญ่และพบว่ามีCKD stage3รักษาต่อเนื่องรพ.ปัตตานีจนESRD แพทย์คุยเรื่องRRT แต่ผู้ป่วยปฎิเสธจนมีอาการอาเจียน ทานไม่ได้หมดสติไปรพ.ปัตตานีทำRRTโดยCAPD ประมาณ1ปีมีผังผืดที่ผนังหน้าท้องจึงswit modeเป็นHD
U/D HT,DM รับยารพ.ปัตตานี>10ปี
DVD ทำballoon แล้วที่รพ.กรุงเทพหาดหใญ่ปี2565
อาการสำคัญ
วันนี้มาฟอกเลือดตามนัด
**แรกรับก่อน HD ซักประวัติและประเมิน vital sign, O2 sat ก่อนเข้าฟอกเลือด ประวัติ: เมื่อคืนผู้ป่วย หายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ต้องหนุนหมอน2ใบ . เช้าวันนี้ยังมีอาการเหนื่อย ไม่มีเจ็บแน่นหน้าอก ขาบวมกดบุ๋ม+2 BP=92/31mmHg,PR=70/min,RR=24/min O2sat96%
ข้อมูลทั่วไป
นายอาแว วานอง อายุ 69ปี สถานภาพ สมรส อาชีพ -
รายได้ 5000 บาท/เดือน การศึกษา มัธยมศึกษาปีที่3
ผลการตรวจ
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC 08/11/2566 Hb 11.2 , HCT 38 , WBC 4910 , Plt 168,000
E’ lyte 08/11/2566 Na 140 , K 4.2 , Cl 95 , CO2 25 ,Ca 8.8 , P 3.5 ,Alb 4.4 , Cr7.0 ,BUN34
EKG 12 lead Show EKG ST depress V4-V5,II,avF
การตรวจร่างกาย
V/S Temp: 36.5 C, PR: 70 bpm, RR: 24 bpm, BP92/31mmHg, O2 Sat 96% room air edema +2,dyspnea, no neck vein engorged
Today weightgain : 2.6 kg. จาก Last weight / 3.1 kg. จาก dryweight Plan set UF 3.0 Lit.
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
-Pt ESRD on HD
-HT,DM >10 ปี
-DVD ทำballoon แล้วที่รพ.กรุงเทพหาดใหญ่
Timeline and Menagement
6.20 น. ก่อนHD BP=92/31 mmHg PR= 70/min RR=20/min O2sat96%
>> Monitor EKG, V/S, On O2 cannula 3 LPM
6.45 น. Start HD BP=77/32 mmHg PR= 70/min RR=20/min
>>pause UF NSS200ml+50%glucose50ml
7.00น. BP=92/38 mmHg PR= 72/min RR=20/min
>>DTX:166mg% C/oปวดหลังร้าวไปหน้าท้อง ps=5คะแนน
7.05น. BP=86/40 mmHg PR= 78/min RR=20/min
>>C/o เจ็บแน่นหน้าอก ps=10คะแนน ทำEKG 12lead show Sinus rhythm rate72min notifyแพทย์
อัฐพลรับทราบให้ serial EKG
7.10น.BP=86/40 mmHg PR= 78/min RR=20/min
>> serial EKG ShowST depress V4-V5,II,avFpt. ยังเจ็บหน้าอก psเท่าเดิม พ.อัฐพลvisit มีแผนการรักษาASA325mg 1tab,plavix 75mg 4tab
oral stat
7.15น. BP=85/31 mmHg PR= 74/min RR=20/min
>>on Levophed(1:25) IV rate5ml/hr.
07.30น. น. BP=125/66mmHg PR= 70/min RR=20/min
>> แพทย์มีแผนการรักษา refer to pattani hospital
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากประสิทธิภาพในการทำงานของหัวใจบกพร่อง จากกล้ามเนื้อหัวใจขากเลือดไปเลี้ยง
วัตถุประสงค์
>>ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
>>ไม่มีอาาการหายใจเหนื่อยหอบ
RR = 16 - 20 ครั้ง/นาที
O2 sat >95%
ข้อมูลสนับสนุน
>> S : "เหนื่อยหายใจไม่อิ่ม" O: RR= 24 ครั้ง/นาที O :O2sat94-96% O:ฟังปอดพบเสียง crepitation both lung
กิจกรรมการพยาบาล**
1.Absolute bed rest จำกัดกิจกรรมต่างๆ เพื่อลดความต้องการออกซิเจนของร่างกาย
2.จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศรีษะสูง 45 องศา เพื่อให้สามารถหายใจได้สะดวกมากขึ้น
3.ประเมิน O2 sat เพื่อเฝ้าระวังภาวะพร่องออกซิเจนรุนเเรง
4.สังเกตลักษณะของผิวหนัง ที่ซีดจากการพร่องออกซิเจน และประเมิน capilary refilled
5.ดูเเลให้ได้รับออกซิเจน candura 3 ลิตร ตามเเผนการรักาาของเเพทย์ เพื้อให้ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
มีอาการเจ็บหน้าอกเนื่องจาก กล้ามเน้อหัวใจขาดเลือดไปเลี้ยง
*
เกณฑ์การประเมิน
>> ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ps=0คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลทำ EKG 12 lead monitor EKG 2.ประเมิน O2 sat อาการเจ็บแน่นหน้าอก ลักษณะการหายใจ 3.ดูเเลให้ได้รับออกซิเจน candura 3 ลิตร ตามเเผนการรักาาของเเพทย์ เพื่อให้ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 4. จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศรีษะสูง 45 องศา เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถหายใจได้สะดวก 5.รายงานแพทย์เจ้าของไข้ และแพทย์เวร 6.Absolute bed rest จำกัดกิจกรรมต่างๆ เพื่อลดความต้องการออกซิเจนของร่างกาย 7.ดูแลยุติการฟอกเลืดูแลให้ยา ASA (300) 1 tab & clopidogel (75) 4 tab oral stat ตามแผนการรักษาอด 8.คืนเลือดผู้ป่วย (Off HD) 9.ดูแลon Levophed(1:25) IV rate 5ml/hr. 10.ประเมิน chest pain หลังให้การพยาบาล ดูลักษณะของการปวด ระยะเวลาที่ปวด เเละระดับคาวมรู้สึกปวด
ข้อมูลสนับสนุน
>>
**S :
เจ็บเเน่นหน้าอก** O : ผู้ป่วยหน้านิ่ว คิ้วขมวด O: pain score 10คะแนน O:Show EKG ST depress V4-V5,II,avF
พยาธิสภาพ
เป็นภาวะของ หลอดเลือดหัวใจที่มีภาวะเสื่อมสภาพหรือแข็งตัว (atherosclerosis) แล้วเกิดมีการฉีกขาดหรือปริแตกที่ด้านในของผนังหลอดเลือดส่วนที่เสื่อมสภาพอย่างเฉียบพลัน เกิดแผลขึ้นที่ผนังด้านในของหลอดเลือด (raw surface) เกล็ดเลือดจะเกาะกลุ่ม อย่างรวดเร็วตรงบริเวณที่มีการปริแตกหรือฉีกขาด ่ หลังจากนั้นจะมีการกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดอย่างรวดเร็วที่บริเวณดังกล่าว หากมีการอุดตันบางส่วน ทําให้ขาดเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจบางส่วน เกิดอาการเจ็บหน้าอกไม่คงที่ (unstable angina) โดยยังไม่มีกล้ามเนื้อหัวใจตาย ถ้าลิ่มเลือดเกิดอุดตันโดยสมบูรณ์ (complete occlusion) จะมีผลทําให้เกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute Myocardial Infarction: AMI)
วัตถุประสงค์
>>เพื่อให้อาการเจ็บเเน่นหน้าอกทุเลาลง
นางสาวสุนิตา เจ๊ะสมเจ๊ะ