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Anticoagulants - Coggle Diagram

- - - - Traitement du surdosage
        
        interruption
        
        vitamine K en IV
        
        facteurs de coagulation PPSB
        
        transfusion
        
        PPSB = 4 principaux facteurs de coagulation
        Prothrombine (facteur II)
        Procon-vertine (facteur VII)
        facteur Stuart (facteur X)
        facteur anti-hémophilique B (facteur IX)
  - - - INR (international normalized ratio)
        mesure du temps de coagulation comparativement à un sujet sans TTT AVK
        
        chez sujet sans TTT, INR = 1 (valeur de référence)
        
        chez sujet avec TTT
        plus le sang est liquide/fluide, plus de temps de coagulation s'allonge
        donc plus l'INR augmente (soit > 2)
        
        TTT de prévention primaire ou en relai de l'héparine : INR entre 2 et 3
        
        prothèse valvulaire : INR entre 3 et 4
        
        Ajustement de la dose selon contrôle de l'INR
        
        ajustement par paliers
        
        contrôle tous les 2-4 j jusqu'à stabilisation sur 2 contrôles consécutifs
        
        si INR cible non atteint, ajuster posologie
        
        maintenir la dose d'AVK après stabilisation de l'INR
        
        Si modification posologie, 1er contrôle INR 3 j après, puis espacement progressif en quelques semaines, jusqu'à 1 mois max
  - - - Surveillance de l'apparition du saignement
        
        nez
        
        gencives
        
        oeil (hémorragie conjonctivale)
        
        hématurie
        
        règles anormalement abondantes
        
        hématomes
        
        rectorragie
        
        vomissement ou crachat sanglant
        
        plaie ne cessant de saigner
        
        signes évoquant un saignement interne : fatigue inhabituelle, essoufflement anormal, céphalées persistantes, malaise inexpliqué
- - - - Utilisation
        
        VO 1 à 2 prises /j, cpr écrasable
        si oubli : prise jusqu'à minuit pour Rivaroxaban ; +6h max pour Apixaban
        métabolisé par le foie
        antidote en cours de validation : Andexxa
      - Effets indésirables
        
        Hémorragie
        anémie, nausées
        vertiges, céphalées, hypotension
      - Contre-indications
        
        hypersensibilité
        
        saignement évolutif cliniquement significatif
        
        lésion ou maladie à risque de saignement majeur
        
        autre anticoagulant, sauf relai
        
        atteinte hépatique associée à coagulopathie et à risque de saignement cliniquement significatif
        
        grossesse et allaitement
      - Interactions
        
        Nombreuses
        
        autres anticoagulants
        
        AINS et antiagrégants plaquettaires
        
        modificateurs du CYP3A4
        les inducteurs diminuent l'efficacité du TTT, les inhibiteurs l'augmentent avec risque hémorragique
      - Suffixe -xaban
        Rivaroxaban (Xarelto) 10/15/20 mg /j
        Apixaban (Eliquis) 2,5/5 mg 2x/j
    - - Modalités d'utilisation
        
        2 prises, par voie orale
        ne pas ouvrir les gélules
        si oubli, +6h max
        pas de suivi INR
        antidote Praxbind (idarucizumad)
        dialysable
        élimination urinaire sous forme inchangée
      - Effets indésirables
        
        Hémorragie
        anémie
        effets gastro-intestinaux (nausées, douleurs abdo, diarrhées)
      - Contre-indications
        
        hypersensibilité
        
        insuffisance rénale sévère clairance < 30 ml/h)
        
        insuffisance hépatique ou maladie du foie significative
        
        saignement évolutif cliniquement significatif
        
        lésion ou maladie à risque de saignement majeur (ex : ulcère gastro, tumeur maligne à risque de saignement, chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmique récente)
        
        autre anticoagulant sauf relai
        
        inhibiteur puissant de la P-gp (ex : Kétoconazole voie systémique, ciclosporine, itraconazole, dronéradone)
        
        prothèse valvulaire cardiaque
        
        grossesse et allaitement
      - Interactions
        
        autres anticoagulants
        
        AINS et antiagrégants plaquettaires
        
        modificateurs de la protéine de transport P-gp
- - - - Hémostase
        action sur l'anti-thrombine III (ATIII)
        => inhibition en cascade de plusieurs facteurs de coagulation, notamment Xa et IIa (thrombine activée)
    - - Hémostase
        spécialiste de l'inhibition du facteur Xa
    - - Traitement curatif
        des maladies veineuses thromboemboliques (MVTE)
        => risque de thrombose veineuse profonde (TVP, = phlébite) + embolie pulmonaire
        du syndrome coronarien aigu (SCA)
        => risque d'infarctus du myocarde
      - Traitement préventif
        des accidents thromboemboliques veineux
    - - HNF
        3 injections par jour
        
        Héparine calcique (ex : Calciparine)
        par SC
        durée d'action 8-12h
        
        Héparine sodique
        par IV
        durée d'action 3h
        médicament d'urgence
      - HBPM
        SC strict
    - - Recherche d'une activité anti-Xa
        
        curatif : entre 0,6 et 0,8 U/ml
        
        préventif : entre 0,2 et 0,8 U/ml
        seringues pré-remplies
    - - pas de résorption digestive, donc voie parentérale
        
        demi-vie : HNF courte 30 min à 5h / HBPM longue 1-2 j
        
        élimination endothéliale, macrophagique (et urinaire pour HBPM)
        
        pas de passage de la barrière placentaire
    - - Hémorragie
        dose dépendant
        en association avec d'autres anticoagulants ou antiagrégants
        majoration du risque si insuffisance rénale
      - Thrombopénie
        = manque de plaquettes
        
        Thrombopénie bénigne type I
        
        mécanisme : agrégation plaquettaire
        
        survenue entre 2ème et 5ème jour
        
        caractère : modérée, progressive, bénigne, résolutive, asymptomatique, fréquente (10%)
        
        actions : poursuite du TTT, dosage quotidien des plaquettes jusqu'à normalisation
        
        Thrombopénie immuno-allergique type II
        
        mécanisme : destruction plaquettaire
        
        survenue entre 7ème et 20ème jour
        
        caractère : franche, brutale, grave (mortalité 30%), embolies artério-veineuses multiples, rare (1%)
        
        actions : arrêt immédiat et définitif de l'héparine
        confirmation biologique de l'allergie
        TTT par Orgaran ou déshirudine puis relai par AVK
      - Autres effets indésirables
        
        HNF
        
        allergie
        
        allergie au point d'injection (cutané ou hématome sous-cutané)
        
        ostéoporose (TTT longue durée à posologie élevée)
        
        hyperéosinophilie
        
        hyperkaliémie, surtout si insuffisance rénale
        
        HBPM
        
        allergie
        
        hématome au point d'injection
        
        thrombopénies plus rares
    - - Synergie avec :
        autres coagulants
        anti-agrégants
        AINS
    - - ATCD de thrombopénie induite par héparine ou allergie
        
        maladies hémorragiques
        
        lésion organique susceptible de saigner
        
        troubles de l'hémostase
        
        HTA sévère non contrôlée
        
        endocardite infectieuse
    - - moins de variabilités individuelles donc moins de surveillance
        
        demi-vie plus longue donc action prolongée nécessitant seulement 1 à 2 administration par 24h
        
        risque moindre d'hémorragie et de thrombopénie / expliqué par la plus faible activité directe sur les ATIII
    - - variabilité de réponse importante donc surveillance biologique recommandée par mesure du temps de céphaline activée (TCA)
        
        surveillance régulière numération plaquettaire sanguine pour éviter les thrombopénies
        
        antidote à effet immédiat : sulfate de protamine
        
        Adaptation de la posologie
        
        HNF
        mesure TCA (norme : entre 1,5 et 2)
        
        HBPM
        test d'activité anti-Xa
  - - - Effets indésirables
        
        Hémorragie
        Thrombopénie (réaction croisée avec héparine : 10%)
      - Interactions
        
        Potentialisation en interaction avec d'autres anticoagulants
      - Pharmacocinétique
        
        Pas de métabolisme hépatique donc voie SC
        élimination urinaire (donc attention aux insuffisances rénales)
      - Contre-indications
        
        risque hémorragie
        
        insuffisance rénale et hépatique sévère
        
        HTA sévère, rétinopathie diabétique
        
        endocardite bactérienne aiguë
      - Indication
        
        Recours en cas de thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
        Action anti-Xa (par l'ATIII), anti-thrombine
        TTT préventif des MVTE en cas de chirurgie
    - - Pharmacocinétique
        
        Avantages
        
        biodisponibilité 100% après injection
        
        demi-vie longue donc seulement 1 SC/j
        
        élimination rénale sous forme inchangée
        
        origine synthétique diminuant le risque d'allergie
        
        pas de thrombopénie
        
        surveillance biologique moindre
        
        Inconvénients
        pas d'administration par voie orale
      - Effets indésirables
        
        Hémorragie
        troubles de la coagulation
      - Interactions
        
        Potentialisation en interaction avec d'autres anticoagulants
      - Contre-indications
        
        hypersensibilité
        
        saignement évolutif
        
        insuffisance rénale < 20 ml/h
      - Indication
        
        Pentasaccharide de synthèse analogue au site actif de l'héparine
        Activité uniquement anti-Xa
        TTT curatif des TVP et des EP aiguës de l'adulte