Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Insomnia, สารสื่อปส ที่เกี่ยวกับการนอน-ตื่น
Ach, NE, HA, 5-HT, DA, Orexin…
Insomnia
Benzodiazepines
- ออกฤทธิ์
- รักษา: ง่วง/สงบ คลายกังวล คลายกน.
- Adverse effect: ค.จำแย่ เดินเซ/กน.อ่อนแรง
- กด slow wave sleep (stage 3 & 4)
- กด REM sleep
:warning: ไม่แนะนำให้ใช้ระยะยาว coz มีโอกาสติดยา/ใช้ยาสูงขึ้นเรื่อยๆ
:checkered_flag:Onset and duration
- Onset: ออกฤทธิ์เร็ว (15-30min), ออกไม่เร็วมาก/กลาง (30-45min), ออกช้า (45-90min)
- Duration: ออกสั้นๆ (<10 hr), ออกไม่นานมาก (10-36 hr), ออกยาวนาน (>36 hr)
:checkered_flag:ระยะเวลาการออกฤทธิ์
- Rapid onset & short duration: triazolam, midazolam
- Rapid onset & long duration: diazepam, flurazepam, clorazepate
- ออกฤทธิ์ไม่เร็ว & ไม่นานมาก: lorazepam, alprazolam, temazepam
- Intermediate onset & long duration: clonazepam, chlordiazepoxide
:checkered_flag:ADR (อาการไม่พึง)
- Hangover effect ฟีลเมาค้าง
-ตื่นมายังง่วงอยู่ (e.g. flurazepam)/ ได้ BZP ที่สูงมาก
- Anterograde amnesia จำ event ก่อนหน้าไม่ได้
-นึกไม่ออกว่าหลังกินยาทำไรไปบ้าง
-ยาฉีด % เป็น > ยากิน
- Complex sleep related behaviors
- ละเมอ ขับรถ/ทำอาหาร/กิน/พูด/เดิน/sex >>ตื่นแล้วไม่รู้เรื่อง
- Disinhibition (Paradoxical Effect)
- แทนที่จะดีอาการกลับแรงขึ้น anxiety, insomnia มากกว่าเดิม, อยู่ไม่นิ่ง, ฝันร้าย, โกรธง่าย
:checkered_flag:Tolerance = ดื้อยา
- ระยะเวลาจะดื้อ ขึ้นกับขนาดยา: ออกฤทธิ์นาน กิน1/2 = >1 mo , ออกสั้นๆ กิน 1/2 = >1 wk
- ดื้อยาสมบูรณ์ หลังกิน 10-12 wk :no_entry:ฉะนั้น ไม่ให้กินเกิน 3 mo
- ฤทธิ์ยาที่เกิดก.ดื้อได้ --> sedative,คลายกน., ต้านชัก
:fire:ใช้เพื่อ คลายกังวล = ไม่ดื้อ ให้ dose เดิมได้
Withdrawal Symptom
- อาการ
- ทั่วไป: นอนไม่หลับ, วิตก วุ่นวายใจ, หงุดหงิดง่าย, กน.อ่อนแรง
- พบไม่บ่อย: คลื่นไส้ สั่น เหงื่อออก น้ำมูกไหล
- เป็นหนัก (หายาก): ชัก, psychosis
- ระยะเวลาที่จะเป็น: ขึ้นกับฤทธิ์ BZP แต่ละตัว
- short t 1/2 -> 2 d ถึงจะลงแดง , long t1/2 -> 2-10 d
- ปัยจัยยา: ใช้ยามานาน , ขนาดยา, ค.แรง, อัตราก.หยุดยา
- step ก.ลดยา: ลดครั้งละ 50% ทุก 2-4 wk
- ระยะเวลากว่าจะถึงขั้นหยุดได้: ทั่วไป 8-12 wk (:!!:if เคยลงแดงแล้ว ต้อง >3-6mo:!!:)
Sedating antidepressants
TCA
- ไม่นิยม:!!: ผลข้างเคียงเยอะ+ฤทธิ์antiAch
e.g.ปากแห้ง คอแห้ง ท้องผูก ใจสั่น ฉี่ลำบาก ค.ดันลด
- ถึงหลับได้ but คุณภาพก.นอนไม่ดี (ไปกดREM)
Trazodone
- ช่วยให้หลับได้
- ไม่มี anticholinergic effect-->ไม่กด REM sleep
- ชื่อการค้า Desirel®, Trazodel
- ขนาดยาที่ขายในไทย: 50, 100 mg
- ขนาดยาที่ช่วยนอนหลับ: เริ่มที่ 25-30 mg ก่อนนอน (ปรับเพิ่ม ถ้ายังไม่หลับ)
- อาการไม่พึง: ค.ดันต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า, เวียนหัว, Priapism
Mirtazapine
- ช่วยให้หลับได้
- ไม่มี anticholinergic ->ไม่กด REM sleep
- ชื่อการค้า Remeron®
- ขนาดยาที่ขายในไทย: 15, 30 mg
- ขนาดที่ช่วยให้หลับ >>Low dose : 3.75-15 mg ก่อนนอน
- อาการไม่พึง: นน.เพิ่ม ไขมันสูง/คอลเรสเตอรอล ขึ้นฉ่ำา
Melatonergic hypnotics
Melatonin
- hor ที่ผลิตได้เอง จาก pineal gland
- กลางคืน/นอน: melatonin หลั่งสูงสุด
- ช่วงกลางวัน/ตื่น : melatonin ต่ำสุด
- รูปแบบยา: Prolong release melatonin (PRM)
- ระดับยาสูงสุดหลังกิน: 3-4 hr
- กินก่อนนอน 1-2 hr
- ชื่อการค้า Circadin® 2 mg
Ramelteon
- Melatonin receptor agonist
- ค่าครึ่งชีวิต 1-2.6 hr
- ออกฤทธิ์เร็ว หมดเร็ว
- หลับไวขึ้น 10-15 min
- เพิ่ม เวลารวมก.นอนตลอดคืน 10-15 min
:fire:เหมาะกับคนหลับยาก:fire:
:recycle:การรักษา
- ต้องรู้ก่อนว่า:
1.primary (ไม่มีสาเหตุอื่น ไม่หลับเอง) or secondary (ไม่หลับจาก e.g. เครียด กาแฟ นอนกลางวันเยอะ โรคประจำตัว)
2.รู้ pattern นอนไม่หลับแบบไหน
--> หลับยาก, หลับๆตื่นๆ, ตื่นเร็ว, วงจรก.นอนถูกรบกวน (ไปตปท)
- ประเมิน: นอนไม่หลับมานานแค่ไหน? ค.ถี่? มีผลต่อก.ใช้ชิตปจว? เคยนอนไม่หลับมาก่อน? เคยรักษามายังไง?
- ต้องหาสาเหตุของก.นอนไม่หลับ & ต้องให้ค.รู้กก.สุขลักษณะก.นอนที่ดีกับคนไข้ & จัดการคเ.ครียดด้วย!!
สุขอนามัยการนอน
- จัดเวลาเข้านอนและตื่นให้ตรงเวลาเดิมทุกวัน
- ไม่นอนกลางวัน
- งดดื่ม L /คาเฟอีน/สูบบุหรี่ ก่อนเข้านอน
- ออกกำลังกายประจำ และสม่ำเสมอ แต่ไม่ควรทำก่อนนอน
- ห้องนอน : อุณหภูมิพอเหมาะ อากาศถ่ายเทดี เงียบ มืดสนิท
- ควรใช้เตียง for sleep & sex only :!:
- กินอาหารมื้อเล็กๆ ก่อนเข้านอน (ถ้าหิว) e.g. นม กล้วย ช่วยให้หลับง่ายขึ้น
- พยายามลดค.วิตกกังวลก่อนนอน
- เข้านอนเมื่อรส.ง่วง only :!!:
- if หลับไม่ได้ใน 15-30 min >>> ลุกขึ้นจากเตียงไปทำอย่างอื่นจนกว่าจะง่วง
ยาที่ใช้รักษา
- Benzodiazepine receptor agonists: diazepam, lorazepam, clonazepam
- Non-benzodiazepine GABAA agonists: zolpidem
- Sedating antidepressants: TCAs, trazodone, mirtazapine, agomelatine
- Melatonergic hypnotics: prolong release melatonin (PRM), ramelteon
- Sedating antipsychotics: quetiapine กับ olanzapine dose ต่ำๆ
- Orexin receptor antagonist: lemborexant
- Sedating antihistamines: chlorpheniramine, diphenhydramine, hydroxyzine
วัดประสิทธิภาพยา
ดูว่าทำให้หลับได้ & หลับตลอดคืนได้ยาวนานแค่ไหน:question:
- sleep latency>>นานมั้ยกว่าจะหลับ?
- wake after sleep onset (WASO)>>หลังหลับ มีการตื่นมั้ย?
- total sleep time
- sleep efficiency>>หลับสบายดี?
- sleep stage (REM, SWS) >>ดูเข้า REM ได้กี่รอบ ต้องวัดที่รพ.
Non-BZPs
Zolpidem
- โครงสร้างเป็น imidazopyridine
- ช่วยให้หลับ
- ไม่ต้านชัก ไม่คลายกน. ไม่คลายกังวล
- ออกฤทธิ์เร็ว ให้ผลช่วงสั้น >>เหมาะกับคนหลับยาก :!!:
- ค่าครึ่งชีวิต 2-5.5 hr
- ไม่เปลี่ยนโครสร้างก.นอน-->ไม่กด REM&SWS ต่างกับ BZPs
- 10 mg ก่อนนอน ไม่มีผลต่อก.หายใจระหว่างหลับ
- ชื่อการค้า Stilnox 10 mg
- อาการไม่พึง: ผลต่อค.จำ(1-3.5 ชั่วโมงหลังกินยา), คลื่นไส้ วิงเวียน, มึนงง, ฝันร้าย, ปวดหัว
Insomnia
- Sleep Cycle: Non-REM 4 ระยะ + REM sleep
- ปกติ 8 hr. หลับได้ 4 cycle
- ลักษณะ insomnia: หลับยาก, คงสภาพการนอนยาก(หลับๆตื่นๆ), ตื่นเร็ว หลับต่อไม่ได้
- ชนิด insomnia (นอนไม่หลับมานานแค่ไหน?):
-Acute (<1 mo)
-Subacute (1-3 mo)
-Chronic (>3 mo)
Antipsychotics
- :star:Quetiapine
- SGA ช่วยก.นอน
- มี anti-HA ไม่มี anticholinergic effect
- ใช้ low dose มากๆ >> 25-50 mg ก่อนนอน
- อาการไม่พึง: EPS, ค.ดันต่ำตอนเปลี่ยนท่า, เพิ่มไขมัน, ค.อยากอาหารเพิ่มขึ้น
Orexin Receptor antagonist
- :star: Lemborexant
- 5 mg ทันทีก่อนเข้านอน
- เหมาะกับคน: หลับยาก หลับๆตื่นๆ:fire:
- เวลารวมก.นอน เพิ่ม
- ช่วงก่อนจะนอน ลด
- คุณภาพก.นอน เพิ่ม
- อาการไม่พึง: ง่วงนอนเช้า, อ่อนแรง, ปวดหัว, ฝันร้าย, อาจคิดฆตต.
Antihistamine
- Chlorpheniramine (แก้แพ้) , Hydroxyzine (Atarax®)->แก้แพ้ ผื่นคัน, Diphenhydramine (แก้ไอ, แก้EPS:!!:)
- ไม่นิยมนำมาใช้เป็นยาช่วยหลับ coz anti-Ach สูง ไปกด REM
สารสื่อปส ที่เกี่ยวกับการนอน-ตื่น
Ach, NE, HA, 5-HT, DA, Orexin
:explode:การตอบสนองกับขนาดยา
ยาที่ช่วยให้หลับมี: