Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

B.13 นางสาวณัฐณิชา สุรินทร์ G3P1011 - Coggle Diagram

- - - - ผลกระทบด้านลูก
        
        การติดเชื้อจากถุงน้ำคร่ำแตกเป็นระยะเวลานาน โดยเฉพาะตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไปมีโอกาสสูง
        
        การเกิดภาวะการหายใจล้มเหลว (Respiratory Distress Syndrome : RDS) ถ้าอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
        
        เกิดภาวะขาดออกซิเจน (fetal distress) จากภาวะน้ำคร่ำมีน้อยทำให้สายสะดือถูกกด
        
        ภาวะ Oligohydramnios อาจส่งผลให้ทารกเจริญเติบโตช้า (IUGR) หรือพิการจากการถูกบีบรัดของถุงน้ำคร่ำชั้น Chorion ขณะที่ชั้น amnion ฉีกขาด
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        ทารกมีภาวะ Fetal distress เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสายสะดือถูกกด
        
        ทารกเกิดภาวะ Fetal distress เนื่องจากน้ำคร่ำมีน้อย ค่า AFI 4.0 (Oligohydramnios)
      - การติดเชื้อในมารดา พบได้ประมาณ 1 ใน 3 ของมารดาที่มีภาวะนี้จะเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว เช่น การติดเชื้อในโพรงมดลูก หรือถุงน้ำคร่ำ
        
        การคลอดก่อนกำหนด ทั้งนี้เนื่องจากการอักเสบของถุงน้ำคร่ำ หรือการแตกส่งผลให้มีการหลั่ง Prostaglandin ออกมาและมักเกิดการคลอดภายใน 1 สัปดาห์หลังจากน้ำเดิน
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะถุงน้ำแตกก่อนเจ็บครรภ์คลอด ได้แก่ ภาวะ Chorioamnionitis
        
        การพยาบาล
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Chorioamnionitis ได้แก่ มีไข้ >38c heart rate > 100bpm Fetal heart rate > 160bpm กดเจ็บบริเวณมดลูก น้ำคร่ำมีกลิ่นเหม็น ขุ่น เป็นหนอง
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Prolapsed cord ได้แก่ หัวใจทารกเต้นช้า เช่น severe bradycardia, prolonged deceleration, variable deceleration โดยมักเกิดขึ้นแบบฉับพลันหลังถุงน้ำคร่ำแตก คลำพบสายสะดือจากการตรวจภายใน หรือเห็นสายสะดือโผล่พ้นปากช่องคลอด
        
        1 more item...
  - - - พิจารณาเป็นราย ๆ ไป อาจเลือกยุติการตั้งครรภ์
    - - ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ รับไว้ในโรงพยาบาล เฝ้าสังเกต (expectant)
      - ประเมินน้ำคร่ำ ประเมินสุขภาพทารก (NST หรือ BPP สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง)
      - คอร์ติโคสเตียรอยด์ 1 คอร์ส แต่สำหรับกรณี 32-34 สัปดาห์อาจทดสอบการเจริญของปอดทารกถ้าเจริญดีแล้วไม่จำเป็นต้องให้คอร์ติโคสเตียรอยด์
      - ยาปฏิชีวนะ ampicillin (2 กรัม IV ทุก 6 ชม.) ใน 48 ชั่วโมงแรก และตามด้วย การรับประทาน amoxicillin (500 มก. วันละ 3 ครั้ง) อีกเป็นเวลา 5 วัน
      - ระวังการติดเชื้ออย่างใกล้ชิด (fetal tachycardia มีไข้ น้ำคร่ำมีกลิ่น มดลูกกดเจ็บ
      - หลีกเลี่ยงการตรวจภายใน
      - ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดอาจพิจารณาเฉพาะในกรณีมีการเจ็บครรภ์คลอด เพื่อหวังให้คอร์ติโคสเตียรอยด์และยาปฏิชีวนะ
      - พิจารณาให้คลอดทันทีถ้ามีการติดเชื้อ รกลอกตัวก่อนกำหนด fetal distress หรือทดสอบ lung maturity ให้ผลบวกแล้ว
    - - อาจพิจารณาส่งเสริมให้ยุติการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะกรณีที่ไม่แน่ใจการติดเชื้อ
      - พิจารณาเหมือนอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ แต่ไม่ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ โดยเฉพาะกรณีที่ NICU มีขีดจำกัดของความพร้อม เช่น ตู้อบไม่พอเป็นต้น
    - - แนะนำให้ชักนำการคลอด ถ้าปากมดลูกพร้อมให้ oxytocin
      - ทางเลือกรอง เฝ้ารอการเจ็บครรภ์คลอดเองภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าไม่เจ็บครรภ์เองให้ชักนำการคลอด
  - - - การตรวจดูบริเวณปากช่องคลอด ลักษณะการเปียก สีน้ำคร่ำ
      - การตรวจ Posterior fornix โดยใช้ speculum exam ให้ผู้คลอดเบ่งหรือไอ (Couhg test) หรือกดยอดมดลูก จะพบน้ำคร่ำออกจากปากมดลูก
    - - Nitrazine test
        
        การทดสอบความเป็นกรดด่างของน้ำในช่องคลอดด้วยกระดาษ nitrazine ปกติน้ำในช่องคลอดของหญิงตั้งครรภ์จะกรดมีค่าอยู่ระหว่าง 4.5-6.0 จะไม่เปลี่ยนสีของกระดาษสีเหลือง แต่ถ้าน้ำคร่ำเป็นด่างมีค่า 7.0-7.5 จะเปลี่ยนกระดาษเป็นสีน้ำเงิน
      - Arborization (fern test)
        
        การตรวจดูผลึก (crytallization) ของเกลือโซเดียมคลอดไรด์ที่อยู่ในน้ำคร่ำซึ่งจะตกผลึกเป็นรูปร่างคล้ายใบเฟิร์นให้เห็นจากการดูด้วยกล้องจุลทัศน์ โดยใช้น้ำที่เก็บมาจากช่องคลอดมาป้ายบนสไลด์แล้วปล่อยให้แห้ง
      - Nile blue sulfate test
        
        นำน้ำที่ขังในแอ่งหลังของช่องคลอด 1 หยดผสมกับ
        0.1% Nile Blue Sulfate 1 หยดบนสไลด์ อ่านผลใน 5 นาที ดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบเซลล์ไขมันมาจาก Sebaceous Gland ของทารกจะติดสีแดงไม่มี Nucleus ส่วนเซลล์อื่น ๆ เช่น เซลล์ผนังช่องคลอด เม็ดเลือด จะติดสีน้ำเงิน วิธีนี้ไม่มีผลบวกลวงแต่อาจมีผลลบลวงได้ถ้าตั้งครรภ์น้อยกว่า 32-34 สัปดาห์
- - - - เชื้อเข้าสู่ร่างกายและแบ่งตัวแต่ไม่แสดงอาการตรวจ HBeAg+
    - - แสดงอาการเริ่มรู้สึกอ่อนเพลีย คล้ายอาการหวัด คลื่นไส้ อาเจียน จุกแน่นใต้ชายโครงจากตับโต ปัสสาวะสีเข้ม ตัวตาเหลือง
        ตรวจ anti-HBe + และค่า Viral load ลดลงจากเดิม
    - - ระยะนี้อาการตับอักเสบดีขึ้น ร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกันและเข้าสู่ระยะโรคสงบ ตรวจเลือดพบ HBeAg ให้ผล - anti-HBe + ค่าเอนไซม์ตับปกติ
    - - ระยะกำเริบ HBeAg - anti-HBe + กลายเป็นตับแข็งและกลายเป็นมะเร็งตับ
  - - - เป็นพาหะไวรัสตับอักเสบบีเคยมีอาการของโรคตับอักเสบบี หรือเคยสัมผัสใกล้ชิดกับคนที่เป็นไวรัสตับอักเสบบี
    - - คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ตับโต ตัวเหลือง ตาเหลือง
    - - ตรวจเลือดดูการทำงานของตับ ตรวจดู antigenและ antibody ของไวรัส
  - - - การพยาบาล
        1.หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรกของการเจ็บครรภ์ ควรรอให้ถุงน้ำ คร่ำ แตกเองในช่วงใกล้คลอด แต่หากปริมาณ Viral load < 20 แพทย์อาจพิจารณาเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อชักนำการคลอดก่อนเจาะ ขณะเจาะ หลังเจาะถุงน้ำคร่ำควรฟังอัตราการเต้นของหัวใจทารก
        2.ดูแลให้ได้รับยา TDF 300 mg วันละ 1 ครั้ง ต่อเนื่องไปจนถึง 4 สัปดาห์หลังคลอด
        3.ให้คำแนะนำปฏิบัติตามหลักการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ได้แก่ การล้างมือ การใส่เครื่องป้องกันต่างๆ เช่น ถุงมือ ผ้าปิดปากและจมูก และเมื่อเข้าห้องน้ำควรล้างอวัยวะสืบพันธ์ให้สะอาดหมดจด
        4.เมื่อศรีษะทารกคลอดดูดสารคัดหลั่งและเลือดออกจากปาก จมูกทารกเพื่อลดการติดเชื้อ
        5.ทำความสะอาดทารกแรกเกิดทันทีเพื่อลดการติดเชื้อโดยการอาบน้ำหรือเช็ดตัวด้วยผ้าเปียก
        6.ดูแลให้ทารกได้รับภูมิคุ้มกันภายหลังคลอดโดยการฉีด HBIG ภายใน 12 ชั่วโมงและ HB vaccine ภายใน 24 ชั่วโมง
- - - - 1.การซักประวัติ ได้เเก่ อาการเจ็บครรภ์ถี่ขึ้น การหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอ อาการปวดเอว ปวดหลัง ปวดหน่วงลงช่องคลอด หรือมีมูกเลือดร่วมด้วย
        
        การตรวจร่างกายเเละการตรวจครรภ์
        
        คลำดูการหดรัดดตัวของมดลูก
        
        การหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมออย่างน้อย 5 - 8 นาที
        
        ตรวจพบอาการเเสดงต่อไปนี้ร่วมด้วย 1 อย่าง
        
        1.ปากมดลูกมีการเปลี่ยนเเปลงชัดเจน
        
        1 more item...
        
        1.การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง
        
        2.เครื่องตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
        Tocodynamometry
        
        3.การตรวจจ Fetal fibronectin
      - ผลกระทบของการคลอดก่อนกำหนด
        
        ผลกระทบต่อทารกในครรภ์
        
        1.การตายของทารกเเรกเกิด
        
        2.คลอดอายุครรภ์น้อยกว่า 20 week
        ทารกมักเลี้ยงไม่รอด
        
        3.คลอดก่อน 28 - 34 week ทารกมีโรคเเทรกซ้อนทางระบบทางเดินหายใจ ระบบหัวใจเเละหลอดเลือด
        ระบบทางเดินอาหาร
        
        ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
        
        เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเเละ
        จะถูกจำกัดการทำกิจกรรมเเละนอนในโรงพยาบาลเป็นระยะเวลานาน
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเเทรกซ้อนจากการ
        ได้รับยาการหดรัดตัวของมดลูก
        
        การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการยับยั้งการคลอด
        
        ดูแลให้นอนพักบนเตียงตลอดเวลาช่วยเหลือกิจกรรมบนเตียงให้หญิงตั้งครรภ์ได้พักผ่อนมาก ๆ
        
        ดูแลการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและยาที่ใช้ในการยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกให้ได้ ตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมทั้งอธิบายถึงสาเหตุของการให้ยาเพื่อยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
        
        1 more item...
      - เเนวทางในการรักษา
        
        กรณีที่มีการหดรัดตัวของมดลูก
        
        1.การดูเเลเเบบประคับประคอง ลดกิจกรรมต่างๆ ให้นอนพัก
        
        2.ดูเเลให้ได้รับยา ได้เเก่ ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก ยากระตุ้นความสมบูรณ์ของปอดทารก เเละยาปฏิชีวนะ
        
        Adalat , dexamethasone 6 mg q 12 hr., Ampicillin 2mg, Amoxicillin 500 mg
  - - - 2.การติดเชื้อของน้ำคร่ำจากถุงน้ำเเตกก่อนกำหนด
        
        3.ความผิดปกติของรกหรือทารก
        
        4.ภาวะที่เลือดไปเลี้ยงมดลูกหรือรกไม่เพียงพอ
        
        เช่น มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์มีการใช้สารเสพติด สูบบุหรี่ ดื่มเเอลกอฮอร์
        
        5.มดลูกขยายโตกว่าปกติ
        
        6.สตรีตั้งครรภ์มีการอักเสบติดเชื้อ
        
        7.เนื้อเยื่อปากมดลูกอ่อนนุ่มผิดปกติ
        
        1 more item...
- - - - มารดา G3P1011 GA 35 WK มาด้วยอาการมีน้ำไหลออกทางช่องคลอด ลักษณะสีแดงจาง ชุ่ม 3 pad
        
        U/S พบว่า Marginal placenta previa
  - - - อาการมีน้ำไหลออกทางช่องคลอด ลักษณะสีแดงจาง ชุ่ม 3 pad
  - - - Marginal placenta previa
  - - - โดยรกมีโครงสร้างของหลอดเลือดที่เชื่อมระหว่างมดลูกของสตรีตั้งครรภ์และทารก
        
        การยืดขยายหรือการดึงรั้งของโครงสร้างดังกล่าวอาจนำไปสู่การลอกตัวของขอบรกและการฉีกขาดของหลอดเลือดและมีเลือดออก
        
        การที่รกเกาะบริเวณส่วนล่างของมดลูก ซึ่งเป็นบริเวณที่เลือดมาเลี้ยงน้อยกว่ายอดมดลูก ทำให้รกแผ่กว้างปกติ เพื่อให้ทารกได้รับสารอาหาร
        
        เมื่อเกิด contraction ซึ่งทำให้ผนังมดลูกส่วนล่างถูกดุงให้ยืดขยายออก แต่ส่วนของรกไม่ยืดขยายตาม เกิดการฉีดขาดของ Deciduae และหลอดเลือด
        
        เลือดออกทางช่องคลอด
  - - - อายุ ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุเกิน 35 ปี
      - จำนวนครั้งของการคลอด (parity) จำนวนครั้งยิ่งมากยิ่งมีโอกาสพบรกเกาะต่ำได้มากขึ้น
      - ปัจจัยที่ทำให้หล่อเลี้ยงรกเสียไป ซึ่งการที่เลือดมาเลี้ยงรกน้อยลงจะทำให้รกแผ่กว้างลงมายังผนังมดลูกส่วนล่าง ปัจจัยเหล่านี้ได้แก่
        
        3.1 จากการอักเสบติดเชื้อ
        
        3.2 มีแผลบาดเจ็บหรือเป็นแผลเป็นจากการขูดมดลูก การผ่าตัดที่ตัวมดลูก ผ่าตัดเอาเนื้องอกมดลูกออก เป็นต้น
        
        3.3 การสูบบุหรี่มาก ๆ (มากกว่า 20 มวนต่อวัน) จะเพิ่มอุบัติการณ์เป็นสองเท่า เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจนจากการได้รับแก๊สคาร์บอนมอนนอกไซด์ จึงกระตุ้นให้มีการขยายขนาดของรกและทำให้รกโตมากกว่าปกติ เพื่อชดเชยภาวะเลือดมีออกซิเจนน้อย
      - การผ่าท้องทำคลอดในครรภ์ก่อน เช่น มีโอกาสเป็นรกเกาะต่ำในครรภ์ต่อมาถึงร้อยละ 4 ถ้าเคยผ่าตัดทำคลอดมาก 4 ครั้งหรือมากกว่าจะมีอุบัติการณ์ของรกเกาะต่ำสูง
      - รกแผ่กว้างผิดปกติ เช่น รกขนาดใหญ่ของจากการฝังตัวที่ผิดปกติ รกขนาดใหญ่ หรือมีหลายอันของการตั้งครรภ์แฝดหรือรกแผ่กว้างแบบ placenta membranacea เหล่านี้ย่อมมีโอกาสแผ่กว้างลงมายังผนังมดลูกส่วนล่างได้
      - case
        
        หญิงตั้งครรภ์รายนี้ อายุ 36 ปี G3P1011 GA 35 WK มีประวัติแท้งลูก 1 คน ได้รับการขูดมดลูก
  - - - การเสียเลือดมากในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และหลังคลอด อาจทำให้เกิดภาวะซีด อ่อนเพลีย มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย และในกรณีที่เสียเลือดมากอาจเกิดภาวะช็อก การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และเสียชีวิตต่อมา
      - ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำ อาจเกิดภาวะมดลูกหดรัดตัวตามมา
      - ในระยะหลังคลอดอาจเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดจากการหดรัดตัวไม่ดี
    - - การสูญเสียเลือดปริมาณมากหรือเรื้อรัง
        
        ทารกในครรภ์ได้รับสารอาหารและออกซิเจนไม่เพียงพอ
        
        กิดภาวะพร่องออกซิเจน น้ำหนักน้อยกว่าอายุครรภ์ หรือการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ และอาจเกิดภาวะคลอดก่อนกำหนด
  - - - การพยาบาล
        
        ประเมินสัญญาณชีพและปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
        
        แนะนำให้ใส่ผ้าอนามัยเพื่อสังเกตปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
        
        งดตรวจทางช่องคลอด และทางทวารหนัก เนื่องจากเป็นการกระตุ้นให้รกมีการฉีกขากมากขึ้น มีเลือดออกทางช่องคลอดมากขึ้น เกิดอันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ รวมถึงงดสวนล้างช่องคลอดด้วย งดใช้ยาระบาย หรืองดการสวนอุจจาระ
        
        ปริมาณเลือดที่ออกทางประเมินเสียงหัวใจทารกในครรภ์อย่างสม่ำเสมอทุก 1 ชั่วโมง หรือตามปริมาณเลือดที่ออกทาง
        
        absolute bed rest
    - - การพยาบาล
        
        ประเมินทารกในครรภ์ด้วยการ Monitor EFM 20 นาที หากผล EFM เป็น Category II, III ให้ดูแลตามหลัก Intrauterine resuscitation ดังนี้
        
        1.1 จัดให้หญิงตั้งครรภ์นอนตะแคงซ้ายนี้
        
        1.2 ให้ O2 cannula 3-5 LPM
        
        1.3 ให้สารน้ำทางหลอดเลือด
        
        แนะนำหญิงตั้งครรภ์นับลูกดิ้น
        
        ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้หญิงตั้งครรภ์ได้นอนพักบนเตียง
    - - การพยาบาล
        
        อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจถึงภาวะรกเกาะต่ำ และแนวทางการรักษา
        
        เปิดโอกาสให้หญิงตั้งครรภ์ได้พูดความรู้สึกหรือ
        ซักถามสิ่งที่สงสัยและให้กําลังใจ
        
        absolute bed rest
- - - - ผลกระทบต่อมารดา
        
        มีอาการอ่อนเพลีย การทำงานหัวใจหนักขึ้น เสี่ยงเกิด heart failure มีโอกาสติดเชื้อง่ายขึ้น เกิดภาวะHypovolemic Shockจากการคลอดได้
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Hypovolemic shock เนื่องจากสูญเสียเลือดออก จากการมีรกเกาะต่ำ
        
        1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก เช่น ซึม อ่อนเพลีย BPต่ำ เหงื่อออกมาก ปัสสาวะออกน้อย
        
        2.ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้เพียงพอ
        
        3.แนะนำการเปลี่ยนท่าอย่างช้าๆ
        
        1 more item...
      - ผลกระทบต่อทารก
        
        มีน้ำหนักน้อยกว่าปกติ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Fetal non-reassuring
  - - - หญิงตั้งครรภ์มีภาวะเลือดออกก่อนการคลอดเนื่องจาก มีรกเกาะต่ำ
  - - - ผลแลป
        
        Hb: 9.6 g/dL Hct:30.7% MCV: 86.3FL