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OMEOSTASI DEL CALCIO: calcemia corretta= 8,5-10,5mg/dL - Coggle Diagram
OMEOSTASI DEL CALCIO: calcemia corretta= 8,5-10,5mg/dL
RICAMBIO GIORNALIERO DI CALCIO
Dieta: 1000mg (1g/die))
Assorbimento: 350mg -> Vit.D3; + da PTH, Vit.K, Mg2+; - da fibre, acidi grassi, fitati)
150mg secreti nell'intestino, 200mg persi con le urine
Equilibrio con osso: 500mg rimodellamento -> <-
Pool totale: 1kg nell'osso, 30g nell'organismo (1g LEC, 4g facilmente scambiabile)
Recettore sensore del calcio: CaSR
Accoppiato a proteine G: attiva PLC e inibisce AC
Cellule delle PARATIROIDI; documentato anche nelle cellule C tiroidee e rene (possibili mutazioni attivanti con ipocalcemia ipercalciurica)
Aumento Ca2+= calo PTH; calo Ca2+= aumento PTH
PTH
Stimolato da ipocalcemia
Bloccato da ipercalcemia (feedback negativo)
feedback negativo assente nei tumori (adenomi paratiroidei): ipercalcemia
Ormone prodotto da cellule delle PARATIROIDI
4 ghiandole poste sulla superficie posteriore della tiroide (2 per lato: possibile dispersione nel collo)
Agisce su Recettore accoppiato a Gs: +cAMP
AUMENTO DELLA CALCEMIA
RENE: riassorbimento Ca2+ e secrezione P- (azione diretta)
INTESTINO: assorbimento Ca2+ (azione indiretta: stimola vit.D)
OSSO: riassorbimento Ca2+ (azione diretta)
Presente in: rene, osso, cute, placenta, mammella, cartilagine, nervoso, muscolo liscio
IPERCALCEMIA
Calcemia >=10,5mg/dL (indagare anche 10,3-10,4mg/dL)
Gradi
Moderata: 12-13,9 -> visita endocrinologia semi-urgente
Severa: >=14 = PS
Lieve: 10,5-12
CAUSE
CAUSE
DISORDINI VITAMINA D
Intossicazione Vit.D
Malattie granulomatose, linfomaH
NEOPLASIE
PHTrp: peptide simile a PTH prodotto da alcuni tumori che mima la sua azione
Metastasi: osteolisi e rilascio di Ca2+
IPERPARATIROIDISMO
Terziario
Primario
FARMACI
Litio, antiacidi
Diuretici (tiazidici: idroclortiazide)
ENDOCRINE
Cushing
acromegalia
Ipertiroidismo
Feocromocitoma
GENETICA
ALTRI: immobilizzazone (alto turnover osseo), rabdomiolisi Paget)
Manifestazioni cliniche
CRISI (>15?)=confusione mentale, letargia, coma, nausea, vomito, ulcera, dolore addominale severo, pancratite
Polidipsia-poliuria, calcolosi renale, dispepsia-nausea-vomito-stitichezza, pancreatite (calcificazioni dotti), HTN, calcificazione dotti, calo concentrazione-memoria-umore...
Lieve: astenia, cefalea
Terapia
Dipende dalla causa
Calcemia elevata: IDRATAZIONE + DIURETICI (non tiazidici)
IPOCALCEMIA
CAUSE
INSUFFICIENZA RENALE
MALASSORBIMENTO Ca2+
PANCREATITE
ALCALOSI METABOLICA
CARENZA VIT.D
IPOPARATIROIDISMO
FARMACI
TRASFUSIONE MASSICCIA
Calcemia< 8,5mg/dL
Grave: <7
Moderata: 7-7,9
Lieve: 8-8,4
TERAPIA
Risoluzione causa
PTH ricombinante
Ca2+ e vit.D a grandi dosi: rischio calcolosi renale
CLINICA
SNC: foggy brain, calcificazioni gangli della base
CV: QT lungo, aritmie, HNT, palpitazioni, SCc
IPERECCITABILITA' NEUROMUSCOLARE: tetania ipocalcemia (spasmi, contrazioni, crampi), laringospasmo, convulsioni
OCCHIO: cataratta
CALCIO CORRETTO: Calcio totale + [0,8x(4-Albumina)]
Molta albumina: c'è poco calcio libero
Poca albumina: c'è più calcio libero
IPOPARATIROIDISMO
Cause
Autoimmune
Genetiche: dominanti (PTH, CaSR), o recessive (PTH)
Post-chirurgico (transitorio o permanente)
Sistemiche (De George)
R a PTH: pseudoipopara
Clinica e diagnosi: ipocalcemia e poco PTH
Ridotto PTH con conseguente ipocalcemia
Terapia: PTH ricombinante, Ca2+ e vitD
IPERPARATIROIDISMO
SECONDARIO
Cause
Osteomalacia: alimentazione scorretta, poco sole
Malassorbimento intestinale
IRC: ridotta escrezione di fosfati e deficit attivazione vitD (1aidrossilasi)
Pseudoipoparatiroidismo
Diagnosi
Normo/ipocalcemia con PTH aumentato
Posso somministrare vit 20 20gg e vedere se cala PTH
Terapia
CHIR: paratiroidectomia
CONSERVATIVA: dieta ipofosfatica, chelanti di fosfati (Ca, Mg, Al), Ca2+ e vitD
Definizione
Aumento di PTH per ipocalcemia cronica di natura non paratiroidea da DEFICIT DI VITAMINA D
TERZIARIO: se 2° permane per molto tempo, le paratiroidi possono diventare autonome con iperpara 3°
causato solitamente da IRC avanzate e prolungate
PRIMITIVO
Complicanze
Osteoporosi
Crisi con coma e morte
Calcoli renali
Diagnosi
Rapporto Ca2+/P- >3,3 (2,3-4 c'è una zona grigia, >5 è certa)
LAB: calcemia, calciuria, fosfatemia, fosfaturia, PTH, vit.D
Ca2+ elevato e PTH alto/inappropriatamente normale in 2 diverse misurazioni a minimo 2 settimane di distanza
IMAGING: ecografia paratiroidi, 4D-TC, scintigrafia, PET-11C-Metionina + danni d'organo (ECG, eco rene, densitometria ossea, marker ossei)
Clinica
GI: aumento gastrina, dispepsia, calcificazione dotti pancreas
NEUROMUSCOLARE: possibile ipereccitabilità neuronale (soprattutto astenia-debolezza) -> altri sintomi più
tipici di ipocalcemia (presenti in ipercalcemia grave)
RENE: iperfosfaturia + ipercalciuria (in caso di tumori) con rischio di calcolosi e nefrocalcinosi; calo sensibikità ADH; poliuria-polidipsia
CV: HTN, aritmie, ipertrofia V, calcificazioni valvole
OSSO: osteopenia/osteoporosi, fratture,
Crisi paratiroidea: casi estremi
Terapia
DIETO-COMPORTAMENTALE
Dieta con calcio normale (max 1g/die, ma non troppo poco)
Corretta idratazione (2,5-3L/die)
Attività fisica
Evitare farmaci con effetto ipercalcemico (tiazidici, litio)
COMPLICANZE
HTN
Gastropatia
Calcolosi
MEDICA
BIFOSFONATI (Alendronato): inibiscono riassorbimento osseo
CALCIO-MIMETICI: attivazione allosterica di CaSR= inibizione rilascio PTH
URGENZA
Lasix
Bif
Idratazione rapida con abbondante fisiologica NaCl 0,9%
CHIRURGIA
Criteri: 1 tra calcemia >1mg/dL limite sup, calciuria >4mg/kg/die, <50y, osteoporosi, VFG<60, nefrolitiasi
COMPLICANZA: hungry bone disease= forte calo del PTH con calo di assorbimento intestinale, aumento dell'escrezione renale e forte assorbimento di calcio nell'osso con IPOCALCEMIA SEVERA (2-4gg da intervento)
Parestesie e tetanie dolorose anche per 3 mesi
Supplemento di Ca2+ e vit.D + prevenzione con bifosfonati
PARATIROIDECTOMIA
Totale: per iperplasie
Singola: per adenoma
Cause
Iatrogene (Litio)
Familiari/genetiche (FHH, MEN1, MEN2a): iperplasie (solitamente)
Sporadiche: adenomi, carcinomi
Definizione
Aumento PTH per iperattività delle paratiroidi: valori elevati di calcemia corretta e PTH alto/inappropriatamente normale
OSTEOPOROSI
FISIOPATOLOGIA
Alterazione materiale: ridotta mineralizzazione ossea (collagene-crosslinks-cristalli idrossiapatite) -> ridotta mineralizzazione causa soprattutto perdita di capacità di sostegno (schiena cifotica)
2 alt. possibili
Ridotta formazione di matrice: SIA MINERALI CHE COLLAGENE
Eccessivo riassorbimento: SIA MINERALI CHE COLLAGENE
Alterazione strutturale: alterazione trabecole ossee -> assottigliamento e perforazione
DD
Osteomalacia: difetti mineralizzazione (per deficit vit D)
Osteogenesi imperfetta: alt. collagene
PTH -> OSTEOBLASTI -> M-CSF -> progenitore osteoclasta espone RANK e osteoblasto RANK-L -> RANK-RANL -> differenziamento e attivazione OSTEOCLASTO
OPG (osteoblasti): si interpone tra RANK-RANKL
Estrogeni-androgeni: stimolano OPG
Glucocort, IL, TNFa: stimolano RANK-L
CLASSIFICAZIONE
PRIMITIVA
Senile: bassi estrogeni-androgeni, deficit Vit.D, disfunzione RENE e intestino --> ipocalcemia e PTH aumenta
Giovanile idiopatica (rara) -> ragazze amenorroiche anoressiche
Post-menopausale: deficit estrogeni
SECONDARIA
Endrocrine: cushing, ipogonadismo, iperpara, ipertiroidismo
Altre patologie: RENE (ipercalciuria, nefropatia), INF (HH, mieloma), CONNETTIVO (AR, osteogenesi imperfetta, osteomalacia, Marfan), FARMACI (corticosteroidi, litio, alcool, chemio), immobilizz, basso BMI, amiloidosi
GI: malassorbimento, colestasi, gastroresezione...
DIAGNOSI
DENSITOMETRIA
T-score: n= tra -1 e +1; osteopenia -1 e -2,5; osteoporosi <-2,5
Z-score nei giovani
VERTEBRE LOMBARI (L1-L4), FEMORE (testa-collo), AVAMBRACCIO (radio-ulna)
Rx: assottigliamento vertebre
EO: schiena cifotica
LAB
II livello: AST-ALT, tiroide, PTH, vitD, cortisoluria, T-E2, gonadi, celiachia, marker di turnover osseo
Turnover osseo:
Osteocalcina: marker di formazione (ridotta in osteoporosi)
Cross-laps: marker di riassorbimento (elevati in osteoporosi)
I livello: emocromo, VES, calcio, fosforo, sCr, FA
Anamnesi: farmaci, dieta, stile di vita, familiarità, fratture
EPIDEMIOLOGIA
5-6Mln in ITA, sia F che M; mortalità a 1y dalla frattura= 20%)
PROGNOSI
Algoritmo FRAX
Rischio a 10 anni di fratture maggiori (anca, colonna, vertebre, avambraccio, spalla)
Nazionalità, sesso, BMI, precedenti fratture, familiarità, glucocorticoidi, fumo, alcol, AR, densità collo femore...
DEFINIZIONE
Compromessa resistenza ossea per calo di densità e di qualità (mineralizzazione) con conseguente rischio di fratture (soprattutto femore)
TERAPIA
FARMACI
TERIPARATIDE: deriva da PTH, ma somm saltuariamente (1/die) stimola proliferazione e azione osteoblasti
DENOSUMAB: blocca RANK-L
BIFOSFONATI (Alendronato): legano cristalli, si accumulano nell'osso e inducono apoptosi osteoclasti (attento a osteonecrosi mandibola)
ROMOSOZUMAB: lega SCLEROSTINA -> permette a WNT di stimolare osteoblati
INTEGRAZIONE
Alcali: acidità stimola osteoclasti
VIt.D: salmone, fegato di manzo, uova, integrazione (se <20ng/mL ma non nei giovani)
Calcio: latticini, frutta secca, verdura verde, acqua
