ข้อวินิจทางการพยาบาลก่อนผ่าตัด
ข้อวินิจฉัยที่ 1 เกิดภาวะพร่องสารน้ำ สารอาหาร และภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ เนื่องจากมีการอาเจียน และมีการอุดตันของกระเพาะอาหาร
จุดประสงค์
เกณฑ์การประเมิน
กิจกรรมการพยาบาล
1.เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ํา สารอาหาร และสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ที่เหมาะสม
1.ไม่พบอาการและอาการแสดงของภาวะขาดสมดุลอิเล็กโทรไลต์ เช่น เกิดตะคริว หรือเหน็บชาตามร่างกาย เหนื่อยล้า ไม่มีแรง แม้จะพักก็ไม่หายเหนื่อย มีอาการขาดน้ำ ปากแห้ง คอแห้ง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน กล้ามเนื้ออ่อนแรง หัวใจเต้นเร็ว หรือเต้นผิดจังหวะ เป็นต้น
- ผลตรวจจากห้องปฏิบัติการ
Na+ = 135 -145 mEq/L
K = 3.5-5.0 mEq/L
CO2 = 24-30 mEq/L
CL = 90 -106 mEq/L
3.สัญญาณชีพ
BP 90-140/60-90 mmHg
PR 60-100/min
RR 16-22/min
Temp 36.5-37.4 C
4.บันทึกสารน้ำเข้าออก ปัสสาวะมากกว่า 16ml/hr
- ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะขาดสมดุลอิเล็กโทรไลต์ เช่น ตะคริว หรือเหน็บชาตามร่างกาย เหนื่อยล้า ไม่มีแรง แม้จะพักก็ไม่หายเหนื่อย มีอาการขาดน้ำ ปากแห้ง คอแห้ง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียนกล้ามเนื้ออ่อนแรง หัวใจเต้นเร็ว หรือเต้นผิดจังหวะ เป็นต้น
- ประเมินสัญญาณชีพ เพื่อสังเกตอาการหัวใจเต้นเร็วและหัวใจเต้นผิดจังหวะ
- ประเมินภาวะ dehydration ชั่งนํ้าหนักทุกวัน วันละคร้ังตอนเช้า
- ดูแลให้ได้รับสารน้ํา ตามแผนการรักษา คือ Acetar 300 ml IV load
- I/O record urine output ทุก4 ชม. Keep > 16 ml/4 hr.
- ติดตามผลตรวจจากห้องปฏิบัติการและปรับเปลี่ยน IV Fluid ตามแผนการรักษา
ผลการประเมิน
- ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะขาดสมดุลอิเล็กโทรไลต์ เช่น ตะคริว หรือเหน็บชาตามร่างกาย เหนื่อยล้า ไม่มีแรง แม้จะพักก็ไม่หายเหนื่อย มีอาการขาดน้ำ ปากแห้ง คอแห้ง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียนกล้ามเนื้ออ่อนแรง หัวใจเต้นเร็ว หรือเต้นผิดจังหวะ เป็นต้น
- ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- สัญญาณชีพ
BP 100/64 mmHg
PR 100/min
RR 20/min
Temp 37.2 C
Na+ = 121 mEq/L
K = 3.3 mEq/L
CO2 = 22 mEq/L
CL = 90 mEq/L
ข้อวินิจฉัยที่ 2 ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดท้อง แน่นท้อง
วัตถุประสงค์
- เพื่อบรรเทาอาการปวดท้อง แน่นท้อง
เกณฑ์การประเมิน
ผลการประเมิน
- ผู้ป่วยปวดท้อง Pain Score น้อยกว่า 3
- ผู้ป่วยไม่มีอาการแน่นท้อง
การพยาบาล
- ประเมินความรุนแรงของความปวดทุก 2-4 ชั่วโมงด้วยการสังเกตและใช้แบบประเมินความปวด
- จัดให้นอนท่าศีรษะสูง 35-40 องศา เพื่อลดแรงดันในช่องท้องช่วยบรรเทาอาการแน่นท้อง
- ดูแลให้มีการระบายของสารเหลวออกจากกระเพาะอาหารอย่างมีประสิทธิภาพ
- ดูแลให้ได้รับยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา ร่วมกับจัดการความปวดโดยไม่ใช้ยา (non-pharmacological management) และทำการประเมินซ้ำหลังจากนั้น หากอาการปวดไม่ทุเลา ควรรายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยเหลือที่เหมาะสมต่อไป
- ผู้ป่วยปวดท้อง Pain Score 2
- ผู้ป่วยไม่มีอาการแน่นท้อง
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 3 ขาดความรู้ในการปฏิบัติตัวอย่างถูกต้องก่อนและหลังผ่าตัด
การพยาบาล
- อธิบายและให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัดอย่างสอดคล้องกับแผนการรักษาของแพทย์ (เนื้อหาจากหลักการพยาบาลองค์รวมสำหรับผู้ใหญ่ที่เจ็บป่วยในระยะก่อนผ่าตัด)
ข้อวิจทางการพยาบาล
ข้อวินิจทางการพยาบาลหลังผ่าตัด
ข้อวินิจฉัยที่ 1 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหรือการเปลี่ยนแปลงทางสมอง (encephalopathy)เนื่องจากผ่าตัดทำทางลัดในระบบพอร์ตัล
ข้อวินิจฉัยที่ 2 ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
ข้อวินิจฉัยที่ 3 เสี่ยงต่อภาวะโลหิตจางจากขาดวิตามินบี
12 (pernicious anemia ) หลังตัดกระเพาะอาหารออก (gastrectomy)
การพยาบาล
การพยาบาล
1.ประเมินตาแหน่งลักษณะความเจ็บปวดและความรุนแรงของความเจ็บปวดของผู้ป่วยด้วยมาตรวัดความเจ็บปวดแบบPain score 0 - 10 คะแนน
2.ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา คือ Pethidine 25 mg.
3.จัดให้ผู้ป่วยนอนท่า Semi fowler's position หัวสูง 45 องศา
4.ดูแลสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยรู้สึกผ่อนคลายไม่มีเสียงรบกวนดูแล ความสะอาดของรอบๆเตียงผู้ป่วย
5.ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวลหลีกเลี่ยงการกระทบกระเทือนแผล สังกตลักษณะของแผลผ่าตัดว่ามีบวมแดงหรือไม่ ถ้ามีรายงานแพทย์
1.สังเกตอาการจากภาวะการเปลี่ยนแปลงทางสมองจากตับสูญเสียหน้าที่ hepatic encephalopathy เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง เอะอะโวยวาย เป็นต้น
2.ดูแลให้ได้รับยา lactulose เพื่อทำให้อุจจาระมีฤทธิ์เป็นกรดซึ่งจะทำให้แบคทีเรียในลำไส้ไม่สามารถเพิ่มจำนวนได้จึงส่งผลให้การสร้างแอมโมเนียลง
- ดูแลให้ได้รับการสวนอุจจาระด้วยน้ำเกลือเพื่อลดแบคทีเรียในลำไส้ใหญ่ ซึ่งแบคทีเรียจะเป็นตัวช่วยเปลี่ยนโปรตีนที่คั่งค้างภายในลำไส้ให้กลายเป็นแอมโมเนีย
- ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษา
- แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีปริมาณโปรตีนต่ำ
- ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ แอมโมเนียในเลือดระยะเวาลาการแข็งตัวของเลือด
การพยาบาล
1สังเกตอาการและอาการแสดงของการขาดวิตามินบี 12 ได้แก่ ชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง
- แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีวิตามินบี 12 เช่น ตับ เนื้อสัตว์ เป็นต้น
- ดูแลให้ได้รับวิตามินบี 12 ตามแผนการรักษา
2.ประเมินด้วยการถามหรือให้สาธิตย้อนกลับ อธิบายเพิ่มเติมหากยังไม่สามารถตอบได้หรือตอบได้ไม่ถูกต้องระยะหลังผ่าตัดผู้ป่วยหลังผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะเลือดออก จะมีโอกาสเกิดปัญหาคล้ายคลึงกับผู้ป่วยหลังผ่าตัดทั่วไป อาทิเช่น
1) เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ได้แก่ ช็อคจากการเสียเลือด รั่วซึมของรอยต่ออวัยวะจากการผ่าตัด ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกของขา ถุงลมปอดแฟบ ปอดบวมเฉพาะที่และลำไส้เป็นอัมพาต
2) ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
3) เสี่ยงต่อการติดเชื้อของแผลผ่าตัดเนื่องจากผิวหนังถูกทำลายจากการผ่าตัด
4) เสี่ยงต่อการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะเนื่องจากการคาสายสวนปัสสาวะ
5) พร่องความรู้ในการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน