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Historia clínica, Anamnesis por aparatos, Exploración física, Analíticas,…
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Anamnesis por aparatos
General
- Tº
- Apetito y sed
- Peso y talla corporal
- Triada de Sme costitucional: adelgazamiento, anorexia y astenia
Aparato respiratorio
- Tos, expectoración.
- Dolor torácico (localización, irradiación, factores que modifican su intensidad, como la respiración o la tos).
- Disnea (relación con el esfuerzo, ortopnea).
Aparato circulatorio
- Dolor torácico: enfatizar las características de la angina de pecho.
- Palpitaciones.
- Pérdida brusca y transitoria de la conciencia (síncope): circunstancias en las que se ha producido (reposo o esfuerzo, etc.).
- Claudicación intermitente.
- Edema.
Aparato digestivo
- Disfagia, pirosis, regurgitación.
- Dolor abdominal (tipo, localización, irradiación, circunstancias que lo alivian o acentúan, manifestaciones acompañantes).
- Vómito: color, contenido, desencadenantes y momento de aparición.
- Heces: color, brillo, olor, alteraciones del ritmo de las deposiciones.
Aparato genitourinario
- Dolor (región lumbar, hipogastrio), su forma de inicio (aguda, subaguda, crónica), el tipo (contínuo o cólico), su irradiación.
- Trastornos miccionales: poliuria, polaquiuria, disuria, estranguria, oliguria.
nicturia, dificultad para iniciar la micción, incontinencia urinaria, alteraciones del color.
- Menarquia, menopausia, frecuencia, duración e intensidad de la menstruación, hemorragia ginecológica anormal.
Sistema nervioso
- Celafea (forma de presentación, localización, cualidad pulsátil,
factores desencadenantes, síntomatología acompañante).
- Debilidad muscular (forma de instauración, tipo de evolución (horas, días,
meses o años), distribución, modificaciones durante el día, relación con el ejercicio, sintomatología asociada (calambres, dolor o contractura muscular, trastornos sensitivos, emisión de orinas oscuras).
- Convulsiones.
- Alteraciones del nivel de con
Aparato locomotor
Dolor articular, muscular u óseo.
Exploración física
Territorio cefálico
Cráneo
Configuración general, deformidades, percusión de senos
paranasales, auscultación de la calota, cabello
Cara
- Aspecto general: configuración, color, simetría facial (parálisis facial).
- Región frontoorbitaria: puntos dolorosos, aspecto de globos oculares,
párpados, lesiones escleroconjuntivales (ictericia, palidez, enrojecimiento),
córnea (opacidades, reflejo corneal), pupilas (forma, tamaño, reflejo a luz),
campos visuales, nistagmo.
- Oídos: inspección del pabellón, agudeza auditiva.
- Nariz y mejillas: deformidades, secreción nasal, percusión de senos maxilares.
- Boca y faringe: labios (simetría, lesiones), lengua (humedad, color, tamaño,
posición y movilidad), dientes (incluida la exploración de la rama motora del V
par: "apretar las arcadas"), faringe y amígdalas (reflejo nauseoso, posición y
movilidad de la úvula)
Signos vitales
- Tº
- Pulso (en caso de constatar arritmia rápida se valorará el pulso cardiaco).
- Ritmo y frecuencia respiratorias.
- Presión arterial.
Aspecto general
- Tipo constitucional.
- Actitud espontánea (postura adoptada)
- Estado de hidratación: humedad de la piel (axila), tono de los globos oculares, signo del pliegue, edema.
- Estado nutricional
- Funciones corticales: nivel de conciencia, orientación en el tiempo y en el espacio, lenguaje, memoria, contenido de la conciencia (estado confusional agudo).
- Alteraciones cutáneas
Cuello
- Inspección, palpación y auscultación tiroideas.
- Movilidad de columna cervical.
- Vasos (latido y auscultación comparadas de carótidas, turgencia y pulso yugular con el tronco elevado a 45 º, reflujo hepatoyugular).
- Ganglios (región mandibular, cervical posterior y anterior, supraclavicular).
- Parótidas
Tórax
- Inspección general: forma del tórax, simetría, lesiones de la pared,
edema en esclavina, circulación colateral.
- Plano anterior:
- Corazón: inspección y palpación del latido de la punta, latido de ventrículo derecho, "thrill", auscultación.
- Mama: inspección y palpación de cada cuadrante y de la areola mamaria.
- Pulmón: auscultación, palpación y percusión.
- Inspección y palpación de axilas.
- Plano posterior:
- Deformidades de la columna y puntos dolorosos a la percusión, puñopercusión renal.
Abdomen
- Aspectos generales: abombamiento generalizado o localizado, circulación colateral visible, peristaltismo visible, estrías rojo-vinosas, vello pubiano, inspección de genitales.
- Palpación: defensa o contractura, dolor, visceromegalia, masas, exploración de la región inguinal, testículo (eventuamente transiluminación).
- Percusión: meteorismo difuso o localizado, matidez hepática y esplénica, masas, ascitis.
- Auscultación: ruidos intestinales, soplos vasculares.
-Tacto rectal (próstata).
Extremidades
- Exploración neuromuscular: fuerza muscular, trofismo tono muscular, reflejos profundos, Babinski, clonus, sensibilidad, pruebas cerebelosas, prueba de Romberg y tipo de marcha.
- Exploración articular: signos inflamatorios, nódulos y deformidades, movilidad, acropaquia.
- Exploración vascular: pulsos arteriales, examen venoso.
Analíticas
Sangre
Hierro
- Ferritina = 15-150 ng/dl
- Fe2+ = 37-145 μg/dl
- Capacidad total de fijación = 260-388 μg/dl
- Transferrina = 200-360 mg/dl
- Índice de saturación de la transferrina = 16-45%
Células rojas
- Hematíes = 4.6x 10 /μl
- Hemoglobina = 12-16 g/dl
- Hematocrito = 35-52%
- Volumen Corpuscular Medio (VCM, tamaño de hematíes), Hemoglobina Corpuscular Media/Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media(HCM/CHCM, color de las células), Amplitud de Distribución Eritrocitatia/Red Blood Cell Distribution Width(ADE/RDW, forma de las células)
Células blancas
- Leucocitos 4.5-10.8x10 /μl
- Mirar números completos y no porcentajes de neutrófilos, monocitos, linfocitos, basófilos, eosinófilos
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Proteínas
- Totales = 6-8.3 g/dl
- Albúmina = 3.5-5 g/dl
Externas
- Tº = 37º (36-37.2)
- Frecuencia cardíaca = 70 lpm (60-100)
- Frecuencia respiratoria = 15 rpm (12-20)
Respiratorias
- Oxígeno = 40 mM (35-45)/ >80 mmHg (60 mmHg)/ 90-100% de saturación
- Dióxido de carbono: 40mM (35-45)/ 35-45 mmHG
- pH = 7.4 (7.3-7.5)
Electrolitos/iones
- Bicarbonato = 22-26 mM
- Na+ = 135-145 mM
- K+ = 3.5-5.1 mM
- Cl- = 98-107 mM
- Ca2+= 8.8-10.2 mg/dl / 1-1.4 mM
Metabolismo
- Glucosa = 82-100 mg/dl
- Urea = 10-40 mg/dl / BUN 2-20 mg/dl
- Creatinina = < 1.3 mg/dl
Hígado
- Bilirrubina = 1 mg/dl (0.8 fracción directa/conjugada, 0.2 fracción indirecta/no conjugada)
- Aminotransferasas = 40 U/l
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