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Qu’est-ce qui fait que la communication soignant-soigné favorise…

- - - - source de danger floue, mal définie, non éminent, parfois sans objet ;
      - lien incertain entre l’anxiété et la menace, causes imprécises ;
      - situation pouvant avoir une certaine durée ;
      - état de nervosité, tension envahissante ;
      - sensations corporelles plus ou moins prononcées ;
      - état de vigilance élevé pour prévenir tous dangers.
- - - - Les attributs du concept d’accueil sont hiérarchisés dans le temps, ils constituent trois phases consécutives. En fonction du contexte et de la finalité de la rencontre, seule la première phase peut être mise en œuvre.
      - Première phase : sécuriser la personne accueillie en lui donnant des repères. L’objectif essentiel de cette étape est de donner des informations afin que la personne trouve des repères spatiaux, temporaux, identitaires, qu’elle puisse maîtriser son environnement (un des attributs du concept d’autonomie) et qu’elle se sente en sécurité dans la nouvelle situation. Cette phase peut être en partie protocolisée : présentation systématique des personnes, livret d’accueil, visite…
      - Deuxième phase : connaître la personne. Si la finalité de l’accueil est de permettre à quelqu’un de s’adapter à une nouvelle situation ou environnement, il est indispensable de connaître cette personne pour l’accompagner dans sa démarche. Ce qui est important de connaître, se sont ses représentations, ses objectifs, ses ressources, ses besoins. L’outil utilisé peut être un entretien ciblé.
      - Troisième phase : aider la personne à mobiliser toutes ses ressources pour qu’elle développe des stratégies de coping. Le coping peut être défini comme l’ensemble des stratégies cognitives, comportementales et psychologiques qu’une personne adopte pour faire face aux agents stressants qu’elle évalue comme excédents ses ressources habituelles.
      - Aucune stratégie ne peut être considérée meilleure qu’une autre. C’est la personne qui détermine ce qui lui semble bon pour elle. Les stratégies de coping seront plus efficaces et plus rapides si la personne est accueillie avec empathie et si elle est accompagnée dans la démarche.
      - En ce sens l’accueil d’un patient est un acte de soin personnalisé.
      - L’accueil est terminé quand la personne accueillie est de nouveau autonome.
- - - - Procède de l’intention consciente et délibérée de comprendre, de l’intérieur (par un processus de « rotation ») l’univers phénoménal d’autrui ;
      - Le processus cognitif prédomine sur le processus émotionnel ;
      - Une relation intersubjective doit nécessairement s’établir ;
      - Un double cadre de référence ego et allocentré coexiste chez le sujet empathique, conscient que la représentation qu’il se construit de la représentation d’autrui, n’est pas sa propre représentation ;
      - C’est une réponse comportementale qui vient communiquer la compréhension en retour.
      - 22Plusieurs niveaux de compréhension peuvent être distingués :
      - 23Selon Pacherie (11) : « En parlant des degrés de l’empathie, je veux marquer le fait que notre compréhension empathique des émotions d’autrui peut être plus ou moins parfaite ou imparfaite, profonde ou superficielle. Comprendre que telle personne est triste n’est pas encore comprendre ce qui la rend triste et moins encore pourquoi cela précisément la rend triste. Une pleine connaissance et compréhension de l’émotion éprouvée par autrui demande que l’on ressaisisse à la fois sa nature, son objet et ses raisons » ;
      - 24Selon Forsyth (10-2) : « La liste complète des critères (pour désigner l’occurrence de l’empathie) est présentée ci-dessous :
      - l’empathie a lieu en état de conscience ;
      - l’empathie sous-entend la relation ;
      - l’empathie signifie la validation de l’expérience ;
      - la compréhension empathique se produit à différents degrés d’exactitude ;
      - l’empathie a des dimensions temporelles limitées à l’instant présent ;
      - l’empathie nécessite de l’énergie qui varie en intensité ;
      - l’empathie implique l’objectivité ;
      - l’empathie exige d’être exempt d’un jugement de valeur ou d’une évaluation.
- - - - La relation d’aide est basée sur quatre attitudes non directives :
      - l’empathie ;
      - l’écoute active ;
      - le non jugement ;
      - la congruence.
      - 16C. Rogers (6) définit sept étapes de la relation d’aide suivant le type d’approche, relation d’aide directive ou non-directive (voir tableau).
      - Molière, F. (2012). Aide (relation d’). Dans : Monique Formarier éd., Les concepts en sciences infirmières: 2ème édition (pp. 61-64). Toulouse: Association de Recherche en Soins Infirmiers. https://doi.org/10.3917/arsi.forma.2012.01.0061
- - - - Pour l’action du caring, nous retrouverons toujours en réponse à une analyse discriminante des besoins, une action de soin ou d’aide compensatoire adaptée à une personne ou à un groupe vivant dans un environnement spécifié, associée à une attitude intentionnelle d’écoute active qui engage une responsabilité sociale et morale.
      - 28Attributs communs :
      - assister quelqu’un en lui portant une attention explicitement dirigée vers lui et intégrant l’analyse de son environnement ;
      - suppléer avec discernement aux activités de la vie quotidienne dans une attitude centrée sur la personne ;
      - compenser les besoins de soins non satisfaits dans une attitude tournée vers l’autre au sein d’un environnement spécifié ;
      - le prendre soin engage une responsabilité morale « irrévocable et globale » et sociale au sens de « souci » des autres et du monde. (Svandra, 2008, 9) [17] et (Tronto, 2009, 37-38) [8].
      - 29Attributs selon les auteurs
      - Pour Joan Tronto [4] [8], le fait de se soucier de quelqu’un implique :
        
        la reconnaissance d’un besoin ;
        
        une qualité morale d’attention ;
        
        un discernement du besoin ;
        
        son corollaire évident est la responsabilité (Tronto, 2009, 37) [8].
      - Jean Watson (Watson, 1998, 24) [9] définit dix facteurs dits « caratifs » à retrouver pour parler de science du caring :
        
        des valeurs humanistes et altruistes ;
        
        le soutien de la croyance et de l’espoir ;
        
        une prise de conscience de soi et des autres
        
        le développement d’une relation d’aide et de confiance ;
        
        l’acceptation de l’expression de sentiments positifs et négatifs ;
        
        la création d’une méthode scientifique de résolution de problème dans le processus de décision ;
        
        l’enseignement et l’apprentissage transpersonnel ;
        
        le soutien, la protection et/ou la modification de l’environnement mental, physique, socioculturel et spirituel ;
        
        l’assistance dans la satisfaction des besoins humains ;
        
        la prise en compte des forces existentielles, phénoménologiques et spirituelles.
      - Chez Marie-Françoise Collière [1] [12] et [10], prendre soin est intégré à la définition de soigner qui consiste en :
        
        un « acte de vie » en soi, tourné vers l’autre ;
        
        une écoute centrée sur ce que vit une personne au sein de son environnement ;
        
        un discernement des différents besoins ;
        
        des soins de compensation et suppléance, d’entretien et de maintien de la vie, de stimulation, de confortation, du paraître, d’apaisement, des soins remédiables pour éviter de passer le seuil de non retour, des soins restaurateurs et réparateurs (sans gestes invasifs, ni produits médicamenteux (i.e : traitement) sur ordonnance médicale).
      - Chez Walter Hesbeen [13], nous trouvons :
        
        une intention « de prendre soin des personnes et non pas seulement de leur faire des soins » ;
        
        une démarche soignante qui repose sur une rencontre, par laquelle seront tissés des liens de confiance signifiant que le soignant va venir en aide à la personne soignée et un accompagnement dans sa trajectoire de vie de personne malade ou perturbée ou demandeuse d’aide ;
        
        une capacité d’inférence qui caractérise le professionnalisme c’est-à-dire qu’elle « permet au soignant […], d’établir des liens entre différents paramètres, entre de nombreux aspects ainsi que de combiner ses multiples ressources […]. » (Hesbeen, 1999, 8-14) [14].
- - - - Dans une rencontre sociale, les participants manifestent par différents procédés (regards, postures, paroles) le fait qu’ils s’engagent effectivement dans une interaction. Tout au long de l’interaction, ils manifestent le maintien de cet engagement ;
      - Au cours de l’interaction, les participants montrent par leur comportement interactionnel comment ils comprennent la situation dans laquelle ils sont engagés ;
      - Toute interaction est ordonnée, elle se construit selon des règles, comme celle qui régit par exemple l’alternance des tours de parole (chacun parle à son tour) ;
      - Toute action produite dans une interaction fait peser des contraintes sur l’action suivante et répond elle-même aux contraintes de l’action précédente. On parle de l’organisation séquentielle de l’interaction ;
      - L’interaction est le lieu de construction, de maintenance et de modification des relations sociales. Tout au long de leurs échanges, les participants donnent des indices sur la façon dont ils se situent les uns par rapport aux autres.
      - Traverso, V. (2012). Interaction. Dans : Monique Formarier éd., Les concepts en sciences infirmières: 2ème édition (pp. 208-209). Toulouse: Association de Recherche en Soins Infirmiers. https://doi.org/10.3917/arsi.forma.2012.01.0208
- - - - Les représentations sociales se caractérisent par une connaissance :
      - entendue comme un ensemble organisé (opinions, croyances, images, attitudes, valeurs…) ;
      - socialement élaborée et partagée par la communication, l’expérience, en référence aux normes, commune à des groupes sociaux ;
      - naïve ou de sens commun par opposition à la connaissance scientifique ;
      - ayant une visée pratique en servant à agir sur le monde et à interagir avec autrui.
      - 13La structure d’une représentation sociale selon Abric comprend :
      - un noyau central composé d’éléments dits stables, organisateurs, non négociables. Ce sont des éléments qui caractérisent l’objet ;
      - les éléments périphériques, ils complètent le noyau central mais ne jouent pas un rôle majeur et, n’étant pas organisateurs ils sont négociables et instables. Généralement ils sont marqués par l’expérience des individus et ont pour fonction de s’adapter à la réalité concrète.
      - 14Les fonctions des représentations sociales visent :
      - l’orientation des conduites et des rapports sociaux ;
      - la justification des conduites et des rapports sociaux ;
      - la facilitation de la communication sociale ;
      - l’interprétation de la réalité quotidienne et la compréhension de phénomènes nouveaux, étranges ;
      - la constitution et la préservation d’une identité psycho-sociale.
- - - - La notion de confiance permet de mieux comprendre comment les relations entre les individus, que ce soient les rapports entre collègues ou entre soignants et patients, peuvent être gérés. On peut tirer sept enseignements sur les conditions d’utilisation de la confiance dans des situations concrètes :
      - La confiance s’éprouve. Elle existe dans l’interaction entre les acteurs et elle suppose des mises en situation, des épreuves pour que les différents protagonistes puissent tester la confiance qu’ils inspirent et qu’ils placent dans l’autre. Qui dit épreuve, dit jeux répétés. La confiance suppose des interactions longues. La confiance interpersonnelle (dans le personnel médical par exemple) suppose des interactions nombreuses dans des situations diverses, de soin, de dialogue etc. Il en est de même pour la confiance institutionnelle qui nécessite que l’individu accorde sa confiance au signal (cas des signaux de qualité de type ISO par exemple). Une confiance qui n’est pas mise à l’épreuve, la confiance a priori par exemple, reste très fragile.
      - La confiance n’existe que parce qu’il y a de la défiance. Quand producteurs et consommateurs s’éloignent et que l’échange devient « anonyme », en se détachant des protagonistes, les solutions, passent par la confiance institutionnelle créée par une institution qui garantit soit l’identité et la qualité de l’intermédiaire, soit le respect de la qualité par l’instauration de normes.
      - Pour que la confiance existe, il faut que les individus vivent en société. Un des fondements de la confiance réside dans la familiarité entre les individus. La socialisation repose aussi sur la reconnaissance de l’institution. Pour créer la confiance nécessaire à l’échange quand producteurs et échangeurs ne se connaissent pas, des institutions comme les normes, les chambres de commerce, les associations professionnelles garantissent la qualité du producteur ou de l’intermédiaire ou du bien échangé. La confiance a donc besoin d’un soutien institutionnel. Ainsi, que ce soit directement par la relation interpersonnelle ou indirectement par la mise en place de dispositifs, de normes ou d’institutions, la socialisation ou la mise en société sont l’une des conditions de la confiance en actes.
      - L’engagement personnel de l’individu permet l’émergence et l’utilisation de la confiance. Si la confiance s’éprouve, elle se construit dans une relation. Un exemple peut être Le Petit Prince, d’Antoine de Saint Exupéry, qui revient chaque jour au même endroit pour parler au renard qui accepte d’être apprivoisé et s’assoit chaque jour un peu plus près jusqu’à devenir son ami. Un second exemple est celui des usagers de drogues. Dans la relation qui unit, l’espace de l’instruction, les usagers de drogues et les agents de l’institution pénale et policière, la confiance joue un rôle central dans la détermination de la peine et de son exécution. La confiance se construit dès le début de l’instruction, en fonction des dires du prévenu, exacts ou mensongers. La possibilité de rendre visible l’usage de drogues par des tests chimiques rend la parole « vérifiable » et la confiance se construit ainsi, dans la confrontation entre les affirmations de ce dernier et les données issues de l’analyse chimique qui permet de mieux cerner le risque de récidive et de définir le traitement le plus adapté. L’engagement réciproque des agents de l’institution pénale et des consommateurs est essentiellement verbal et sert d’outils pour orienter les individus condamnés.
      - La transitivité, pour la construction d’une confiance indirecte. Le consommateur qui s’apprête à acquérir un objet de valeur le fait expertiser. C’est parce qu’il a confiance en l’expert qu’il acceptera de payer la valeur recommandée par celui-ci. C’est parce que la confiance est transitive que l’instauration des normes, des règlements et des institutions permet de créer la confiance entre des personnes étrangères.
      - Pour mettre la confiance en actes, ces éléments reposent sur deux dimensions complémentaires sous jacentes : la proximité et l’universalité. La confiance entre deux « étrangers » nait de la connaissance commune d’un tiers digne de confiance, ce tiers jouant le rôle de trait d’union dans un lien social inexistant. Le tiers connu des deux protagonistes recrée la proximité. L’institution de la règle « universelle » qui s’applique à tous et que tous connaissent ; produit la confiance entre deux inconnus car la règle crée aussi du lien, une proximité : chaque personne connaît la règle, l’institution, et s’y conforme.
      - La confiance peut ainsi être créée, entretenue, gérée. Il s’agit de mettre en place des dispositifs pour faire naître la confiance, construire des institutions ou mobiliser des tiers qui agiront comme garantie.
- - - - Il y a un consensus dans la littérature pour dégager les attributs suivants :
      - les facteurs propres au patient et au thérapeute interagissent dans la relation patient-thérapeute ;
      - ces facteurs sont déterminants pour le développement de l’alliance, en dehors de toute référence théorique ;
      - ces caractéristiques sont les éléments de leur personnalité et leur histoire individuelle ;
      - la communication non verbale et le cadre thérapeutique influent également l’instauration et la qualité de l’alliance.
- - - - Baldwin (7) a identifié 3 caractéristiques principales de l’advocacy :
      - un socle de valeurs morales mettant en exergue le respect de l’autre dans son altérité ;
      - la promotion et la protection des droits du patient à prendre des décisions le concernant ;
      - une intercession auprès d’un tiers (famille, proches ou professionnel de santé) en faveur du patient.
      - 11Les auteurs insistent sur l’ancrage humaniste de ce concept qui s’inscrit également dans l’éthique du care (8). Sa finalité est souvent implicitement contenue dans la déontologie infirmière.
      - 12La mise en œuvre d’une intervention de ce type implique des dimensions intra et interpersonnelles. La réflexion personnelle sur le rôle assigné au malade au sein de la société, l’expérience professionnelle et la confiance en soi sont identifiées comme des éléments favorables à l’utilisation du concept. En situation, l’infirmière repère les situations dans lesquelles il est nécessaire de faire respecter les droits de la personne à l’autodétermination. Plaider en faveur du patient impose la mobilisation de connaissances multiples : législation relative au statut juridique du patient, domaine d’exercice et de ses limites, recours et ressources utilisables, stratégies de mise en œuvre du concept, conséquences et risques potentiellement associés à cette activité. La communication interpersonnelle occupe une place privilégiée dans l’éventail des compétences requises.
      - 13L’advocacy peut s’exprimer en faveur d’un individu mais également au nom d’un groupe. L’approche individuelle met en présence le patient, l’infirmière, la famille, parfois l’aidant naturel et l’équipe interdisciplinaire. Le patient peut être communiquant ou pas. Dans le premier cas, la relation de confiance qui s’établit avec l’infirmière permet à cette dernière de reconnaître le patient dans son altérité. Elle est ainsi à même de repérer le caractère vulnérable d’une personne quant à l’affirmation de ses choix personnels. L’advocacy peut prendre plusieurs formes : apporter des informations permettant à la personne de connaître ses droits, accompagner le processus de décision (consentement éclairé ou conflit décisionnel) ou encore s’ériger en porte-parole du patient face à l’autorité décisionnaire ou qui exerce une oppression.
      - 14L’infirmière ou encore une organisation infirmière peuvent adopter une approche collective du concept d’advocacy. Il s’agira alors de défendre les droits des patients dans la détermination d’orientations ou de politiques de santé publique ou encore dans les choix institutionnels affectant le parcours du patient et le respect de son autonomie. Outre les résultats positifs escomptés pour le patient, l’infirmière peut dégager des bénéfices de l’exercice de ce rôle : autonomie professionnelle, assertivité, satisfaction… Des conséquences négatives peuvent aussi être rencontrées (9) : renvoi, représailles…
      - 15Plusieurs obstacles potentiels ont été identifiés à la mise en œuvre de l’advocacy : existence de conflit d’intérêt notamment en cas d’appartenance institutionnelle (règlement intérieur, accès aux soins…), manque de formation de l’infirmière, peur des conséquences pour elle-même, manque de soutien dans cette activité, situation d’oppression très marquée.
  - - - La dignité ne peut se désolidariser du mot respect, respect de soi et d’autrui et par là même du concept de personne, ce dernier associé à l’adjectif humaine lui donne tout son sens.
        
        17Ainsi, il est courant et usuel de présenter la dignité comme le respect de la dignité de la personne humaine, tant d’un point de vue philosophique que dans le domaine du droit. Cette constatation s’est affirmée selon une certaine axiologie qui se renforce au quotidien, notamment avec une prégnance toute particulière et fondamentale dans le domaine du soin.
        
        18Les attributs sont :
        
        le concept de dignité ne peut se substituer au respect de la vie, au respect de soi et de celui d’autrui (le respect ici étant un sentiment moral inconditionnel, rationnel et universel) ;
        
        le concept de personne est étroitement associé de part la valeur absolue, inaliénable, intrinsèque et universalisable chez l’homme de par sa nature humaine (nous rencontrons une personne et non une maladie) ;
        
        la reconnaissance de l’autre et de son humanité (phénoménologie de l’esprit) mobilise la conscience et la loi morales dans la relation à l’autre d’où la notion de devoir, de responsabilité sans réciprocité (cette notion est particulièrement importante lors de vulnérabilité et de sollicitude dans la dimension du soin) ;
        
        enfin, le principe d’autonomie demeure fondamental et reste étroitement lié au respect de la dignité quelle que soit la nature, l’état de la personne ou l’accomplissement de ses actes.
- - - - L’accompagnement implique une relation à l’autre, au minimum une relation duale ;
      - Il s’inscrit dans une temporalité déterminée autour du projet de l’autre ;
      - Il s’agit d’aider la personne accompagnée, de la soutenir dans son processus de transformation, lui permettre de s’enrichir dans cet espace crée par la rencontre, « ce bout de route fait ensemble » Ardoino, 2000 [8] ;
      - L’accompagnement vise l’autonomisation de la personne accompagnée ;
      - La relation est essentielle. Elle est basée sur l’empathie, pour Ardoino, 2000 [8] elle est intersubjective. Le rapport à l’autre permet à l’accompagné de se développer, mais aussi à chacun des partenaires de s’enrichir, de se transformer. L’accent est mis sur la recherche d’un équilibre où cette relation de proximité est à la fois symétrique par le partage de la parole, la création d’un espace dialogique, et asymétrique lorsque le professionnel est amené à poser des repères ou des règles ;
      - La posture d’accompagnement est une manière d’être en relation dans un espace et un temps donné, avec bienveillance et sollicitude ;
      - La personne qui accompagne est dans une posture éthique et réflexive, elle respecte le parcours et les idées de l’autre. Elle favorise l’interaction et s’adapte à l’évolution de la situation. A l’écoute, disponible, elle garde une juste distance et s’intéresse en priorité aux aspects positifs de la personne accompagnée ; elle s’appuie sur ses ressources et ses compétences. Dans cette relation singulière, elle valorise l’autre et préserve son autonomie.
- - - - Les soins infirmiers relèvent d’une attention et d’une intention soignante spécifiques à l’égard d’une personne, d’un groupe ou d’une population. Leur finalité est préventive, curative ou palliative. Ils ont pour objet :
      - de protéger, de maintenir, de restaurer et de promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales, physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;
      - de concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions ;
      - de participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes ;
      - de contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l’application des prescriptions médicales contenues le cas échéant dans des protocoles établis par un médecin ;
      - de participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie, au moyen des soins palliatifs et d’accompagner autant que de besoin leur entourage.
      - 22Les soins infirmiers sont exercés dans un champ généraliste et de spécialités (avec ou non attribution d’une exclusivité de fonction) et sont complémentaires des soins dispensés par les acteurs du champ sanitaire, social, médico-social et éducatif. Ils reposent sur un système de valeurs le plus souvent explicité dans un code de déontologie.
      - 23La conception de la personne, de son environnement, de la santé et des soins infirmiers sert de socle à la démarche clinique infirmière. La conception et la mise en œuvre des soins infirmiers sont conditionnées à l’engagement d’une relation interpersonnelle et à l’utilisation d’un processus intellectuel (le raisonnement clinique) alimenté de connaissances scientifiques (en sciences infirmières et en sciences connexes), de normes de bonnes pratiques et d’habiletés.
      - 24L’attention spécifique portée par l’infirmière à la personne a pour objectif de comprendre l’expérience globale qu’elle vit et à identifier sa réponse humaine spécifique. En se servant d’une sémiologie infirmière et médicale, l’infirmière traduit la plainte du patient en énonçant un diagnostic infirmier et/ou en identifiant des problèmes relevant du domaine de compétences d’autres professionnels de la santé ou du secteur social. Lorsqu’une hypothèse de diagnostic infirmier est posée, sa validation par le patient est recherchée.
      - 25La décision infirmière repose sur la nature des conclusions de son raisonnement clinique et oriente la nature de ses interventions :
      - les interventions autonomes sont indiquées en regard d’un diagnostic infirmier ou d’un risque avéré. L’intention infirmière se traduit par la formulation d’objectifs qui guident les interventions, l’infirmière formant le projet de soins infirmiers intégré au projet de soins interdisciplinaire du patient. Le consentement du bénéficiaire de soins sera recherché favorisant son adhésion au projet de soins infirmiers et conditionnant son observance ;
      - la complexité de la réalisation de l’intervention ou les risques qu’elle induit déterminent le niveau de compétence requis pour la réaliser notamment dans le cadre de la collaboration avec les autres acteurs du service infirmier : aide-soignants, auxiliaires de puériculture et aides médico-psychologiques. Cette collaboration est engagée à l’initiative de l’infirmier, sous sa responsabilité et respecte le champ de compétences ouvert à ces soignants ;
      - les interventions autonomes peuvent également être orientées sur le développement de compétences ou d’habiletés d’un aidant naturel. Dans ce cas, l’infirmière en assure la mise en œuvre et la supervision ;
      - l’initiative de la mise en œuvre de protocoles médicaux préétablis, d’un droit de prescription sur une liste de dispositifs médicaux ou encore de la réalisation de vaccinations spécifiques ;
      - la mise en relation du patient avec un autre professionnel de santé.
      - 26La planification des interventions prescrites ou recommandées au terme de l’intervention du professionnel de santé, leur mise en œuvre, la prévention des risques induits par la thérapeutique et l’évaluation de son efficacité incombent à l’infirmière.
      - 27Cette activité clinique implique également la réalisation par l’infirmière d’activités de soins indirects (traçabilité, coordination de la prise en charge,…) liés à la situation de soins.
      - 28La pratique des soins infirmiers nécessite la conduite d’activités dans des domaines afférents que sont la formation, l’encadrement des étudiants, stagiaires et professionnels, mais également la recherche infirmière et interdisciplinaire.
- - - - Le constat de dépendance repose sur des critères individuels de jugement plus ou moins objectifs ;
      - La notion d’adaptabilité l’emporte sur celle d’état, la dépendance est relative et évolutive selon les modifications de l’environnement et de l’individu. Elle peut-être aiguë, passagère, permanente ou récidivante et varie selon les ressources personnelles, financières et relationnelles ;
      - La dépendance évoque un état de besoin parfois incontrôlable, un désir compulsif, l’abandon progressif de tout autre plaisir, une incapacité physique ou psychique ;
      - Elle nécessite l’aide d’autrui ou d’une substance.
- - - - On peut retenir avec Anna Freud (2) quatre idées de base :
      - la réussite d’une défense doit être considérée du point de vue du moi et pas en termes de monde externe, ou d’adaptation à ce monde ;
      - les critères de réussite sont liés aux buts suivants : empêcher la pulsion interdite d’entrer dans la conscience, écarter l’angoisse connexe à la pulsion, échapper à toute forme de déplaisir ;
      - dans le cas particulier du refoulement, la réussite est effective lorsque toute prise de conscience disparaît ;
      - une défense réussie est toujours quelque chose de dangereux car elle restreint excessivement le domaine de la conscience ou de la compétence du moi, ou elle falsifie la réalité. Une défense réussie peut avoir des conséquences néfastes pour la santé ou pour le développement ultérieur.
      - 8Sandler (8) évoque l’échec des défenses et se dit certain que « les symptômes sont construits très soigneusement comme des mesures de dernière ligne lorsque la défense échoue ». Ceci est fait, selon lui, pour préserver le bien-être, pour éviter l’angoisse, pour remplir la même fonction que les défenses, bien que le sujet puisse souffrir de la douleur du symptôme. Pour Anna Freud (2), l’activité de défense « devrait créer un état d’équilibre entre le monde intérieur et extérieur, entre les demandes intérieures et les demandes extérieures » et ne devrait pas aboutir à la formation de symptômes. Elle réaffirme que le symptôme évite le pire et que la formation de symptôme n’est qu’un compromis.
      - 9Pour Fenichel (9), il existe des défenses qui réussissent « les sublimations » qui ne bloquent pas la décharge d’une pulsion et permettent un changement de l’objet de la pulsion et/ou un changement de but, la pulsion étant alors dérivée vers un but non sexuel.
      - 10Les défenses qui échouent sont pathogènes parce que le moi les utilise de manière trop fréquente ou continue pour prévenir la percée de la pulsion écartée, détournée de la conscience. Elles mobilisent beaucoup d’énergie et doivent être maintenues au prix d’un grand effort.
  - - - Le concept de coping est indissociable de celui du stress ;
        
        Les stratégies de coping, résultantes du processus d’évaluation, sont socialement perçues positives en ce qui concerne les stratégies de résolution de problèmes et de recherche de soutien social, socialement perçues négatives pour les stratégies centrées sur l’émotion ;
        
        Plus les stratégies socialement perçues négatives sont utilisées, plus le risque de burnout est présent, du fait du risque d’épuisement émotionnel, à l’inverse, les stratégies de coping socialement perçues positives favorisent une meilleure qualité de vie au travail ;
        
        Les stratégies de faire face, utilisées pour faire face au stress, sont vécues comme efficaces qu’elles soient socialement perçues négatives ou positives.
- - - - La décision est éminemment subjective. Dans une prise de décision individuelle comme collective il sera retrouvé ce qu’Aristote définit comme « le désir délibératif des choses qui dépendent de nous. » [4] et la volonté (souvent le besoin) de la fin que l’on propose.
      - Intentionnalité de voir aboutir l’optimisation de la fin attendue ;
      - « Capabilité » : « ce qui permet à l’individu d’exercer ses droits, d’avoir accès aux biens qu’il désire et de choisir son mode de vie » [6] ;
      - Sujet agissant : l’émergence subjective se traduit par la détermination d’un choix entre plusieurs alternatives ;
      - Arrêt de la délibération.