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Tut 04 - MD 405 Farmacodermias, Sinais de gravidade nas farmacodermias,…

- - - - consequência
        não terapêutica
        
        e não intencional
        do uso de um fármaco
  - - - Reação
        do Tipo I
        
        imediata
        
        dependente
        de IgE
        
        Mecanismo
        
        Sensibilização
        
        primeira
        exposição
        
        há produção
        de IgE
        
        o qual
        liga-se
        
        1 more item...
        
        segunda
        exposição
        
        droga
        liga-se à IgE
        ligada a membrana
        do mastócito
        
        levando
        
        há degranulação
        e liberação
        de citocinas
        inflamatórias
        
        1 more item...
        
        sintomas
        são imediatos
        
        ex: urticária
        e angioedema
      - Reação
        do tipo II
        
        reação
        pouco
        comum
        
        em
        geral
        
        não é
        responsável por
        farmacodermia
        
        exemplos de
        doenças com
        esse mecanismo
        
        anemia
        hemolítica
        autoimune
        
        1 more item...
        
        Mecanismo
        
        droga
        liga-se à
        superfície de
        alguma célula
        
        (eritrócitos ou
        neutrófilos)
        
        IgG ou IgM
        liga-se à droga
        
        formando
        
        1 more item...
      - Reação
        do tipo III
        
        conhecida
        como
        
        “depósito de
        imunocomplexos”
        
        Mecanismo
        
        Droga na
        circulação
        
        é reconhecida
        por uma IgG
        específica
        
        formando
        
        complexo
        “droga-imuno
        globulina”
        
        2 more items...
      - Reação
        do tipo IV
        
        responsável pela
        maior parte das
        farmacodermias
        
        típica reação
        de casos leves
        (exantema simples)
        
        assim como
        de casos
        graves
        (SSJ/NET,
        DRESS e
        PEGA)
        
        Mecanismo
        
        droga é
        processada
        e apresentada
        aos linfócitos T
        
        pelas
        APCs
        
        linfócitos T,
        então
        
        recrutam
        vários tipos
        de células
        
        1 more item...
    - - reação tipo IV é
        mediada por linfócito T
  - - - sexo feminino, idade avançada,
        polifarmácia e imunossuprimido
        
        pacientes com AIDS
        (CD4 < 200/mm³)
        
        há risco muito alto relacionada
        com sulfametoxazol
    - - são urticárias e
        exantemas simples
    - - alta
        morbimortalidade
        
        pustulose exantemática
        generalizada aguda (PEGA)
        
        DRESS (drug reaction with eosinophilia
        and systemic symptoms)
        
        síndrome de
        Stevens-Johson (SSJ)
        
        Necrólise Epidérmica
        Tóxica (NET)
  - - - 0,1 a 1%
        da ingesta
        medicamentosa
        
        2 a 3% dos pcts
        hospitalizados
    - - implicando
        
        risco de
        óbito
        
        hospitalização
        prolongada
        
        surgimento de
        incapacidades
  - - - todavia
        
        os mais
        envolvidos:
        
        antibióticos (pinicilinas, cefalosporinas,
        tetraciclinas, fluoroquinolonas)
        
        anticonvulsivantes aromáticos
        (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital)
        
        sulfonamidas (sulfadiazina,
        sulfametoxazol, sulfassalazina)
        
        AINEs, IECA,
        alupurinol...
- - - - Imunológicos
        
        reações
        imprevisíveis
        
        sem relação com a
        dose da medicação
        
        ocorrendo em
        pcts susceptíveis
        
        mecanismo
        perpassam
        
        diferentes reações
        de hipersensibilidade
      - Não
        Imunológico
        
        mais
        frequentes
        
        são determinados
        pela ação do fármaco ou
        por fatores constitucionais
        
        Intolerância
        
        surgimento de
        efeito tóxico
        
        com doses
        usualmente
        não tóxicas
        
        Superdosagem
        
        reações
        dose-dependentes
        
        quando dose ultrapassa
        o limite de tolerância
        
        Distúrbios
        ecológicos
        
        a medicação
        culmina
        
        alteração na flora
        normal do paciente
        
        reação de
        Jarisch-Herxheimer
        
        quadro
        sistêmico
        
        relacionado
        
        1 more item...
      - idiossincrásico
        
        reação
        imprevisível
        
        indivíduo
        apresenta
        
        quadro diferente
        da ação do fármaco
        
        Ex: lúpus farmacológico
- - - - sem tem
        comorbidades
        
        uso crônico
        de fármacos
  - - - morfologia
        das lesões
        
        presença ou não de
        sintomas sistêmicos
        
        fatores
        cronológicos
        
        inicio e suspensão
        da medicação
        
        inicio da
        alteração
        cutânea
- - - - em sua maioria
        devido ao uso
        de antibióticos
        
        (aminopenicilinas,
        sulfonamidas,
        cefalosporinas)
        
        e anticonvulsivantes
        (fenobarbital, fenitoína,
        carbamazepina)
  - - - mediada por
        linfócitos T
        
        OBS
        
        infecções virais aumentam a
        chance de reações exantemáticas
        
        p.ex., uso de penicilinas
        na mononucleose infecciosa
  - - - 7 a 14 dias após
        o uso do fármaco
        
        dura entre
        1 e 2 semanas
        
        resolve
        espontaneamente
    - - erupção eritematosa
        maculopapular simétrica
        
        no tronco e
        nos mmss
        
        que confluem
        em placas
        
        (exantema
        maculopapular)
        
        pruriginosas e
        morbiliforme
        
        desaparece a
        digitopressão
      - pode adquirir aspecto
        purpúrico nos mmii
        
        devido aumento da
        pressão hidrostática
    - - Febre baixa
        e prurido
  - - - controle
        do prurido
        
        Loratadina
        (2ºgeração)
        
        Adultos: 10 mg
        uma vez ao dia;
        
        Cetirizina
        (2º geração)
        
        Adultos:
        10 mg ao dia;
        
        Desloratadina
        (2º geração)
        
        Adultos:
        5mg ao dia;
    - - acelerar resolução
        do quadro clínico
        
        Prednisona
        
        Adultos: 20 a 60 mg uma
        vez ao dia por 3 a 10 dias
        
        com redução
        gradual da dose
        
        1-2 mg/Kg/dia
        por 5 a 7 dias
- - - - dose velocidade
        dependente
  - - - vancomicina consiga ativar
        diretamente os mastócitos e basófilos
        
        levando a
        degranulação
        
        liberando
        histamina
    - - ocorre por efeito
        direto da histamina
        
        logo
        
        a quantidade de
        histamina depende
        
        quantidade e da velocidade
        de infusão do antibiótico
  - - - surge uma erupção eritematosa
        e pruriginosa localizada
        
        principalmente
        em face e tronco
    - - tontura, angioedema
        e dor torácica.
  - - - sintomático
- - - - relaciona-se
        
        reação de
        hipersensibilidade
        do tipo IV
  - - - 1 a 2
        semanas
        após 1º
        exposição
        
        lesão vai
        desaparecendo
        após alguns
        dias
        
        deixando
        uma mancha
        residual
    - - manchas ou
        placas
        arredondadas
        ou ovaladas
        
        bem
        delimitadas
        
        inicialmente
        eritematosas
        ou violáceas
        
        evoluem
        para
        
        acastanhadas
        
        podendo deixar
        hiperpigmentação
        residual
        
        2 more items...
    - - face,
        extremidades
        e mucosas
        (genitália)
  - - - orientação
        a evitar
        novas
        exposições
        
        Corticoides
        tópicos
- - - - eritema
        multiforme
        minor
        (em desuso)
        
        20% dos
        casos evolue
        para a forma
        major
        
        denominada
        
        Síndrome
        de Stevens-
        Johnson
    - - ausência
        de letalidade
  - - - é mais
        comumente
        associado à
        infecções
        pelo herpes
        simples
        
        aparece
        1 semana
        após a
        lesão labial
      - por isso
        
        atualmente
        repensa-se sua
        classificação com
        uma farmacodermia
  - - - imunidade
        celular
        mediada por
        imunocomplexo
  - - - lesões eritemato-papulosas,
        eritemato-vesiculobolhosas
        ou eritemato-purpúricas
        
        início súbito,
        não pruriginoso
        
        predomínio acral
        (face, mãos e pés)
        
        evolui centripetamente
        para o tronco
    - - porém a lesão
        clássica é:
        
        em formato
        de alvo
        
        alvo
        típico
        
        possui 3 ou mais anéis
        concêntricos alternados
        
        com cores
        diferentes e elevados
        
        parte
        central
        
        1 more item...
        
        circundada por dois
        anéis concêntricos
        
        Borda
        
        1 more item...
        
        alvo
        atípico
        
        possuem 2 anéis
        e são planas
    - - durando
        algumas semanas
  - - - evidenciando
        
        necrose de queratinócitos
        na epiderme
        
        e infiltrado
        perivascular
        
        com eosinófilos
        na derme
        
        com edema na
        derme papilar
  - - - ou resolução da
        infecção herpética
        
        (aciclovir, talidomida
        e dapsona)
    - - regride
        espontaneamente
        
        em duas
        semanas
    - - corticoides
        tópicos
        
        média potência
        (tronco e extremidade)
        
        ou baixa potência
        (face ou áreas intertriginosas)
        
        2 vezes
        ao dia
    - - corticoides
        tópicos
        
        de alta
        potência
        
        2 a 3 vezes
        ao dia
- - - - Necrólise
        epidérmica
        Tóxica
        
        fazem parte do mesmo espectro de
        um tipo grave de farmacodermia
        
        SSJ 2x mais comum
        NET mais grave
        
        letalidade
        
        SSJ 5%
        
        NET 35%
    - - extensa morte
        de queratinócitos
        
        com consequente
        áreas de necrose
        
        com deslocamento
        epidérmico e das mucosas
        
        este sendo critério
        de diferenciação
        
        SSJ descolamento < 10%
        superfície corporal
        
        NET descolamento > 30%
        superfície corporal
        
        e os casos
        intermediários?
        
        1 more item...
    - - sexo
        feminino
        
        idade a partir
        dos 40 anos
        
        imunossuprimidos
        
        administração concomitante de
        radioterapia e anticonvulsivantes
    - - principais
        
        antiepilépticos aromáticos (carbamazepina,
        fenobarbital, lamotrigina, fenitoína)
        
        alopurinol, penicilinas,
        sulfas e antirretrovirais
  - - - que atuam sobre
        a epiderme
        
        induzindo uma intensa
        apoptose dos ceratinócitos
    - - IL-6 e
        TNF-alfa
        
        responsáveis pelos
        sintomas sistêmicos
  - - - 1 a 8 semanas após
        a exposição à droga
        
        e a cada exposição
        esse tempo reduz
    - - (poucos dias antes da
        lesão cutânea aparecer)
        
        febre, cefaleia, tosse e astenia.
        ardor ocular e cutâneo
        
        "síndrome
        gripal"
    - - inicialmente
        
        lesão maculopapular
        eritematosa e dolorosa
        
        marcada por um tom de vermelho fosco,
        com algumas áreas purpúricas
        
        progressivamente
        coalescem
        
        podendo ter lesão
        em alvo atípicas
        
        (aquelas que possuem
        apenas duas zonas)
        
        1 more item...
        
        que evoluem para
        bolhas hemorrágicas
      - local
        
        face, tronco superior e parte
        proximal dos membros
    - - tornam-se
        necróticas
        
        dá-se
        início ao
        
        descolamento da epiderme
        com formação de bolhas
        
        SINAL DE
        NIKOSLKY
        
        pele necrótica e eritematosa pode ser
        destacada pela leve pressão lateral
    - - destacadas espontaneamente
        ou pelo sinal de Nikolsky
        
        determina a diferença
        entre a SSJ e a NET
    - - presentes
        em 90%
        
        podendo preceder ou
        suceder a lesão cutânea
        
        acometimento
        característico
        
        vermelhão
        dos lábios
        
        erosões
        hemorrágicas
        dolorosas
        
        revestidas por
        pseudomembranas
        brancas-acizentadas
      - inicia-se como
        um enantema
        
        (eritema das
        mucosas)
        
        evolui para erosões
        extremamente dolorosas
        
        (mucosa oral,
        ocular ou genital)
        
        fotofobia,
        lacrimejamento
        
        podem
        evoluir para
        
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        lesões
        mucoas
        
        podem
        evoluir com
        
        1 more item...
      - obrigatório!
    - - sintomas
        comuns
        
        como
        
        febre, linfadenopatia,
        hepatite e citopenias.
      - acometimento dos
        órgãos internos
        
        destacamento do epitélio respiratório
        (evoluindo com S. da angústia respiratória)
        
        necrose do esôfago, intestino delgado ou do cólon
        (manifestando diarreia, melena e perfuração intestinal)
        
        grande perda transepidérmica de
        água com distúrbio hidroeletrolítico,
        
        hipoalbuminemia e hipoproteinemia
        levando à insuficiência renal pré-renal
        
        Sepse
  - - - Histopatológico
        SSJ/NET
        
        mostra
        
        necrose de toda a epiderme com formação de bolha subepidérmica.
        
        imunofluorescência
        direta é negativa
        
        DDx com o
        pênfigo vulgar
        
        imunofluorescência direta mostra
        depósito de IgG e C3 entre os ceratinócitos
  - - - dura em média
        de 5 a 7 dias
        
        após este
        período
        
        há a fase de estabilidade e
        reepitelização progressiva
        
        fase em que aparece
        as complicações
        
        infecção cutânea
        ou disfunção de
        órgãos internos
    - - SSJ
        
        entre 5% e 12%
      - NET
        
        entre 30% a 50%
- - - - púrpura palpável
        
        urticária
- - - - porém
        
        alguns estudos
        indicam benefícios
        
        se administrados
        precocemente
        
        Dose: 60 -
        250 mg/dia
  - - - administrada
        durante 3 a 4 dias
        
        mesma recomendação
        que os corticoides
        
        recomendado
        nos casos de NET
  - - - droga
        imunossupressora
        
        capaz de diminuir a
        ação dos linfócitos
        
        Dose: 3-5 mg/Kg/dia
        precocemente
  - - - seus metabólitos e também
        sua toxinas circulantes
- - - - sempre que
        possível
    - - prevenir
        hipotermia
    - - devido risco
        de desnutrição
    - - devido a grande
        perda hídrica
        
        através das
        áreas desnudas
        
        2 ml/kg x % superfície
        corporal acometida
    - - desbridamento
        de feridas
        
        curativo biológico (silicone)
        em áreas destacadas/desnudas
        
        curativos não aderentes (gazes
        impregnadas de prata ou vaselina)
        
        pelo menos
        1x ao dia
      - analgesia com
        fármacos não opióides
        
        paracetamol,
        ibuprofeno
        
        fármacos
        opióides
        
        depender da
        intensidade
    - - manuseio com
        material esterilizado
        
        evitar uso de
        sulfadiazina de prata
        
        ATB apenas quando houver evidências
        clínicas de infecção bacteriana
        
        antibióticos de acordo
        com a hemocultura
        
        antibiótico sistêmico
        profilático não é indicado!
        
        ATB tópico em áreas
        de risco de contaminação
    - - avaliação por
        especialistas
        
        p.ex: oftalmologista, ginecologista,
        dermatologista, urologista, proctologista...
    - - manipular o
        mínimo possível
        
        devido o risco de
        descolamento epidérmico
- - - - envolvendo
        
        pele, lábios, boca,
        olhos e região genital
- - - - 2 vezes ao dia,
        por 7-10 dias
        
        proprionato de
        Clobetasol 0,05%
        
        ou dipropionato de
        betametasona 0,05%
    - - adultos e
        crianças
        .> 6 anos
        
        hidroxizine
        25 mg VO
        3-4x ao dia
        
        Difeniframina
        25-50 mg VO
        cada 4 ou 6hrs
      - Crianças
        < 6 anos
        
        Hidroxizine
        2 mg/Kg/dia
        cada 6 ou 8h
        
        Difeniframina
        12,5 mg cada
        4 ou 6 horas
        (criança entre
        6 e 11 anos)
        6,25 mg para
        (crianças entre
        2 e 5 anos)
  - - - prednisona
        0,5-1 mg/Kg/dia
        por 3-5 dias