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i168: Infections à Herpès virus - Coggle Diagram
i168: Infections à Herpès virus
HSV
Diagnostic positif
Forme typique
Clinique ++
Forme atypique
Forme sévère/compliquée
Atteinte viscérale
ID
Femme en âge de procréer
Diagnostic direct ++
PCR = référence
Culture
Recherche Ag +/-
Suspicion chez
femme enceinte
Pas ATCD connu
Pendant la grossesse
Prélèvement pour PCR (ou culture)
Sérologie (voir si ATCD)
Récurrence
Voir pour césarienne
Primo-inf
Aciclovir/valaciclovir
5-10j
De 36 SA à accouchement :
Aciclovir/valaciclovir
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Mauvais état clinique
Résultats longs
Pendant travail
Rupture poche à terme
En fonction du temps
< 6 sem
Pas ou RPM < 6h
Césarienne
RPM > 6h
+6 sem
Voie basse
ATCD connu
Lésion typique
Pendant grossesse
Délai < 24h ++
Aciclovir/valaciclovir
5j
De 36 SA à accouhement
Aciclovir/valaciclovir
En fonction du temps
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Pendant travail
Rupture à terme poche
Lésion atypique
Prélèvement pour PCR (ou culture)
Transmission
Contact direct cutanéomuqueux
Baiser, sexe, rôle salive et lésions cut
Favorisée par altérations du revêtement épithélial
Materno-foetale
In utero : voie transplacentaire
Accouchement : passage dans filière génitale contaminante
Post-natal : contact avec mère ou autre personne contaminante, allaitement (très rare)
Incubation = 1 semaine
Lésions élémentaires : intra-épithéliales
Effet cytopathogène (ballonisation des kératinocytes) provoque vésicules inflammatoires
Peau
Vésicule à contenu clair puis purulent
Unique ou multiples
Confluentes, en bouquet
Puis érosions post vésiculeuses polycylique, avec croutes
Puis cicatrisation
Muqueuse
Vésicules fugaces, vite rompues
Erosions arrondies/ovalaires
Multiples
Contours polycycliques, bords inflammatoires
Fond érythémateux, fibrineux
Recouvert d'enduit pseudomembraneux blanc/jaune
Primo-infection
Premier contact infectant muqueux ou cutané avec HSV1 ou HSV2
Pénétration du virus ds épiT
Cycle viral productif intracellulaire : production de virions
Symptomatique 20%
Asympto 80%
Migration antérograde des virions le long des dendrites des nerfs sensitifs et localisation intraneuronale ds ganglion sensitif spinal
Crâniens HSV1
Spinaux ou sacrés HSV2
Quiescence virale
Réactivation : réplication virale active chez un patient préalablement infecté par le même type viral.
Rupture de quiescence
Migration rétrograde le long des dendrites sensitives
Recolonisation des c épiT localisées au territoire d'innervation : cycle viral productif intra-cellulaire
Excrétion virions infectants
Facteurs favorisant réactivation
Infections intercurrentes : fongiques, bact, virales fébriles
UV, froid, traumatisme local
Cycle menstruel, rapport sexuel
ID, stress, asthénie
Iatrogène: immunosupp, chir, laser, morphine
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Forme non grave
FdR herpès génital
Sexe féminin
Précocité 1er rapports
Nb partenaires sexuels
ATCD IST
VIH+
Bas niveau socio-éco
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Anal/rectal
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Buccale = gingivo-stomatite
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Oculaire
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Cutanée
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ORL
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Forme grave
Sd Kaposi-Juliusberg
Forme atopique
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Enceinte
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Nouveau-né
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ID
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Récurrence chez une jeune femme
Bouquet herpétique: vésicules confluentes à contours polycycliques
Erosion muqueuse post-vésiculeuse
Définitions
Infection initiale non primaire : 1er contact infectant avec HSV1 ou HSV2 chez un sujet déjà infecté par l'autre type viral
Une infection préalable par l'un des deux types d'HSV
Ne protège pas d'une infection initiale primaire par l'autre type
Mais les signes cliniques sont généralement moins sévères
Viru à tropisme cutanéo-muqueux
HSV1
Haut du corps ++
Première infection ds enfance, pr enfants : 90%
Pr adulte : 80%
HSV2 (=IST)
Génital ++
Herpès génital : 1ère cause érosion/ulcération pays développés
Première infection ds 2 premières années de vie sexuelle
Pr en ↑ ++ (15-20% adulte voire 90% pour VIH+ et prostitution)
VZV
Virus à ADN
Contamination strictement interhumaine
Transmission aérienne par voie respiratoire ou contact cutanéo-muqueux
Contagieux 1-2J av et 5-7J ap début éruption
Fin de la contagion lorsque toutes les lésions cutanées sont à la phase croûteuse
Dissémination hématogène
Colonisation épithéliale (peau > muqueuses)
Réplication intracellulaire épithéliales
Incubation = 14j
Lésion élémentaire:
Peau : vésicules ombiliquées "en goutte de rosée"
Muqueuses : érosions arrondies/ovales à pourtour inflammatoire
Primo-infection = varicelle
Diffus
Cutanéo-muqueux
Quiescence dans ganglions neurologiques sensitifs
Réactivation et colonisation territoire correspondant
Prodromes
Dl précédant éruption
Paresthésies à type de
brûlures
Trbl sensibilité
ds territoire concerné
Zona : expression clinique de la réactivation du VZV
Localisé :
unilatéral, monométamérique
le + souvent
Forme classique
(ap 50 ans, 75 ans ++)
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Formes compliquées
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Antiviral systémique dans les 72h
Hygiène, antalgique
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Forme typique non grave (> 90%)
1-14 ans (5-9 +++)
Notion de contage 14J avant
Prodromes
Catarrhe oculo-nasale
+/- fièvre
Eruption descendante
D'abord maculopapules érythémateuses
Puis vésicules, claire puis trouble
Puis cicatrice hypo/hyperpigmentée
Touche cuir chevelu, face, thorax
Respect paumes/plantes
Plusieurs éléments d'âge différent
Enanthème buccal avec érosions muqueuses
Prurit +++
Fièvre 38-39°
TTT symptomatique
Hygiène ++, ongles
Chlorhexidine
Paracétamol
Prurit : anti-H1 sédatifs
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Formes compliquées
Surinfections bactériennes
Staph aureus/ Strepto pyogenes
Enfant
Absence soins locaux
AINS
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Adulte ++
Tabac
Grossesse
Pneumopathie varicelleuse
1-6j après éruption
Toux, dyspnée, fièvre, hémoptysie
Possible SDRA
30% des DC varicelleux adultes
Imagerie
Micro/macronodules multiples
Neurologiques
Méningite Lymph, encéphalite, myélite, polyradiculonévrite
Ataxie cérebelleuse : enfant ++
Sd de Reye = encéphalite et hépatite après Aspirine (DC 50-80%)
ID
Profuses et graves
Néonatale
Grave ++
Septicémie
Atteinte multiviscérale
DC 30%
TTT = Aciclovir IV 10j
F enceinte si dans les 8-10j
NN (Avant éruption si atteinte maternelle 5j av 2j ap accouchement)
Forme grave <1an
Atteinte viscérale
ID
Vaccins préventifs
Varicelle
Vaccin vivant atténué
2 doses espacées 1M
CI F enceinte et ID
Indications:
Adulte sans ATCD : dans les 3j ap contact
Ado 12-18 ans sans ATCD
F en âge de procréer (:warning: faire test de grossesse avant)
Prof de santé sans ATCD et autre contacts enfants ou ID
Candidat à greffe d'organes
Zona
Vaccin vivant atténue
Recommandé entre 65-74 ans
Varicelle
La + contagieuse des M éruptives
Pr > 90% pop adulte
Zona
Ap 50 ans ++, pic ap 75 ans
20% pop (rare chez enfant)
Diagnostic positif
Forme typique
Clinique ++
Formes atypiques
Diagnostic direct ++
PCR = référence
Virus enveloppés à ADN :
HSV1, HSV2, EBV, CMV, VZV, HHV6, HHV7, HHV8
Transmission aérienne, salivaire et par voie muqueuse
Primo-infection suivie latence
Contrôle par immunité à médiation cellulaire donc très grave chez ID
Encéphalite herpétique
Définition encéphalite
Inflammation parenchyme cérébral avec dysfonction neurologique
Altération conscience (hypovigilance ou coma)
Confusion, désorientation
Tb mnésiques
Léthargie
Modif personnalité et comportement et/ou irritabilité
Accompagnée de
≥ 2 des signes suivants
Fièvre ≥ 38°C
Crise épilepsie
Déficit neurologique focal
Pléiocytose dans le LCS ≥ 5 éléments
Anomalies EEG évocatrice
Anomalies neuro imagerie suggérant encéphalite
Généralités
3 types d'encéphalites
Invasion infectieuse
Post-infectieux : processus immunitaire à distance
Auto-immun non infectieux
Virus +++ parmi les agents infectieux
Herpès +++ (HSV = 1/3 des encéphalites)
HSV1 +++ 95% (40 ans en moyenne)
HSV 2 (NN néonat et nourrisson 6-12M)
VZV
EBV
Dengue
Zika
Fièvre Q
Légionellose
Physiopath : Réplication dans ganglions céphaliques après primo inf oropharyngée (HSV1) ou sexuelle (HSV2)
Sd infectieux
Fièvre quasi constante
Parfois >40°C (15%)
Sd méningé
inconstant
<50% des cas
Rarement franc
Souvent : céphalées fébriles
Sd encéphalitique
Tb vigilence/conscience
Quasi constants
Souffrance cérébrale diffuse ou résultat de l'épilepsie
Associés à des tb neurovégétatifs
Coma dans les formes graves
Manifestations épileptiques 92%
Partielles > généralisées
Temporales ++ : hallucinations, illusions (olfactif, gustatif, auditif)
Parfois : état de mal partiel ou généralisé inaugural
Sd confusionnel, tb comportement
Tb mnésiques (de fixation des infos)
Autres
Tb du langage : manque du mot ou aphasie amnésique
Hémiparésie si forme très évolutive avec lésions nécrotiques œdémateuse de la SB
Formes cliniques
Bénignes pures
Graves → DC
Récurrente (5%)
Urgence
: évoquer devant tout
tableau neuro aigue ou subaigu fébrile polymorphes
Ponction lombaire (si signes de focalisation on fait d'abord imagerie avant PL car c'est une CI)
Pression d'ouverture
Cytologie: GB (formule leuco), GR, prot, Glc
Culture + colo Gram
PCR HSV 1 et 2 + IgG et IgM HSV si possilbe
PCR VZV +IgG et IgM si possible
PCR entérovirus
Ag cryptocoque et/ou colo encre de Chine
Bandes oligoclonales et index IgG
VDRL
Dans le sérum
Hémocs de principe
Sérologie VIH
TPHA-VDLR
Test aux Ac 10-14j + tard (conserver)
Imagerie
IRM +++ si dispo (rarement dispo ...)
TDM si IRM indispo
RxT et/ou TDM tho
EEG si doute ou CI IRM
Autres tissus ou liquides
Si caractéristiques cliniques en faveur
LBA et/ou biopsie endobronchique
PCR/culture sur écouvillon de gorge
Culture selles si diarrhée
Chez enfant
PCR mycoplasme
PCR/culture entérovirus sur gorge/selles
Selon contexte géographique/épidémique : séro/PCR arbrovirose (dengue, chikungunya, zika, WNV
Pour zika: PCR sans total, urines et LCS
Pour autres: PCR sérum et LCS
PL
Hyperprotéinorachie modérée <1g/L
Hypercytose à prédominance lymphocytaire (<500 éléments)
Faiblement hémorragique (10 à 1000 hématies)
Glycorachie normale
Techniques virologiques
PCR en 24-72h
Si + : enéphalite herpétique
Si neg : 2ème PCR pour confirmer jusque J4 après la 1ère
Ag herpétiques + (peu sensible)
IgM dans sang et LCS + (très Sp mais que 8j après signes cliniques)
TDM cérébrales
Elimine les diag diff
Stade avancé: hypodensité des lobes temporaux, oedème +/- PDC
IRM
Hypersignaux T2 d'abord au pole temporal sup puis vers lobe temporal moyen et interne
Mauvais pronostic si persistance à 1-2M
Bilatéral et asymétrique
PDC après T1 gadolinium: affinité du HSV pour le cortex hippocampique, parahippocampique et insulaire
3M après épisode initial: atrophie noyaux amygdaliens +/- atrophie hippocampique
EEG si réalisé
Activités périodiques faites d'ondes lentes stéréotypées séparées d'intervalles réguliers
Inconstant et non spécifique
Mais précocité ++ (donc c'est utile dans l'urgence)
T2/FLAIR: Hypersignal temporal bilatéral
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Aciclovir IV 21j
(avant résultats !)
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