Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Opioidien väärinkäyttö - Coggle Diagram
Opioidien väärinkäyttö
Mustajoutsen teoria
Epätodennäköinen tapahtuma, jolla on suuri vaikutus. Jälkikäteen helposti selitettävissä ja ajatus, että tilanne olisi ollut ennustettvissa
-
Potilaat saavat kotioloissa pistoksina Morphinia, joka annostellaan vasta potilaan kotona.
Yhdessä ampullissa on 20mg lääkeainetta ja tavallisin potilaalle annosteltava määrä on 2-6mg. Loppu on lääkejätettä, jonka hoitaja hävittää potilaalle annostelun jälkeen.
Kotisairaalassa työskentelee hoitaja, joka on hiljattain ollut selkäleikkauksessa.
-
-
Hoitajalle ei uusita opioidilääkereseptiä, mutta hän ei koe pärjäävänsä ilman lääkitystä.
Hoitajan työskennellessä yksin vuorossa tulee käynti potilaan luo hengenahdistuksen vuoksi. => hoitaja lääkitsee potilasta Morphin-injektiolla
-
-
-
-
Selviää, että potilaille on antokirjattu opioidilääkkeitä, joita heille ei ole todellisuudessa annosteltu.
Tapahtuneen jälkeen lääkehoitosuunnitelmaa päivitetään ja jatkossa hoitajien tulee kaksoistarkastaa lääkejätteisiin laitettavat opioidilääkkeet.