Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Chir technieken bij hartfalen - Coggle Diagram
Chir technieken bij hartfalen
Hartfalen
Aangepaste therapie afhankelijk van de oorzaak en de presentatie
vnl chir als medicatie onvoldoende bij cardiogene shock
persist hypotensie
oligurie
hypoperfusie
dyspneu (longoedeem)
Acute indicaties voor HF heelkunde
ACS met persisterende shock ondanks PCI
Mechanische complicaties van AMI (papillairspierruptuur, VSD)
Onmogelijkheid om ECC af te bouwen na operatie
Chronische indicaties voor HF HK
Subacute of chronische decompensatie, met onvoldoende respons op perorale HF behandeling
Behandeling: overzicht
Acuut hartfalen
Medicatie
Chirurgie
Oorzaak hartfalen aanpakken (CABG, klep)
Mechanische ondersteuning
Partieel: IABP
Volledig: ECMO - assist devices
Chronisch hartfalen
Medicatie
Chirurgie
CABG +_ MVP/MVR
(chirurgische ventrikelremodeling)
Harttransplantatie
Mechanische complicaties van infarct
Typisch 7 dagen na het infarct
Symptomen: acute cordecompensatie met acute dyspneu bij aanvankelijk stabiele pt, nieuw systolisch hartgeruis precordiaal of apex
Diagnose: ECG of echocardiografie
DD:
acute mitralisklepinsufficientie
Voorkomen: 8-50% na AMI
Mech
Acute ischemie MI: dysfunctie van LV door EMI, met MV dysfunctie
acute papillairspierruptuur: gelokaliseerde necrose van een papillairspier met acute prolaps van 1 van de klepbladen (zz)
behandeling:
Medicamenteuze stabilisatie (diuretica, inotropine)
IABP
Urgente HK, meestal MVR, soms MVP +_ CABG
Mortaliteit;: 13-40%
risicofactoren: shock, acuut nierfalen, NYHA klasse
post-infarct ventrikelseptumdefect
<0.5% van AMI
Mech: transmurale necrose van het interventriculair septum, door occlusie van septale coronaire takken zonder collateralen, resulterend in belangrijke links-rechs shunt, rechter hart overbelasting, longovercirculatie en cardiogene shock
Behandeling
Medicamenteuze stabilisatie
IABP: minder preload en O2 consumptie
Afsluiten van het necrotisch septumdefect met patch
acute chirurgie: bij zeer grote defecten
subacuut: bij kleine, hemodynamisch weinig belangrijke defecten, kan soms interventioneel gesloten worden met een occlusie device
Hospitaalmortaliteit: 50-60%
IABP
Indicaties
lage cardiac output postop na hartchirurgie
Mech complicatie na AMI (VSD, papspierrupt)
voor tijdelijke stabilisatie vd pt
hoogrisico PCI bij slecht LV functie
Cardiogene shock ?? minder duidelijk
Geen behandeling, ondersteuning ; vanaf C.I =< 1.8l/min/m2
als geen verbetering na enkele uren -> overgaan naar meer invasieve technieken
Shock II trial: IABP bij cardiogene shock na AMI
n =600 cardiogene shock na AMI
randomisatie maximale medische behandeling en revasc en IABP
Geen verschil in vroege mort ;
Na 12 m geen verschil in mort en geen verschil in nieuwe AMI of nood aan nieuwe revasc
Maximale mechanische ondersteuning bij (acute) cardiogene shock
ECMO
(extracorporeal membrane oxygenation) /
ECLS
(extracorporeal Life support)
VA-ECMO
(veno-arterieel): ondersteunt volledige circulaite bij falende systeemcirculatie en oxygenatie
Uitkomsten
stop ECMO na volledige recuperatie
overgang naar een meer inva
Overlijden
Technisch
ECC via percutane perifere of centrale (sternotomie) canulatie
Volledige heparinisatie van de pt
gesloten circuit bevat pomp + oxygenator
Toepassingen
na hartoperatie bij falen van de pompfunctie
refractaire cardiogene shock zonder respons IV medicatie of IABP en evolutie naar multi-orgaan falen
witnessed arrest onder zeer sterke voorwaarden
VV-ECMO
(veno-veneus): enkel ondersteuning pulmonaire functie (ARDS) - veronderstelt nog een goede hartfunctie (bv covid pneumonie)
Assist devices/ Steunhart
Paracorporeel of implanteerbaar
LVAD (left ventr ass dev) / RVAD / BVAD
Indicaties
Bridge-to-decision
terugbetaald
Bridge-to-transplant
Destination therapy: terugbetaald in zeer beperkte indicaties
Klinische uitdagingen
juiste moment kiezen (subacuut of chronisch)
implantatie op het moment van een refractaire cardiogene shock heeft slechte resultaten
onderzoek rechter ventrikel functie (want deze w niet ondersteund bij een LVAD)
Uitdagingen voor de toekomst
Volledig implanteerbaar (incl kabels)
minder noodzaak tot anticoagulantia
destination therapy: groeiende populatie oudere pt met chronisch hartfalen
Betaalbaarheid blijven garanderen binnen het budget Volksgezondheid
Nu: continue flow dus pt heeft geen voelbare pols
Aandachtspunten
Anticoagulatie
VKA
Complicaties
Infectie rond drijflijn
dysfunctie toestel
neurologisch probleem (embolisatie)
bloeding GI (<6m vnl)
Genoeg vochtinname (3-4 liter per dag): anders onvoldoende circulatie en flauwvallen
Mogelijke outcomes
harttransplantatie
overlijden met devica
(herstel van hartfunctie)
Hartransplantatie
Pre tp diagnose
myopathie
congenitale
Retx
CAD
andere
valvulaire
Overwegingen
Beperkte donor pool
10% vd pt sterft op de wachtlijst
LVAD kan tussentijdse opl
leeftijdslimiet 65-66j
levenslang immunotherapie (triple therapie)
Calcineurine inhib: tacrolimus
Antiproliferatief: Mycofenolzuur
Corticoiden: prednisolone (snel weer afgebouwd)
Nadelen: oportunistische infecties & inductie van lymfomen en andere kankers (huid)
Complicaties op (middel)lange termijn
Coronaire transplant vasculopathie
maligniteiten
(chronische) rejectie
hypertensie
nierinsuff
diabetes
Goede levenskwali
Karakteristieken donor
Doodsoorzaak
(Hoofd)trauma 51%
CVA-coma 38%
Andere 11%
Leeftijd donor
18-34: 35%
35-49: 42%
50+: 12%
8-17: 11%
Geslacht donor
Man: 76%
Vrouw: 24%
wachttijd
gemiddeld 238 dagen
Mediaan 166 dagen
Orthotope harttransplantatie
bi-atriaal (vroeger)
2 sinusknopen: gingen vaak in competitie (hartfalen)
vagus niet verbonden waardoor het altijd een hoog ritme had en beta blokkers niet werkten
vanaf 1995: bicavaal
Complicaties
Acute rejectie
10% eerste 3 j; hierna daalt
Triggert CAV
CAV (chronic allograft vasculopathie)
30% na 5j
50% na 10j
R/ statines - jaarlijkse coronarografie
verdikken van de intima
Infectie
vnl in 1e jaar (hogere dosis imm suppr)
CMV inf gelinkt aan CAV
Maligniteit
15% na 5j
35% na 10j
vooral huiskanker
retransplantatie is mogelijk
indicaties
acute rejectie
progressie CAV
jongere leeftijd
Functioneel resultaat na HTx
meeste pt kunnen terug normaal leven
Na 3j is 75% niet meer beperkt in dagelijkse leven
Na 5j: 45% terug aan het werk
Meestal minimale symptomen