i207: Opacités et masses intra-thoraciques

Biopsie

Intra-parenchymateux

Médiastinales

Diag +

TDM thoracique injecté ++

Micronodules < 3mm
Nodules : 3mm-3cm
Masses > 3cm

Nodules ≤ 10mm : taille = moyenne grand et petit axe perpendiculaires
Nodules > 10 mm ou forme ronde : taille = mesure du + grand diamètre

Diag étiologique

Stratégie globale

Indéterminé
(pas ds collège pneumo)

+50 ans
Tabac
Sexe masculin
Exposition professionnelle
ATCD de cancer
+1cm, +3cm+++
Contours spiculés, polylobés, irréguliers
Rétractions structures (scissures)
Localisation lobaire sup
Augmentation taille et volume
Absence de calcifications
Fixation élevée au TEP

Très suspect malignité

Opérable

Non opérable

Solide

Liquide/mixte

+1 cm

<1 cm

TEP TDM

Hypermétabolisme ?

OUI

NON

Surveillance TDM contrôle
au moins sur 2 ans

Biopsie

Augmentation ≥ 2mm

Jeune
Non/ faiblement fumeur
<1 cm
Contours bien limités, réguliers
Pas rétractions
Hors lobes sup
Pas augmentation/ diminution taille
Absence d'évolution à
- 2 ans : solides
- 3-5 ans : verre dépoli
Microcalcifications
Pas de fixation ou très faible TEP

6 semaines

TDM contrôle

Résolutif ?

OUI

NON

STOP

Surveillance TDM contrôle
1x/an au moins sur 5 ans

Verre dépoli pur > 1 cm
Nodule mixte avec composante solide
↑ Taille ≥ 2mm

Biopsie

Etiologies
Voir stratégie diag à gauche

Non tumoral non infectieux

Infectieux

Tumoral

Vasculaire

Auto-immun

Toxique

Masses silicotiques
pseudo-tumorales

Malformations artério-veineuses

Maladie familiale de Rendu Osler

Autre

Atélectasie ronde

Abcès à pyogènes

Kyste hydatique

Patient maghrébin ++

Tuberculomes

Calcifications concentriques
Cavernes

Aspergillome

Prolifération mycélienne ds cavité pré-existante

Bactéries filamenteuses croissance lente:

Actinomyces (porte entrée dentaire)
Nocardia

Malin

Bénin

Primitif

Cancer bronchopulmonaire (adénocarcinome ++)

Homme fumeur ++
+50 ans

Nodule unique
Formes trompeuses:
sur foyer cicatriciel, en verre dépoli

Secondaire

1/10 nodules Thx

Opacité unique, sphérique, de contours réguliers
En faveur nodule bénin : calcifications
En faveur ganglion bénin : nodule petit, triangulaire ou ovalaire, proche de la plèvre, volontiers péri-scissural, sous la carène

Métastases:

Bronchopulmonaire
Colon
Rein
Thyroïde
ORL
Mélanome
Testicule
Sein
Prostate
Primitif osseux

Autres examens ayant un intérêt étiologique

Chirurgie

Diagnostique
Thérapeutique

Bénin

Etiologies
App par coeur ❤
Voir statégie diag plus haut

Diag +

RxT

Limite externe nette convexe vers poumon
Raccordement en pente douce
Limite interne non visible
Tonalité hydrique
Signe de la silhouette localisateur

TDM inj ++ pour médiastin antérieur et moyen

Analyse en fenêtre médiastinale

IRM pour médiastin postérieur

Diag étiologique

Potentiellement malin

Lésion thymique mal limitée
Tératomes
Tumeurs germinales
ADP
Tumeurs neurogènes enfant
Tumeurs mal limitées en général

Preuve histologique nécessaire

Compression médiastinale aigue
⚠ Urgence vitale chez sujet jeune

Suspicion TGNS ++

Echo testiculaire +++
Alpha-foeto-protéine (vitelline)
HCG (choriocarcinome)

Marqueurs -

Marqueurs +

TGNS confirmé

Penser à voir images ++

Aspect typique lésion bénigne

Goitre plongeant
Kystes bronchogéniques
Kystes pleuro-péricardiques
Tumeurs thymiques encapsulées
Tumeurs neurogènes adulte

Pas de preuve histologique nécessaire

A la Rx:

Intraparenchymateux
Pariétal
- Dense
- Rattaché à la paroi par angle obtus

Supérieur
Au dessus de crosse aortique

Moyen
Entre aorte et carène

Inférieur
En dessous de la carène

Goître thyroïdien

Plongeant ++ (au travers défilé cervico-thoracique)
+/- Refoulement ou compression trachée
Lésion en continuité avec glande thyroïde
Souvent calcifiée

Lésions parathyroïde

Adénopathies médiastinales

Tumeurs thymiques
Pathologiques si taille ↑ après 40ans

Epithéliales: thymomes, carcinomes
- Myasthénie ++
Lymphomes: F jeune ++
- Hodgkin
- LB à grandes cell
- LT lymphoblastique
Kyste/tumeurs bénignes

Tumeurs germinales

Bénignes
- Tératomes (60-70% tumeurs c germinales médiastin)
Malignes
- Séminomateuses: H jeune ++
- Non séminomateuses : TGNS : urgence diag précoce (voir haut)

Adénopathies médiastinales

Tumorales:
- CBP
- Lymphomes, LLC
- Métastases ganglionnaires des cancers extra-thoraciques
Non tumorale:
- Sarcoïdose
- Tuberculose
- Silicose
- Infections parenchymateuses chroniques
- Histoplasmose (Am Nord)
Aspécifique:
- ICG

Paragangliomes

Kystes bronchogéniques

Masse régulière arrondie
Contenu liquidien
Au contact arbre bronchique

Tumeurs neurogènes
1/3 des tumeurs du médiastin
Souvent bénignes chez adulte et malignes chez enfant

Schwanomes
Neurofibromes
Neuroblastomes
Paragangliomes

Kystes pleuropéricardiques

Tumeurs liquidiennes dans l'angle cardiophrénique
Asympto ++

Kystes bronchogéniques

Antérieur
En avant axe trachéo-bronchique

Moyen
Au niveau de l'axe trachéo-bronchique

Postérieur
En arrière de l'axe trachéo-bronchique

IRM ++

Preuve histologique

Preuve histologique (sauf lymphome)

Preuve histologique

Lésions nodulaires élémentaires : Nodule

Solide
Mixte
Verre dépoli

Connectivites vascularites :

Granulomatose avec polyangéite (GPA)
Nodules rhumatoïdes

Opacités rondes unique/multiples
Souvent périphériques et bilatérales
Contours réguliers

Tumeurs carcinoïdes bronchiques (neuroendocrines)

Opacités rondes vasculaires

Biopsie

Fibroscopie bronchique systématique ++ si proximal
Ponction transpariétale sous TDM
- Complication : PNO
- CI si insuff respi
Pour les ADP médiastinales fixantes au TEP
- Echo-endoscopie
- Médiastinoscopie
Thoracoscopie vidéo-assistée ou thoracotomie
Exérèse chirurgicale du nodule et analyse extempo
- Si K+ alors compléter l'exérèse : lobectomie + curage ganglionnaire