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Pneumonia Na Comunidade (PAC - Coggle Diagram

- - - - Idade avançada: O risco de PAC aumenta com a idade
      - Comorbidades Crônicas: DPOC, diabetes mellitus, asma
      - Infeccao Viral do trato respiratorio: as infecções virais do trato respiratório podem levar a pneumonias virais primárias e também predispor a pneumonia bacteriana secundária
      - Proteção prejudicada das vias aéreas: Condições que aumentam o risco de macroaspiração do conteúdo estomacal e/ou microaspiração de secreções das vias aéreas superiores predispõem à PAC, como alteração da consciência (por exemplo, devido a acidente vascular cerebral, convulsão, anestesia, uso de drogas ou álcool) ou disfagia devido a lesões esofágicas ou dismotilidade.
      - Tabagismo e uso Excessivo de alcool
      - Outros fatores no estilo de vida: condições de vida lotadas (p. ex., prisões, abrigos para sem-teto), residência em ambientes de baixa renda e exposição a toxinas ambientais (p. ex., solventes, tintas ou gasolina)
- - - - Esses sinais e sintomas resultam do acúmulo de glóbulos brancos (leucócitos), líquido e proteínas no espaço alveolar. A hipoxemia pode resultar do comprometimento subsequente da troca gasosa alveolar.
      - Na radiografia de tórax, o acúmulo de leucócitos e líquido dentro dos alvéolos aparece como opacidades pulmonares
      - Taquicardia, leucocitose com desvio para a esquerda ou leucopenia também são achados mediados pela resposta inflamatória sistêmica.
        
        Marcadores inflamatórios, como a velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C-reativa (PCR) e procalcitonina podem aumentar, embora esta última seja amplamente específica para infecções bacterianas.
        
        A PAC também é a principal causa de sepse; Assim, a apresentação inicial pode ser caracterizada por hipotensão, estado mental alterado e outros sinais de disfunção orgânica, como disfunção renal, disfunção hepática e/ou trombocitopenia
        
        Os sinais e sintomas de pneumonia também podem ser sutis em pacientes com idade avançada e/ou sistema imunológico comprometido, e um maior grau de suspeita pode ser necessário para fazer o diagnóstico
        
        Como exemplos, pacientes mais velhos podem apresentar alterações no estado mental, mas não têm febre ou leucocitose.
        
        Em pacientes imunocomprometidos, os infiltrados pulmonares podem não ser detectáveis nas radiografias de tórax, mas podem ser visualizados com tomografia computadorizada.
- - - - A partir desses sinais e sintomas clássicos, é necessário solicitar um diagnóstico radiológico com raio X, que pode revelar áreas de condensação na imagem.
    - - Pacientes com PAC grave(incluindo internação na UTI)-Para a maioria dos pacientes hospitalizados com PAC grave, incluindo aqueles internados na UTI, enviamos hemoculturas, culturas de escarro, antígeno estreptocócico urinário e teste de Legionella.
- - - - PAC: tratamento ambulatorial
      - Para pacientes ambulatoriais saudáveis com idade <65 anos que não usaram antibióticos nos três meses anteriores, sugerimos a combinação de amoxicilina em altas doses (1 g por via oral três vezes ao dia) mais um macrolídeo ou doxiciclina em vez de monoterapia com qualquer um desses agentes
      - Embora o valor de adicionar tratamento para patógenos atípicos seja debatido para essa população, há um benefício potencial de morbidade e a desvantagem de um ciclo curto de terapia para a maioria dos pacientes é baixa. (Veja 'Saudável, idade <65 anos, sem uso recente de antibióticos' acima.)
      - Para pacientes ambulatoriais com idade ≥65 anos, fumantes e pacientes com comorbidades e/ou uso recente de antibióticos, sugerimos amoxicilina-clavulanato (875 mg por via oral duas vezes ao dia ou a formulação de liberação prolongada a 2 g por via oral duas vezes ao dia) mais um macrolídeo ou doxiciclina em vez de outros regimes (Grau 2C).
      - Preferimos os esquemas à base de amoxicilina-clavulanato em relação a outros regimes por sua maior atividade contra S. pneumoniae e seu perfil de efeitos adversos favorável. (Consulte 'Comorbidades, idade igual ou superior a 65 anos ou uso recente de antibióticos' acima.)
      - Alergia à penicilina–Para pacientes que não pode usar penicilinas, a terapia combinada comum a cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefpodoxima) mais um macrolídeo ou doxiciclina é nossa alternativa preferida.
      - TRATAMENTO PAC: necessitado de internação hospitalar
      - Em pacientes que necessitam de hospitalização, mas não internação em uma unidade de terapia intensiva (UTI), os patógenos mais frequentemente isolados são Streptococcus pneumoniae, vírus respiratórios (p. ex., influenza, parainfluenza, vírus sincicial respiratório, rinovírus e, durante a pandemia da doença de coronavírus 2019, síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2, que tem sido a causa mais comum de PAC) e, com menos frequência, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae e Legionella spp
      - A distribuição é diferente em pacientes com PAC que necessitam de internação em UTI. S. pneumoniae é o mais comum, mas Legionella, bacilos gram-negativos, Staphylococcus aureus e influenza também são importantes ( tabela 3).
      - O S. aureus resistente à meticilina associado à comunidade (CA-MRSA) geralmente produz uma pneumonia necrosante com alta morbidade e mortalidade
      - Os fatores de risco mais fortes para infecção por MRSA incluem colonização conhecida por MRSA ou infecção anterior por MRSA [5].
      - Pacientes com esses fatores de risco geralmente requerem tratamento com um esquema empírico que inclui tratamento com MRSA.
      - A presença de cocos Gram-positivos em uma coloração de Gram de escarro de boa qualidade também justifica o tratamento empírico com MRSA
      - Streptococcus pneumoniae resistente a medicamentos — Os fatores de risco para S. pneumoniae resistente a medicamentos em adultos incluem:
      - 65 anos
      - Terapia com betalactâmicos, macrolídeos ou fluoroquinolonas nos últimos três a seis meses
      - Alcoolismo
      - Comorbidades médicas
      - Doença imunossupressora ou terapia
      - Exposição a uma criança em uma creche
      - Outro fator de risco é a exposição prévia ao ambiente de cuidados de saúde, como hospitalização anterior ou residência em uma instituição de longa permanência.
      - A seleção de regimes antimicrobianos para terapia empírica é baseada em vários fatores, incluindo:
      - O(s) patógeno(s) mais provável(is) (
      - Ensaios clínicos que demonstrem eficácia
      - Fatores de risco para resistência antimicrobiana
      - Cormobidades médicas, que podem influenciar a probabilidade de um patógeno específico e podem ser um fator de risco para falha do tratamento
      - Fatores epidemiológicos, como viagens e epidemias concomitantes
      - Geralmente, favorecemos a administração de antibióticos intravenosos para pacientes hospitalizados por PAC no início da terapia devido à alta mortalidade associada à PAC e à incerteza da absorção gastrointestinal adequada de antibióticos orais em pacientes gravemente enfermos. Após a melhora clínica, os antibióticos IV podem ser transferidos para terapia oral
      - Também sugerimos terapia empírica de MRSA em pacientes com PAC internados na UTI que apresentam qualquer um dos seguintes: cocos gram-positivos em aglomerados observados na coloração de Gram do escarro, colonização conhecida por MRSA, fatores de risco para colonização por MRSA (p. ex., doença renal em estágio terminal, participantes de esportes de contato, pessoas que injetam drogas, aqueles que vivem em condições de superlotação, homens que fazem sexo com homens, prisioneiros), doença recente semelhante à gripe (influenza), terapia antimicrobiana (particularmente com uma fluoroquinolona) nos últimos três meses, pneumonia necrosante ou cavitária ou presença de empiema.
      - Para pacientes hospitalizados com pneumonia menos grave que apresentam esses fatores de risco, geralmente determinamos a necessidade de tratamento empírico com MRSA com base na prevalência local e em nossa avaliação clínica geral
      - Pacientes hospitalizados que não necessitam de internação na UTI – Para pacientes hospitalizados que não necessitam de internação em unidade de terapia intensiva (UTI), sugerimos terapia combinada inicial com um betalactâmico antipneumocócico (ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina, ertapenem ou ampicilina-sulbactam) mais um macrolídeo azitromicina ou claritromicina
      - Para pacientes que não podem tomar um beta-lactâmico mais um macrolídeo, sugerimos monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória
      - Pacientes internados na UTI – Para pacientes hospitalizados que necessitam de cuidados na UTI, sugerimos terapia combinada inicial com um betalactâmico antipneumocócico (ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina, ampicilina-sulbactam ou ertapenem) mais terapia IV com azitromicina
      - Para pacientes que não podem tomar azitromicina, sugerimos uma fluoroquinolona respiratória (levofloxacina oumoxifloxacina) para o segundo agente
      - Suspeita de MRSA, Pseudomonas ou outra infecção resistente a medicamentos
      - Para pacientes com fatores de risco para MRSA, sugerimos a adição de vancomicina ou linezolida (600 mg IV a cada 12 horas) ao esquema empírico ( algoritmo 4) (
      - Para pacientes em risco de Pseudomonas ou patógenos resistentes a medicamentos a cobertura para esses patógenos deve ser incluída no esquema empírico.
        
        A alta hospitalar é apropriada quando o paciente está clinicamente estável devido à pneumonia, pode tomar medicação oral, não tem outros problemas médicos ativos e tem um ambiente seguro para cuidados continuados; Os pacientes não precisam ser mantidos durante a noite para observação após a troca.
      - Os pacientes que receberam alta hospitalar com PAC devem ter uma consulta de acompanhamento geralmente dentro de uma semana.
      - A pneumonia nosocomial refere-se a uma infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida em ambientes hospitalares e engloba pneumonia hospitalar (pneumonia hospitalar) e pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV).