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Caso Clínico 4, Laboratorial, Via de degradação das purinas, APAP - GRUPO…

- - - - Homem de 46 anos
      - Não tem histórico de dores articulares
      - Nega qualquer trauma
      - Ingeriu bebidas alcoólicas na noite anterior
        
        Quantidade acima do custume
    - - Forte dor nos dedos do pé direito
        
        Dedão (especialmente)
        
        Inchado
        
        Avermelhado
        
        Sensível
        
        Quente
      - Temperatura: 38,2 °C
        
        Estado febril
      - Líquido sinovial com cristais
        
        Forma de bastão e agulha
        
        Birrefringência negativa no microscópio com luz polarizada
    - - Causa mais provável: Gota
        
        Artrite inflamatória pelo depósito de cristais de monourato de sódio em articulações
        
        Advindos do excesso de ácido úrico no corpo
        
        Sintomas apresentados pelo paciente são clássicos da gota
        
        Hiperuricemia
        
        Níveis séricos de ácido úrico acima de 6,8 mg/dL (Limite de solubilidade no plasma)
        
        Aumento da produção ou diminuição da excreção
        
        Assintomática ou com manifestações (Exemplo: Gota)
        
        Não degradado em humanos, por isso deve ser excretado (Ausência da enzima uricase)
        
        Caso desenvolva-se uma forma avançada e crônica da gota
        
        Gota tofácea
        
        Forma-se tofos nas estruturas relacionadas às articulações
        
        Tofos são depósitos sólidos dos cristais de ácido úrico (Urato monossódico)
  - - - Cerca de 4% da população mundial
      - Acometimento maior em homens
        
        Proporção 8:1
      - EUA
        
        Cerca de 8,3 milhões de acometidos
      - Brasil
        
        Cerca de 50mil doentes
        
        95% são homens entre 30 e 50 anos
      - América Latina
        
        Europa
        
        Cerca de 7,1 milhões de acometidos
        
        Ásia
        
        Continente mais afetado
        
        Cerca de 28,5 milhões de pessoas
        
        Cerca de 1,3 milhões de acometidos
- - - - Subdivididas em:
        
        Purinas endógenas: Renovação dos ácidos nucleicos
        
        Purinas exógenas: Obtidas em alimentos
        
        Carnes vermelhas
        
        Vísceras
        
        Frutos do mar
    - - Via das pentoses-fosfato
        
        Produção de ribose-5-fosfato
        
        Precursor para produção de bases purínicas
      - Metabolismo do ATP
        
        Degradação aumentada de ATP em situações de alto stress
        
        Gera-se mais AMP (Composto inicial do metabolismo das purinas)
      - Via de salvamento das purinas
        
        Ação da enzima hipoxantina-guanina fosforibosiltransferase (HGPRT)
        
        Reestrutura bases livres em nucleotídeos funcionais
        
        Evita a degradação a ácido úrico
    - - Dieta
        
        Alimentos ricos em purinas
        
        Bebidas alcoólicas
      - Doenças genéticas
        
        Síndrome de Lesch-Nyhan
        
        Deficiência total de HGPRT
        
        Não recicla-se purinas
        
        Maior degradação e produção de ácido úrico
        
        Doença de Von Gierke
        
        Estímulo a via das pentoses-fosfato pelo acúmulo de glicose-6-fosfato
        
        Aumenta-se a síntese de purinas
      - Condições metabólicas
        
        Obesidade e síndrome metabólica
        
        Resistência insulínica
        
        Redução da excreção renal de urato
        
        Ácido lático elevado
        
        Competição pela excreção com urato
      - Medicamentos e toxinas
        
        Citotóxicos/quimioterápicos
        
        Induzem lise celular
        
        Vitamina B3 em altíssimas doses
        
        Pode interferir no metabolismo do urato
  - - - Insolubilização
        
        Acumula-se na forma de cristais agulhosos em articulações
        
        Composição salina: Urato monossódico
        
        Desencadeiam respostas inflamatórias
        
        Sintomas classicos
        
        Quanto maior o nível de ácido úrico, maior o risco de formação de cristais
        
        Complicações
        
        Cálculos renais
        
        Doença Renal Crônica
        
        Insuficiência Renal Aguda
        
        Nefropatia intersticial crônica
        
        Fatores de risco
        
        Idade
        
        Adultos de meia-idade e idosos
        
        Gênero
        
        Risco muito maior em homens
        
        História da Família e Genética
        
        Exposição ao chumbo
        
        Associação com o aumento de ácido úrico
        
        Transplantes de Órgãos
        
        Rim, fígado e coração (Principalmente)
        
        Gota x Pseudogota
        
        Doença por Depósito de Pirofosfato de Cálcio (Pseudogota)
        
        Doença de deposição de cristais no interior das articulações, levando a inflamação que mimetiza a gota
        
        Sintomatologia parecida com a gota
        
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        Seus cristais tem birrefringência positiva fraca
        
        1 more item...
        
        É mais comum em idosos
        
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      - Após alguns anos de acometimento, pacientes podem apresentam a fase crônica da gota
        
        Gota tofácea, em que o ácido úrico se deposita formando tofos
        
        Podem gerar complicações articulares maiores
- - - - Ex: Dor articular abrupta com vermelhidão e inchaço, especialmente no hálux
- - - - Derivada do açafrão-do-prado
      - Age controlando a inflamação aguda gerada pelos cristais
        
        Interage com a tubulina e inibe a polimerização de microtúbulos
        
        Que, por sua vez, inibe a ativação de macrófagos e inibe a liberação de fatores inflamatórios característicos
      - Doses incorretas podem levar a problemas intestinais
      - Atenção aos idosos e pessoas nefropatas e hepatopatas
        
        Risco elevado de toxicidade
    - - Ibuprofeno, Naproxeno, Cetoprofeno e Indometacina
      - Devem ser usados por pacientes sem histórico de problemas de saúde grave
        
        Atenção especial a diabéticos e com função renal comprometida
    - - Alternativa para paciente que não toleram os tratamentos acima
    - - Atuam sobre a interleucina-1 (IL-1)
        
        Citocina inflamatória
      - Anakinra, canaquinumabe e rilonacept
        
        Necessitam de mais pesquisas
    - - Não medicamentoso
        
        Mudanças no estilo de vida e na dieta
        
        Não consumir alimentos ricos em purinas
        
        Não consumir álcool
        
        Manter um peso saudável
        
        Hidratar-se adequadamente
        
        Controlar comorbidades
      - Medicamentoso
        
        Alopurinol e Febuxostate
        
        Primeira linha de tratamento
        
        Inibidores da xantina oxidase
        
        Diminue-se a produção de ácido úrico
        
        Menor quantidade de cristais, consequentemente, menores inflamações
        
        Alopurinol: Inibidor competitivo
        Febuxostate:Inibidor não purínico e seletivo
        
        Alopurinol pode apresentar colaterais cutâneos em algumas etnias asiáticas (Teste genético chamado HLA B-58:01 recomendado)
        
        Uricosúricos
        
        Probenecida, Lesinurade e Pegloticase
        
        Aumentam a excreção de ácido úrico
        
        Inibem a reabsorção de urato nos túbulos proximais renais (transportador URAT1).
        
        Contraindicação para pacientes com histórico de cálculos renais de ácido úrico
      - Cirurgia
        
        Realizada quando tofos grandes:
        
        Drenam articulações
        
        Infeccionam articulações
        
        Interferem severamente no movimento das articulações
- - - - Birrefringência fortemente negativa
        
        Confirmação definitiva da doença
  - - - Quase todas as pessoas com gota apresentam ácido úrico elevado
        
        Apesar de que o ácido úrico pode cair durante uma crise
    - - Avaliar a capacidade de excretar o ácido úrico
- - - - Tomografia por dupla energia
        
        Técnica avançada recomendada para casos complexos
        
        Detecção de depósitos de urato em tecidos
        
        Até em períodos fora de crise
      - Visibilidade de:
        
        Sinal do duplo contorno
        
        Linha ecogênica na superfície externa da cartilagem articular
        
        Causado pela deposição de cristais de urato monossódico
        
        Derrame sinovial
    - - Tofos visíveis e erosões em saca-bocado
        
        Sinais clássicos da gota
- - - - Xantina
        
        Ácido Úrico
        
        Xantina oxidase é a principal enzima envolvida no processo
        
        Age consecutivamente
        
        É o principal alvo dos medicamentos de tratamento a longo prazo
        
        A conversão final de xantina para ácido úrico é a etapa limitante do processo
        
        Última forma de controlar a via metabólica
        
        É irreversível
        
        Libera radicais livres
        
        Processo inflamatório da gota
- - - - Aumento da produção de ácido úrico
        
        Acumulação em cristais
        
        Gota
      - O consumo frequente desses alimentos gera um aumento da carga hepática
        
        Stress do fígado
  - - - 1- Rica em purinas
        
        Especialmente guanosina
        
        Levedura usada na fermentação da cerveja
        
        Rica em nucleotídeos purínicos
      - 2- Etanol (Álcool)
        
        Estimula o catabolismo de ATP
        
        Formação de AMP
        
        Início da via de degradação de purinas
        
        Promove aumento de ácido lático
        
        Diminuição da excreção de urato
        
        Causa inflamações e altera a permeabilidade vascular articular
        
        Deposição de cristais é facilitada