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SISTEMA DIGERENTE 3 - Coggle Diagram

- - - - è accolta fra le parti superiore, discendente, orizzontale e ascendente del duodeno; presenta una faccia anteriore, una faccia posteriore e un margine o circonferenza. La faccia anteriore è completamente rivestita dal peritoneo parietale posteriore ed è in rapporto con la radice o inserzione parietale del mesocolon trasverso, che è disposta trasversalmenteela divide in una porzione sopramesocolica e una sottomesocolica. La porzione sopramesocolica è incrociata anteriormente dall'arteria gastroduodenale; la porzione sottomesocolica è in rapporto con le anse dell'intestino tenue e presenta, inferiormente e medialmente, un prolungamento rivolto a sinistra, il processo uncinato
      - la faccia posteriore della testa del pancreas presenta un solco profondo che viene occupato dal segmento pancreatico o infraduodenale del dotto coledoco. La faccia posteriore della testa del pancreas è in rapporto con la fascia fibrosa che deriva dall'accollamento del primitivo mesoduodeno con il peritoneo parietale posteriore, detta fascia retropancreatica. Grazie ad essa, la testa del pancreas è in rapporto con il pilastro destro del diaframma e, tramite questo, con il corpo della seconda vertebra lombare e di parte del corpo della terza vertebra lombare. Infine, posteriormente, la testa del pancreas è in rapporto con un complesso piano vascolare. In sede prefasciale, si osserva la confluenza delle vene splenica e mesenterica superiore, dalla quale ha origine li tronco della vena porta che risale verso li margine superiore del pancreas. In sede retrofasciale la testa del pancreas entra in rapporto con la vena cava inferiore, la vena renale sinistra e, attraverso l'interposizione della vena cava inferiore, con il peduncolo renale destro e con l'origine dell'arteria testicolare/ovarica destra. La circonferenza della testa del pancreas è contenuta all'interno dell'ansa duodenale, cui aderisce strettamente
    - - in questa regione il pancreas si restringe e presenta due incisure, superiore e inferiore. L'incisura superiore o incisura duodenale (di Wiart) è dovuta alla compressione esercitata dalla parte superiore del duodeno e presenta due rilievi denominati tubercolo pancreatico anteriore e tubercolo omentale . L'incisura inferiore o incisura pancreatica, è dovuta al passaggio dell'arteria e della vena mesenteriche superiori. Anteriormente, il collo del pancreas è in rapporto con la radice del mesocolon trasverso; posteriormente, si trovano la vena splenica e la vena mesenterica superiore che danno origine alla vena porta
    - - coincide con i corpi della prima e della seconda vertebra lombare e i grandi vasi prevertebrali. La faccia anteriore, di cui si possono distinguere una faccia anterosuperiore e una faccia anteroinferiore separate da un margine anteriore, è rivestita dal peritoneo parietale posteriore che delimita la borsa omentale. La faccia anteriore del pancreas entra in rapporto con la parete
        posteriore dello stomaco. La faccia posteriore si adatta alla convessità della retrostante regione prevertebrale ed è coperta dalla fascia retropancreatica ed è in rapporto con l'aorta addominale e l'arteria mesenterica superiore, tra le quali è interposta la vena renale sinistra. Inoltre, è in rapporto con il polo superiore del rene sinistro, la ghiandola surrenale sinistra e la vena surrenale sinistra. Il margine superiore inizia a partire dal tubercolo omentale e si dirige in alto e a sinistra, in rapporto con li tronco celiaco; presenta una profonda incisura in cui sono accolte la vena splenica e , un po' più in alto, anche l'arteria splenica, con numerosi linfonodi satelliti. Il margine inferiore è in rapporto con la radice del mesocolon trasverso
    - - è in continuità con il corpo e costituisce l'estremità sinistra della ghiandola; è rivestita dal peritoneo sia sulla faccia anteriore sia su quella posteriore e da ciò deriva la mobilità di cui gode tale porzione della ghiandola. Il peritoneo che riveste le facce anteriore e posteriore della coda si avvicina a livello della punta e forma i due foglietti del legamento pancreaticosplenico che collega il pancreas all'ilo splenico. Posteriormente, la coda del pancreas si trova in rapporto con il rene sinistro mentre anteriormente, entra in rapporto con li fondo dello stomaco
  - - - decorre all'interno del parenchima della coda e del corpo del pancreas. A livello del collo, volge in basso dove entra in rapporto con il dotto coledoco e poi raggiunge la papilla duodenale maggiore, sia direttamente sia nella gran parte dei casi attraverso l'ampolla epatopancreatica. L'apertura e la chiusura degli orifizidei dotti pancreatico e coledoco nell'ampolla epatopancreatica sono sotto il controllo, rispettivamente, dei muscoli sfintere del dotto pancreatico e sfintere del dotto coledoco. Il muscolo sfintere dell'ampolla epatopancreatica abbraccia gli altri due sfinteri e regola il flusso biliopancreatico nel duodeno
    - - origina dal dotto pancreatico principale nel punto in cui questo cambia direzione e continua il suo decorso all'interno della parte superiore della testa del pancreas per sboccare nella papilla duodenale minore. Il dotto pancreatico accessorio può essere considerato un ramo collaterale del dotto pancreatico principale
  - - - Il drenaggio venoso del pancreas, a livello della testa, è assicurato da arcate venose corrispondenti a quelle arteriose (vene pancreaticoduodenali e pancreaticoduodenale superiore posteriore). Nella circolazione reflua del corpo e della coda, alcuni tronchi venosi si gettano nella vena splenica, altri nelle vene mesenteriche superiore e inferiore e alcuni direttamente nella vena porta. Tutte le vene pancreatiche sono tributarie del sistema della vena porta
    - - i linfonodi pancreatici possono essere divisi in 4 gruppi: linfonodi pancreatici superiori -> posti in rapporto con i vasi splenici drena la metà superiore del corpo e una parte della testa e della coda, sono tributari dei linfonodi gastrici sinistri o superiori; linfonodi pancreatici inferiori -> localizzati in prossimità dei vasi mesenterici superiori, drenano la parte inferiore del corpo del pancreas; linfonodi pancreaticoduodenali superiori e inferiori -> in prossimità della flessura duodenale superiore, drenano la restante parte della testa del pancreas e infine il gruppo sinistro, costituito dall'estremità sinistra dei linfonodi pancreatici superiori, drena la coda del pancreas ed è tributario dei linfonodi splenici
    - - Il pancreas è irrorato da rami provenienti da tre diverse arterie: l'arteria epatica comune, l'arteria splenica e l'arteria mesenterica superiore. L'irrorazione della testa del pancreas è assicurata dai rami pancreatici di due arcate arteriose anastomotiche: anteriore e posteriore. Le due arcate sono costituite dalle arterie pancreaticoduodenali superiore anteriore e superiore posteriore che si anastomizzano, rispettivamente, con i rami anteriore e posteriore dell'arteria pancreaticoduodenale inferiore. Le arterie pancreaticoduodenali superiore anteriore e superiore posteriore sono rami dell'arteria gastroduodenale, a sua volta proveniente dall'arteria epatica. L'arteria pancreaticoduodenale inferiore o sinistra è invece un ramo dell'arteria mesenterica superiore. L'arteria pancreatica inferiore, situata sul margine inferiore del corpo del pancreas, è un ramo dell'arteria splenica, o a volte dell'arteria pancreatica dorsale, ramo dell'arteria splenica. L'arteria splenica fornisce numerosi rami pancreatici che irrorano parte del corpo e della coda dell'organo
    - - Il pancreas è innervato sia dal sistema nervoso simpatico sia da quello parasimpatico. Le fibre parasimpatiche pregangliari raggiungono i gangli viscerali pancreatici da cui originano le fibre postgangliari che penetrano nel parenchima innervando sia la componente esocrina sia endocrina del pancreas. Le fibre simpatiche pregangliari raggiungono il plesso celiaco da cui le fibre postgangliari seguono i rami arteriosi che irrorano il pancreas e con essi penetrano all'interno del parenchima
  - - - La parte esocrina del pancreas presenta la struttura tipica di una ghiandola tubuloacinosa composta a secrezione sierosa. Ciascun acino secernente presenta al proprio interno un sottile dotto (o duttulo) intercalare
      - cellule centroacinose
        
        i dotti intercalari presentano internamente un rivestimento costituito dalle cosiddette cellule centroacinose, di
        forma appiattita o cubica, caratterizzate da citoplasma chiaro e scarsa presenza di organelli. Possono essere presenti, in numero limitato, anche nei dotti intercalari interposti tra acini adiacenti. Tali cellule secernono in condizioni basali una quantità di elettroliti, bicarbonato e acqua pari a circa il l2% della loro potenzialità massimale
      - cellule acinose
        
        dette anche zimogeniche, sono cellule basofile con le comuni colorazioni, contengono a livello apicale numerosi granuli di secreto e uno sviluppato complesso di Golgi, caratterizzato da gruppi di cisterne parallele. La quantità di granuli appare elevata in condizioni di digiuno; la porzione apicale di tali cellule è caratterizzata dalla presenza di numerosi microvilli che protrudono all'interno del lume. A livello basale sono presenti in quantità elevata membrane del reticolo endoplasmatico rugoso, organizzate in lamine parallele e spesso concentriche (ergastoplasma), che determinano la notevole basofilia del citoplasma
        
        Il secreto delle cellule acinose è di natura prevalentemente proteica: è sintetizzato nell'ergastoplasma e poi concentrato nel complesso di Golgi, che presenta sulla faccia trans vescicole di grande diametro e scarsa densità elettronica. Dalla faccia cis si staccano invece numerose vescicole di piccolo diametro, maggiormente elettrondense e rivestite da una membrana compatta. Le regioni apicali delle cellule acinose adiacenti presentano connessioni tramite giunzioni strette che formano una barriera che previene il passaggio di macromolecole, ma consente li passaggio di ioni e acqua. Un ulteriore sistema di giunzioni intercellulari è rappresentato dalle giunzioni comunicanti che permettono sia una selettiva comunicazione intercellulare relativa a piccole molecole sia una comunicazione chimica ed elettrica. Le cellule acinose sintetizzano oltre 20 enzimi digestivi, alcuni dei quali si attivano, per evitare danni alla ghiandola. Nel lume intestinale, i numerosi enzimi attivati intervengono nella digestione delle proteine, dei glucidi e dei lipidi e di altre importanti molecole
      - dotti intercalari, intralobulari e interlobulari
        
        I dotti intercalari sono rivestiti da una sola fila di cellule cubiche; la parete dei dotti intercalari, data la presenta di una scarsa quantità di fibre collagene, è costituita quasi esclusivamente dall'epitelio, così che essi rappresentano semplici canali di conduzione del secreto. La confluenza dei dotti intercalari in dotti di dimensioni maggiori è caratterizzata da un rivestimento epiteliale che progressivamente diviene più alto, cubico ed eventualmente
        anche colonnare, rispettivamente nei dotti intralobulari e in quelli interlobulari. L'epitelio dei dotti intralobulari, non giunge a essere un vero e proprio epitelio bacillare striato. I dotti intralobulari confluiscono nei dotti interlobulari e questi, a loro volta, riversano il loro contenuto nei due grandi dotti pancreatici, il dotto pancreatico principale (di Wirsung) e il dotto pancreatico accessorio (di Santorini).
        La parete dei dotti escretori di maggiori dimensioni è caratterizzata da uno strato interno di cellule epiteliali cilindriche, alle quali si possono intercalare cellule caliciformi mucipare e da una tonaca fibromuscolare in cui sono presenti piccole ghiandole mucose
      - cellule stellate
        
        presentano una caratteristica forma a stella e sono localizzate nello spazio circostante gli acini pancreatici, nelle regioni perivascolari e periduttali e intorno alle isole di Langerhans. Il loro ruolo consiste nel regolare l'organizzazione delle membrane basali che concorrono alle attività funzionali delle cellule epiteliali. In condizioni patologiche, infiammatorie o neoplastiche, tali cellule assumono caratteristiche similmiofibroblastiche, con capacità di secernere proteine della matrice extracellulare, citochine proinfiammatorie e fattori di crescita
      - succo pancreatico
        
        La componente esocrina del pancreas è
        responsabile dell'elaborazione e della secrezione di un particolare succo digestivo, ricco, oltre che di acqua ed elettroliti, anche di enzimi proteolitici, glicolitici e lipolitici. Viene riversato, tramite il sistema dei dotti pancreatici, nella parte discendente del duodeno; è fondamentale per l'alcalinizzazione del duodeno e per la digestione delle sostanze alimentari. Viene secreto a bassa velocità in condizioni basali, mentre aumenta in maniera imponente in seguito a stimolazione indotta dal pasto. Tale incremento si compone di tre fasi: cefalica, pari a circa il 10% delle secrezioni; gastrica, che comporta un ulteriore 10% delle secrezioni; intestinale, caratterizzata dal restante 80% delle secrezioni. A regolare l'aumento della secrezione pancreatica intervengono numerosi stimoli, di tipo nervoso e umorale. Quando il chimo viene riversato dall'antro pilorico nel duodeno, le cellule enteroendocrine immettono in circolo due ormoni: colecistochinina (o pancreozimina) e secretina. La colecistochinina ha effetto sulle cellule acinose, stimolando la secrezione dei granuli di zimogeno; la secretina agisce invece sulle cellule dei dotti intercalari stimolando l'immissione di acqua e bicarbonati nel sistema duttale. L'azione combinata di secretina e colecistochinina determina, quindi, un importante aumento della secrezione pancreatica
- - - - presenta un lungo solco a decorso sagittale, il solco sagittale superiore; esso si diparte dal margine inferiore fino a raggiungere il margine posteriore decorrendo dal basso verso l'alto con una leggera inclinazione da sinistra verso destra. Consente di individuare sulla faccia diaframmatica due porzioni, il lobo destro e il lobo sinistro del fegato. In corrispondenza di questo solco, ha origine il legamento falciforme che si dirige in alto e in avanti per prendere inserzione sulla superficie interna della parete anteriore dell'addome e sul diaframma. Il legamento falciforme deriva dall'unione dei foglietti del peritoneo viscerale che rivestono il lobo sinistro e il lobo destro del fegato. Sulla faccia diaframmatica del lobo destro, il diaframma lascia alcuni solchi, le impressioni diaframmatiche. Anteriormente e inferiormente ad esse, il margine libero dell'arco costale
        lascia un solco con decorso che dall'indietro si dirige in avanti e verso l'alto. Sulla faccia diaframmatica del lobo sinistro, è presente una depressione, l'impronta cardiaca, che corrisponde all'impronta lasciata dall'apice del cuore
      - in generale, la faccia diaframmatica del fegato è in rapporto con la cupola diaframmatica; entra in rapporto con la pleura diaframmatica e la base del polmone destro, con il pericardio e con la faccia diaframmatica e l'apice del cuore. La faccia diaframmatica è in diretto rapporto in avanti con la parete anteriore del tronco, corrispondendo all'arco costale. A livello dell'epigastrio, il fegato è a diretto contatto con la parete addominale anteriore in corrispondenza di un'area di forma triangolare compresa tra li margine inferiore dei due archi costali e una linea che unisce il punto più declive dell'arco costale destro all'ottava costa sinistra
    - - la sua superficie è irregolare e presenta tre solchi, i solchi sagittali destro e sinistro, e uno con direzione trasversale, il solco trasverso. Il solco trasverso rappresenta l'ilo o porta del fegato. La presenza dei tre solchi permette di individuare tre distinte zone sulla faccia viscerale del fegato: la zona destra, quella media e quella sinistra. La zona destra è situata a destra del solco sagittale destro e corrisponde alla faccia viscerale del lobo destro. La zona media è compresa tra i due solchi sagittali ed è divisa dal solco trasverso in una porzione anteriore e una posteriore che corrispondono rispettivamente ai lobi quadrato e caudato. Infine, la zona sinistra è situata a sinistra del solco sagittale sinistro e corrisponde alla faccia viscerale del lobo sinistro. Il solco sagittale destro può essere suddiviso in una parte anteriore e una posteriore: la anteriore accoglie la cistifellea, prendendo il nome di fossa cistica, e forma l'insicura cistica sul margine inferiore del fegato; la porzione posteriore accoglie la vena cava inferiore ed è detta fossa della vena cava. La fossa cistica e la fossa della vena cava inferiore sono separate da una porzione di parenchima epatico, il processo o tubercolo caudato, che rappresenta un'estensione del lobo caudato
      - il solco sagittale sinistro può essere suddiviso in due porzioni.La parte anteriore contiene il legamento rotondo del fegato e si estende in avanti fino a raggiungere il margine inferiore del fegato. La porzione posteriore del solco sagittale sinistro è occupata dal legamento venoso. Il solco trasverso accoglie le formazioni del peduncolo epatico. Complessivamente, i solchi sagittali e il solco trasverso del
        fegato individuano quattro lobi: il lobo destro e il lobo sinistro, rispettivamente a destra e a sinistra dei solchi sagittali corrispondenti, e i lobi quadrato e caudato, compresi tra i due solchi sagittali e disposti rispettivamente anteriormente e posteriormente al solco trasverso. La faccia viscerale del lobo destro presenta numerose depressioni dovute al rapporto con i sottostanti organi della cavità addominale: l'impronta colica è disposta anteriormente ed è dovuta al rapporto con la flessura colica destra; posteriormente, sono presenti le
        impronte renale e surrenale, formate da rene e ghiandola surrenali destri; la parte discendente del duodeno lascia l'impronta duodenale. La faccia viscerale del lobo sinistro presenta un'ampia impronta gastrica per lo stretto rapporto con la piccola curvatura dello stomaco; posteriormente all'impronta gastrica sono visibili un rilievo, la tuberosità o tubercolo omentale, e una depressione, l'impronta esofagea
      - il lobo quadrato ha una superficie pressoché pianeggiante sulla quale sono riscontrabili le impronte dovute al rapporto con la parte pilorica dello stomaco e con la parte superiore del duodeno; il lobo caudato è situato posteriormente al solco trasverso e all'inserzione del piccolo omento. Il lobo caudato è situato all'interno della borsa omentale e ha rapporti con il pilastro destro del diaframma e con la vena cava inferiore. Presenta due processi allungati: il processo papillare, che sporge nel solco trasverso, e, a destra, il processo caudato, che sporge nel solco sagittale destro suddividendolo nelle sue due porzioni anteriore e posteriore
    - - si presenta sottile e ad angolo acuto ed è perciò detto anche margine acuto o tagliente. Ha un decorso da sinistra a destra e dall'alto al basso; lungo tale margine sono presenti due incisure, corrispondenti alle estremità anteriori del solco sagittale destro (incisura cistica) e del solco sagittale sinistro (incisura del legamento rotondo o incisura ombelicale)
    - - è in rapporto con il diaframma e presenta un'incisura profonda, detta incisura vertebrale. Il margine inferiore del fegato è compreso tra le riflessioni dei due foglietti peritoneale che costituiscono il legamento coronario. Tali foglietti sono tra loro piuttosto distanziati, perciò il margine posteriore del fegato risulta in buona parte privo di rivestimento peritoneale (cosiddetta area nuda del fegato) e, pertanto, in diretto rapporto con il diaframma. Lateralmente, i due foglietti del legamento coronario del fegato si avvicinano progressivamente fino ad accollarsi, determinando la formazione dei due legamenti triangolari destro e sinistro
  - - - si diparte dal solco sagittale superiore della faccia diaframmatica del fegato fino a raggiungere la faccia inferiore del diaframma e la porzione sopraombelicale della parete anteriore dell'addome. La faccia sinistra è rivolta verso la faccia diaframmatica del fegato, mentre la faccia destra guarda verso la superficie inferiore del diaframma. Il margine superiore è convesso e prende inserzione sul diaframma scendendo poi lungo la superficie interna della parete addominale anteriore fino a raggiungere al cicatrice ombelicale. Il margine inferiore si inserisce sul solco sagittale superiore della faccia diaframmatica del fegato, decorrendo dal margine inferiore del fegato, in corrispondenza dell'incisura
        del legamento rotondo, fino alla vena cava inferiore. Posteriormente è in continuità con il legamento coronario e si apre nella costituzione delle due lamine del foglietto superiore o anterosuperiore del legamento coronario
    - - è un cordone fibroso che rappresenta il residuo della vena ombelicale della circolazione fetale; contenuto nella base del legamento falciforme, si diparte dalla cicatrice ombelicale, raggiunge l'incisura del legamento rotondo sul margine inferiore del fegato, decorre poi sulla faccia viscerale in corrispondenza della porzione anteriore del solco sagittale sinistro e, infine, termina in corrispondenza dell'ilo del fegato
    - - è il vero e proprio legamento sospensore del fegato, disposto tra il margine posteriore del fegato e la superficie inferiore del diaframma. Rappresenta la riflessione sul diaframma del peritoneo viscerale che riveste il fegato ed è costituito da due foglietti piuttosto brevi. Il foglietto superiore del legamento coronario è costituito da due lamine che derivano dal peritoneo viscerale che riveste rispettivamente i lobi destro e sinistro del fegato. Tali lamine si formano dal legamento falciforme, che a questo livello è in continuità con il legamento coronario e si apre per partecipare alla costituzione del suo foglietto superiore. Il decorso del foglietto inferiore corrisponde al limite inferiore del margine o faccia posteriore del fegato, e nel suo tratto intermedio, circonda la vena cava inferiore. Le due lamine peritoneali decorrono piuttosto distanti tra loro; pertanto, la superficie del fegato compresa tra al divergenza dei foglietti superiore e inferiore risulta priva di rivestimento peritoneale. Tale area, definita area nuda del fegato, è in diretto contatto
        con il diaframma attraverso l'interposizione di tessuto connettivo che collega strettamente la capsula fibrosa con la fascia connettivale diaframmatica. Infine, la vena cava inferiore e la regione circostante della superficie del fegato sono connesse con la parete posteriore dell'addome tramite l'interposizione di tessuto connettivo. Tale connessione è stata definita anche con il termine di legamento della vena cava inferiore
    - - i foglietti superiore e inferiore del legamento coronario si avvicinano progressivamente tra loro, fino ad accollarsi; si vengono così a formare i due legamenti triangolari del fegato. Il legamento triangolare sinistro è più esteso e decorre dalla fossa della vena cava fino all'estremità sinistra del fegato; in esso decorrono vasi linfatici e le vene epatiche accessorie. Il legamento triangolare destro è meno esteso e a volte può mancare
    - - rappresenta il residuo dell'originario mesogastrio ventrale e si estende dal solco trasverso della faccia viscerale del fegato alla piccola curvatura dello stomaco e al margine superiore della parte superiore del duodeno. È distinto in due parti: il legamento epatogastrico (o parte flaccida) e il legamento epatoduodenale (o parte tensa). Il legamento epatogastrico è disposto tra il solco trasverso del fegato e la piccola curvatura dello stomaco; è formato da due foglietti peritoneali accollati l'uno all'altro, tra cui decorrono vasi linfatici e i rami epatici e gastrici anteriori del tronco vagale anteriore del nervo vago, altrimenti noti come nervo gastroepatico. Il legamento epatoduodenale è disposto tra il solco trasverso del fegato e il margine superiore della parte superiore del duodeno. È costituito anch'esso da due
        foglietti peritoneali, tra i quali sono disposti gli elementi del peduncolo epatico. Il legamento epatogastrico costituisce la parete anteriore del vestibolo della borsa omentale. Inoltre, il margine destro del legamento epatoduodenale delimita anteriormente il forame epiploico. Talvolta, il margine destro del legamento epatoduodenale può prolungarsi inferiormente per raggiungere la cistifellea, il duodeno e il colon trasverso, formando il cosiddetto legamento colecistoduodenocolico
  - - - arteria epatica propria
        
        è la continuazione dell'arteria epatica comune o gastroepatica dopo che da questa ha avuto origine l'arteria gastroduodenale. L'arteria epatica comune origina dal tronco celiaco e decorre fornendo come ramo collaterale, oltre all'arteria gastroduodenale, l'arteria gastrica destra. Proseguendo come arteria epatica propria, entra nella costituzione del peduncolo epatico. All'ilo del fegato si biforca in un ramo destro e un ramo sinistro. Il ramo destro si divide in rami per i segmenti anteriori e posteriori del fegato. Il ramo sinistro dell'arteria epatica fornisce rami per i segmenti laterale e mediale del fegato e per li lobo caudato. La maggior parte del flusso ematico prosegue fino alle arterie interlobulari che decorrono negli spazi portali; qui i vasi riforniscono il plesso capillare peribiliare, che irrora le vie biliari interlobulari, e infine il sangue defluisce nella rete sinusoidale
    - - vena porta
        
        si forma dietro la testa o il collo del pancreas in seguito alla confluenza delle vene mesenterica superiore, mesenterica inferiore e splenica. Nella maggior parte dei casi, la vena mesenterica inferiore confluisce dapprima con la vena splenica formando il tronco splenomesenterico; successivamente, il tronco splenomesenterico confluisce con la vena mesenterica superiore costituendo la vena porta. In una minoranza di casi, i tre vasi confluiscono insieme nello stesso punto costituendo la vena porta. Dalla sua origine, la vena porta raggiunge quindi l'ilo del fegato, a livello del quale si divide in due grandi rami, destro e sinistro. il ramo destro si divide nel ramo posteriore e nel ramo anteriore; il ramo sinistro si divide in una parte trasversa e una partee ombelicale. La parte trasversa emette rami per il lobo caudato, la parte ombelicale fornisce rami mediali e laterali
      - vene porte accessorie
        
        sono vene che portano sangue venoso al fegato immettendosi direttamente nella circolazione epatica intraparenchimale senza unirsi al tronco principale della vena porta. I gruppi principali di vene porte accessorie sono rappresentati dalle vene del legamento falciforme, dalle vene della cistifellea, dalle vene paraombelicali e dalle vene del piccolo omento
      - vene epatiche
        
        sono le vene emissarie della circolazione epatica e drenano il sangue nella vena cava inferiore. La rete capillare dei sinusoidi epatici fa capo alle vene centrali o centrolobulari, che progressivamente confluiscono nelle vene sottolobulari e quindi in tronchi di calibro via via maggiore che costituiscono gli affluenti o radici delle vene epatiche. Si vengono così a formare la vena epatica destra, la vena epatica intermedia o mediana e la vena epatica sinistra, che sboccano nella vena cava inferiore in corrispondenza della fossa della vena cava. Inoltre, la vena cava riceve numerose piccole vene epatiche che drenano il lobo caudato. Le vene epatiche presentano una parete costituita da un endotelio che poggia su una sottile lamina di tessuto connettivo; sono prive di dispositivi valvolari
    - - le vie linfatiche si formano a livello degli spazi
        portali; non sono invece presenti vasi linfatici all'interno dei lobuli epatici. A partire dagli spazi portali, i vasi linfatici ripercorrono il decorso dei vasi sanguigni e raggiungono i linfonodi epatici; inoltre, possono seguire il decorso delle vene epatiche e raggiungere la vena cava inferiore e andare a scaricare nei linfonodi diaframmatici superiori o sopradiaframmatici. Infine, i vasi linfatici superficiali decorrono subito al di sotto della tonaca sierosa peritoneale e possono scaricarsi nei linfonodi epatici, in quelli paraortici, nei linfonodi diaframmatici superiori, in quelli contenuti nel legamento falciforme oppure sfociare nei linfonodi diaframmatici superiori localizzati dietro al processo xifoideo
    - - sono costituitida fibre simpatiche e parasimpatiche. Le fibre simpatiche provengono dal ganglio celiaco, quelle parasimpatiche dai nervi vaghi destro e sinistro. Nel complesso, i rami nervosi per il fegato formano i plessi epatici anteriore e posteriore. Il plesso epatico anteriore è costituito dal plesso nervoso intorno all'arteria epatica comune, dai rami nervosi che accompagnano l'arteria epatica propria e dal nervo gastroepatico, costituito dai rami epatici e gastrici anteriori del tronco vagale anteriore del nervo vago sinistro. Il plesso epatico posteriore è costituito da 2-3 rami che derivano dal troncovagale posteriore del nervo vago destro e seguono il decorso dell'arteria epatica. A questi si aggiungono altri 3-4 tronchi nervosi che costituiscono li plesso biliare e si portano alle vie biliari extraepatiche; tali tronchi derivano dal plesso celiaco e dal ganglio celiaco o semilunare destro. Infine, vi sono 3-4 rami nervosi che costituiscono il nervo posteriore del dotto coledoco
  - - - nell'uomo li fegato non presenta veri e propri setti di tessuto connettivo attraverso cui evidenziare chiaramente unità
        strutturali come lobi e lobuli
        
        lobulo epatico classico
        
        il lobulo classico nell'uomo non risulta ben definito a causa della presenza di una scarsa trama connettivale alla periferia. Per poter identificare i limiti territoriali del lobulo epatico, si devono unire con linee virtuali gli spazi portali situati alla periferia e che circondano una vena efferente in posizione centrale (vena centrale o centrolobulare)
        
        zone del lobulo epatico
        
        le lamine epatocitiche e i sinusoidi sono disposti radialmente e dalla zona 1 o periferica del lobulo epatico e convergono, attraversando la zona 2 o intermedia, in direzione della zona 3 o centrale occupata dalla vena centrale
        
        vena centrale o centrolobulare
        
        riceve lo sbocco dei sinusoidi compresi nel lobulo epatico. La sottile parete della vena centrale è costituita da cellule endoteliali piatte disposte su un esile strato di tessuto connettivo in stretto rapporto con lo stroma del lobulo. Ciò impedisce il collasso della vena
        
        spazi portali (o portobiliari di Kiernan)
        
        rappresentano il contatto tra tre o più lobuli adiacenti e mostrano un irregolare aspetto stellato dovuto all'addensamento di tessuto connettivo perilobulare che forma un involucro per i rami interlobulari della vena porta, dell'arteria epatica propria e dei dotti biliari (che costituiscono la triade portale) e per i vasi linfatici
        
        lamine epatocitiche
        
        ciascun lobulo epatico è costituito da cellule epiteliali (epatociti) organizzate in lamine epatocitiche o cordoni che delimitano un labirinto di spazi irregolari contenenti la rete microvascolare, costituita da capillari modificati con decorso tortuoso (sinusoidi)
        
        rete capillare sinusoidale
        
        il sangue proveniente dai rami terminali della vena porta e dell'arteria epatica propria rappresentati dalle vene e arterie interlobulari è convogliato nella rete capillare sinusoidale. Questa, disposta tra le lamine epatocitiche, collega le arterie e le vene interlobulari alla vena centrale, costituendo una rete mirabile venosa, poiché si interpone tra un sistema venoso afferente e un sistema venoso efferente. Le vene sottolobulari costituiscono le radici delle vene epatiche, che riversano il sangue nella vena cava inferiore. All'interno del lobulo epatico la circolazione del sangue è centripeta. Fino a livello della periferia del lobulo epatico le ramificazioni perilobulari e interlobulari dell'arteria epatica e della vena porta appaiono distinte e in stretto rapporto, per poi confluire nella rete sinusoidalee quindi nel medesimo sistema capillare
        
        canalicoli biliari,duttuli biliari e dotti biliari interlobulari
        
        la bile viene elaborata dagli epatociti e secreta nei canalicoli biliari, complessi spazi intercellulari scavati nelle pareti di due epatociti adiacenti, che realizzano una rete canalicolare di trasporto biliare intralobulare. Questa rete si
        estende fino a livello della zona 1o periferica confluendo nei duttuli biliari, piccoli dotti provvisti di parete propria costituita da colangiociti o cellule biliari, che raggiungono i dotti biliari interlobulari. All'interno del lobulo epatico la circolazione della bile è centrifuga
        
        unità o lobulo portale
        
        identifica una porzione di parenchima con al centro lo spazio portale, contenente un dotto biliare che riceve la bile secreta dall'area circostante di parenchima epatico. Si focalizza così al funzione esocrina del fegato al centro dell'organizzazione epatica. In esso il sangue si porta con decorso centrifugo dallo spazio portale situato al centro alle vene centrali disposte alla periferia; al contrario, la bile presenta un decorso centripeto, dalla periferia in direzione dello spazio portale
        
        acino epatico
        
        è rappresentato a livello microcircolatorio
        dauna porzione di parenchima epatico, irrorata da un ramo terminale della vena porta e dell'arteria epatica e drenata dalla vena centrale. Si definiscono acini semplici le aree di parenchima epatico irrorate dai rami terminali della vena porta, mentre gli acini complessi rappresentano aree più estese vascolarizzate dallo stesso ramo preterminale della vena porta
    - - sono cellule epiteliali altamente specializzate che rappresentano l'80% della popolazione cellulare del fegato. Presentano una disposizione in lamine epatocitiche o cordoni monocellulari tra loro anastomizzati e interposti al decorso dei sinusoidi. A livello dello spazio portale e al di sotto della capsula fibrosa costituiscono una lamina epatica limitante che si contrappone al tessuto connettivo circostante. Le facce dell'epatocito presentano tre poli corrispondenti a tre differenti domini: il polo vascolare o dominio sinusoidale, rivolto verso i sinusoidi e lo spazio perisinusoidale subendoteliale; il polo biliare o dominio canalicolare, che presenta i sottili canalicoli biliari scavati tra due epatociti adiacenti; il dominio laterale o intratrabecolare, dove si interfacciano gli spazi intercellulari non correlati con i canalicoli biliari
      - polo vascolare
        
        mostra anche gli aspetti caratteristici della pinocitosi, con piccole vescicole, invaginazioni e protrusioni bulbose caratteristiche dell'esocitosi e dell'endocitosi selettiva. Gli spazi perisinusoidali si estendono anche tra gli epatociti contigui, costituendo recessi perisinusoidali morfologicamente stretti e irregolari. Negli spazi perisinusoidali i liquidi interstiziali derivanti dagli scambi ad alta attività metabolica possono rientrare nel circolo sanguigno o essere convogliati verso la periferia del lobulo all'interno di uno spazio costituito da fibre collagene che circonda lo spazio portale, lo spazio periportale
      - polo biliare
        
        rappresenta il 13-15% della superficie epatocitaria. I numerosi microfilamenti citoplasmatici assicurano la contrattilità canalicolare e modulano il flusso biliare mediante variazioni del calibro canalicolare. I canalicoli biliari hanno un decorso tortuoso con estroflessioni provviste di microvilli che costituiscono le diramazioni del canalicolo biliare. Queste possono originare anche da zone esternedel citoplasma degli epatociti e sfociare nel fondo degli emicanalicoli, costituendo le radici intracellulari dei canalicoli biliari. Normalmente non vi è comunicazione tra il polo biliare e il polo vascolare dell'epatocito, ma le superfici adiacenti della medesima cellula possono svolgere contemporaneamente funzioni secretorie e di assorbimento. Le superfici epatocitarie che delimitano i canalicoli biliari risultano meno estese rispetto a quelle che sono in rapporto con gli spazi perivascolari: a livello del polo sinusoidale l'epatocito è implicato in un'attività metabolica di assorbimento e increzione nel torrente circolatorio, mentre a livello del polo biliare è coinvolto nella sola funzione secretoria
      - dominio laterale
        
        è compreso tra il margine del canalicolo biliare e quello del polo vascolare, da cui è separato attraverso l'interposizione di un complesso di giunzione, costituendo il rimanente 15-50% della superficie dell'epatocito che svolge una funzione di interconnessione epatocitaria
      - citoscheletro
        
        gli elementi del citoscheletro dell'epatocito sono rappresentati dai microfilamenti, disposti prevalentemente in prossimità dei canalicoli biliari e la cui funzione contrattile è indicata dalla positività alla reazione per l'actina. I filamenti intermedi esprimono la citocheratina 18; i microtubuli, implicati nel mantenimento della morfologia cellulare, nel trasporto vescicolare e nella mitosi risultano positivi alla tubulina
      - nucleo
        
        costituisce il 5-10% del volume dell'epatocito e di norma presenta una voluminosa forma sferica e uno o più nucleoli. Il 20% degli epatociti risulta binucleato
      - organelli intracitoplasmatici
        
        l'abbondanza di organelli intracitoplasmatici caratterizza l'epatocito, che appare come una tra le cellule metabolicamente più attive dell'organismo e in relazione alle funzioni cellulari gli organelli presentano una specifica disposizione
        
        reticolo endoplasmatico e ribosomi
        
        il rugoso è maggiormente rappresentato rispetto a quello liscio e il loro rapporto varia in base alla zona del lobulo epatico e allo stato funzionale dell'epatocito. Nella zona 1 o periferica del lobulo epatico la superficie del reticolo endoplasmatico liscio è dimezzata rispetto alla zona 3 o centrale. Le membrane del REL sono raggiunte dai lipidi assorbiti a livello del polo vascolare dell'epatocito. Il reticolo endoplasmatico degli epatociti è implicato nella formazione di molecole lipoproteiche che vengono rilasciate nello spazio perisinusoidale, le VLDL. Le VLDL sono complessi lipoproteici costituiti da un involucro di apoproteina, colesterolo e fosfolipidi che riveste un nucleo di trigliceridi. Nelle membrane del reticolo endoplasmatico, prevalentemente di quello liscio, si realizzano anche funzioni detossificanti nei riguardi di farmaci, attraverso processi di glucuronoconiugazione
        
        complesso di Golgi
        
        Situato fra i canalicoli biliari e il nucleo della cellula, costituisce circa il 3% del volume dell'epatocito ed è coinvolto nella sintesi delle VLDL, nella glicosilazione terminale di varie proteine e nella secrezione biliare
        
        mitocondri
        
        rappresentano il 13-20% del volume cellulare. Presentano creste allungate e il loro numero nonché la loro forma possono variare in base alle diverse richieste funzionali; nella zona 3 o centrale del lobulo epatico sono più piccoli
        
        lisosomi e perossisomi
        
        i perossisomi, ricchi di perossidasi e caratterizzati dalla presenza di inclusi cristallini, sono situati perlopiù in prossimità del polo biliare. Sono responsabili del 20%del consumo di ossigeno, del metabolismo dell'alcol attraverso le catalasi perossisomiali e svolgono un ruolo anche nella secrezione biliare. Il loro aumento è correlato a varie patologie e alla rigenerazione dopo epatectomia parziale, mentre l'assenza di perossisomi o dei loro enzimi è responsabile di vari disturbi metabolici
      - attività metabolica
        
        in condizioni normali, è presente una differente distribuzione zonale dell'attività enzimatica degli epatociti, che è maggiore nella zona 1 o periferica per quanto riguarda la succinato deidrogenasi e la glucosio-6-fosfatasi e nella zona 3 o centrale nei confronti della glutammato deidrogenasi, della NADPH-deidrogenasi e dell'alcol deidrogenasi. Risulta invece
        uniformemente distribuita l'attività della fosfatasi acida. Nella zona 1 o periferica del lobulo epatico si verificano principalmente il metabolismo del glucosio, la formazione della bile e la sintesi di proteine plasmatiche, mentre nella zona
        3 o centrale è particolarmente sviluppato il catabolismo del glucosio, il metabolismo di sostanze estranee e la formazione di altre proteine plasmatiche. A livello delle zone 1 e 3 le funzioni metaboliche degli epatociti variano in relazione alla maggiore disponibilitàdi metaboliti in circolo e all'assunzione di ossigeno in corrispondenza della zona 1
    - - il sistema biliare è formato dai canalicoli biliari che si ramificano e si anastomizzano fino a confluire nei duttuli biliari, formati da tre o quattro cellule epiteliali cubiche, i colangiociti. A livello dei duttuli biliari si realizza così la giunzione duttulocanalicolare, formata dall'unione dei canalicoli billiari, delimitati dagli epatociti, con i duttuli biliari, che veicolano la bile verso lo spazio portale riversandola nei dotti biliari interlobulari, provvisti di parete formata da cellule epiteliali cilindriche con un nucleo sferico in posizione basale. Negli spazi portali il tessuto connettivo circoscrive le ramificazioni terminali dell'arteria epatica e della vena porta, i nervi, i vasi linfatici e i dotti biliari interlobulari, che confluiscono in dotti di calibro progressivamente maggiore, da cui hanno origine nell'ilo del fegato i due voluminosi dotti epatici destro e sinistro. La parete dei dotti interlobulari di medio calibro presenta un epitelio semplice con cellule cilindriche corredate di numerosi microvilli e una membrana basale ricca di fibre elastiche e scarse cellule muscolari lisce
    - - macrofagi stellati (cellule di Kupffer)
        
        sono presenti all'interno del lume dei sinusoidi; sono caratterizzati da attività fagocitaria. Svolgono una funzione di difesa mediante il sequestro di materiali estranei e appartengono a pieno titolo al sistema dei fagociti mononucleati. La loro appartenenza al sistema dei monociti/macrofagi è dimostrata anche dall'espressione di enzimi lisosomiali caratteristici dei monociti. Originano da precursori midollari di tipo monoblastico e acquisiscono soltanto secondariamente la loro specifica identità nella parete dei sinusoidi epatici
      - cellule di Ito
        
        le cellule perisinusoidali o stellate epatiche o fat-storing cell o cellule di Ito, dette anche lipociti sono dotate di scarso citoplasma povero di organelli e sono più numerose in corrispondenza delle zone 2 e 1 dei lobuli epatici. Le cellule di Ito non presentano attività fagocitaria e sono situate all'esterno dell'endotelio sinusoidale. In condizioni fisiologiche, accumulano nel citoplasma lipidi e sostanze liposolubili con funzione trofica per gli epatociti, e contribuiscono alla produzione della delicata trama reticolare argirofila che sostiene la parete sinusoidale. In condizioni patologiche, possono attivarsi e secernere anche notevoli quantità di sostanza intercellulare, contribuendo ai processi di fibrogenesi epatica che si verificano nelle epatiti croniche e nelle cirrosi. Le cellule di Ito possono essere considerate come veri e propri periciti
      - cellule endoteliali
        
        costituiscono la parete dei sinusoidi e sporgono nel lume. La parete endoteliale presenta numerosi pori e fenestrature che la rendono discontinua. Il citoplasma presenta scarsi mitocondri, un piccolo complesso di Golgi e una certa quantità di membrane del reticolo endoplasmatico liscio e di quello rugoso. La superficie endoteliale nel versante del lume presenta pochi corti microvilli e piccole vescicole di pinocitosi. L'assenza di una tipica membrana basale e la discontinuità della parete sinusoidale consentono al plasma di attraversare facilmente la barriera endoteliale e venire a diretto contatto con gli epatociti circostanti, determinando un notevole aumento dello scambio metabolico tra sangue ed epatociti. La faccia vascolare degli epatociti e quella esterna delle cellule endoteliali dei sinusoidi delimitano uno spazio subendoteliale che prende li nome di spazio perisinusoidale , in cui le fibre collagene formano la membrana basale discontinua dei sinusoidi che consente il libero passaggio del plasma che giunge a diretto contatto con gli epatociti a livello del polo vascolare
      - pit cell
        
        rappresentano il quarto citotipo associato alla
        parete dei sinusoidi. Sono dotate di granuli elettrondensi intracitoplasmatici e appartengono al sistema dei
        grandi linfociti granulari con funzione di tipo NK. Svolgono un
        importante ruolo difensivo
      - I rami o vene preterminali prendono origine secondo una successione ben definita: nell'uomo, da ciascun ramo preterminale originano circa 11 rami terminali, corrispondenti alle vene interlobulari degli spazi portali. Da questi rami terminali originano rami brevi che raggiungono i sinusoidi, le venule presinusoidali, dette anche settali, prive di tonaca avventizia. In prossimità dello spazio portale, dove originano dalle venule presinusoidali, i sinusoidi periportali appaiono più ristretti e tortuosi. L'organizzazione delle ramificazioni dell'arteria epatica
        propria è in rapporto con la vascolarizzazione delle vie biliari
        extraepatiche, che è fornita da una complessa rete microcircolatoria costituita da vasi di differente calibro disposti in uno strato esterno arterovenoso e uno strato interno in cui prevalgono i capillari. Tutte le ramificazioni dell'albero biliare intraepatico sono sostenute dal plesso capillare peribiliare, che origina dai rami terminali dell'arteria epatica propria mediante arteriole precapillari e confluisce nei sinusoidi epatici attraverso venule postcapillari. I sinusoidi sono particolari capillari sanguigni modificati, che formano una complessa rete intralobulare che convoglia il sangue dai rami terminali dell'arteria epatica propria e della vena porta, situati alla periferia del lobuloepatico, alla vena centrale. Sono caratterizzati da quattro elementi: parete endoteliale sottile e ampiamente discontinua; ampio lume; decorso molto tortuoso; discontinuità della membrana basale
- - - - è una cavità virtuale che si dispone tra il peritoneo parietale anteriore e la faccia anteriore dei visceri contenuti all'interno della cavità peritoneale, con l'interposizione del peritoneo viscerale e del grande omento
        
        peritoneo parietale sopraombelicale
        
        lungo la linea mediana, il peritoneo parietale anteriore è progressivamente sollevato in una piega, il legamento falciforme, che dalla cicatrice ombelicale si porta in alto verso il
        fegato. La piega del legamento falciforme è determinata, nel feto, dal decorso della vena ombelicale; tale vena, dopo la nascita, si oblitera residuando come legamento rotondo del fegato. Il legamento falciforme presenta 3 margini: anterosuperiore, si estende dalla cicatrice ombelicale all'estremità posterosuperiore del solco sagittale superiore del fegato; posteroinferiore, che si fissa in corrispondenza del solco sagittale superiore del fegato; inferiore, che si dispone tra la cicatrice ombelicale e il margine inferiore o anteriore del fegato, sul quale determina l'incisura del legamento rotondo
        
        I tre margini del legamento falciforme formano tre angoli: anteroinferiore, corrispondente alla cicatrice ombelicale; posteroinferiore, corrispondente all'incisura del legamento rotondo; posterosuperiore, corrispondente all'estremità posteriore del solco sagittale superiore del fegato. In corrispondenza dell'angolo posterosuperiore, il legamento falciforme continua con il legamento coronario
        
        peritoneo parietale sottombelicale
        
        si dirige verso il basso per rivestire la faccia posteriore della parete anteriore dell'addome. In corrispondenza della porzione mediana il peritoneo parietale viene sollevato in una serie di pieghe che si dirigono verso il margine superiore del pube e i legamenti inguinali. Si individuano le seguenti pieghe: piega ombelicale mediana , che si estende con decorso verticale dalla cicatrice ombelicale all'apice della vescica ed è determinata dal legamento ombelicale mediano, residuo fibroso dell'uraco; pieghe ombelicali mediali, che discendono dalla cicatrice ombelicale alle facce laterali della vescica e sono determinate dai legamenti ombelicali mediali, che rappresentano il residuo della parte obliterata (ocorda) delle arterie ombelicali della circolazione fetale; pieghe ombelicali laterali o epigastriche, che sono determinate dalle arterie epigastriche inferiori che, lungo il loro decorso, sollevano il peritoneo parietale anteriore
        
        si possono descrivere alcune depressioni comprese tra le pieghe ombelicali: la fossa sopravescicale, individuabile tra la
        piega ombelicale mediana e quella mediale; la fossa inguinale mediale, compresa tra la piega ombelicale mediale e quella laterale; la fossa inguinale laterale, situata lateralmente alla piega inguinale laterale e corrispondente all'anello inguinale profondo od orifizio profondo del canale inguinale
    - - è suddivisa dalla presenza di un vasto meso diretto trasversalmente, li mesocolon trasverso. La presenza del mesocolon trasverso permette di individuare due spazi, uno spazio sopramesocolico e uno spazio sottomesocolico. Nello spazio sottomesocolico la presenza di un altro meso,
        ilmesocolon sigmoideo o ileopelvico, permette di individuare il limite con il piano pelvico
        
        mesocolon trasverso
        
        è una piega peritoneale a direzione trasversale sottesa tra il colon trasverso e il peritoneo parietale posteriore. Presenta una linea di inserzione sul peritoneo parietale posteriore che è disposta trasversalmente tra i margini laterali dei due reni. Questa linea incrocia dapprima la parte discendente del duodeno e infine raggiunge il rene sinistro tra il suo terzo medio e il suo terzo superiore; piega poi inferiormente per continuare con il peritoneo che riveste il colon ascendente (a destra) e discendente (a sinistra). Procedendo in avanti, le due lamine del mesocolon trasverso si aprono per avvolgere il colon trasverso. Anteriormente, il mesocolon trasverso aderisce, pur essendone separato, al grande omento
        
        spazio sopramesocolico
        
        legamento coronario
        
        la riflessione peritoneale che si viene a costituire tra il diaframma e il margine posteriore del fegato costituisce il foglietto superiore del legamento coronario e partecipa alla costituzione dei legamenti triangolari destro e sinistro del fegato. Raggiunto il margine posteriore del fegato, il peritoneo viscerale si riflette nuovamente sul diaframma formando il foglietto inferiore del legamento coronario
        
        legamenti triangolari destro e sinistro
        
        alle estremità destra e sinistra del legamento coronario i due foglietti superiore e inferiore si fondono per formare i legamenti triangolari destro e sinistro. Il peritoneo viscerale continua in basso e lateralmente con il peritoneo parietale posteriore e laterale
        
        foglietto anteriore del piccolo omento
        
        il peritoneo viscerale riveste il fondo e il corpo della cistifellea e raggiunge la vena cava inferiore; il peritoneo viscerale riveste al superficie del lobo quadrato, fino a raggiungere il solco trasverso, che corrisponde all'ilo del fegato. In questo punto, il peritoneo abbandona al superficie dell'organo per rivestire gli elementi del peduncolo epatico e formare il foglietto anteriore del piccolo omento. Si viene così a costituire il foglietto anteriore delle due parti del piccolo omento, denominate rispettivamente legamento epatoduodenale e legamento epatogastrico
        
        foglietto anteriore del legamento gastrocolico
        
        dopo aver raggiunto la parte superiore del duodeno e lo stomaco, li peritoneo ne riveste la faccia anteriore come peritoneo viscerale. Proseguendo verso sinistra il decorso sulla parete anteriore dello stomaco, il peritoneo raggiunge il fondo dello stomaco, il tratto orizzontale della grande curvatura nonché il tratto verticale prospiciente la milza. In corrispondenza del tratto orizzontale della grande curvatura, il peritoneo abbandona lo stomaco e discende al davanti del colon trasverso, formando il foglietto anteriore del legamento gastrocolico. Tale lamina si riflette indietro su se stessa e ritorna in alto per raggiungere nuovamente il colon trasverso e il mesocolon trasverso. Si viene così a formare il grande omento, che risulta distinto in una parte superiore, il legamento gastrocolico, estesa tra al grande curvatura dello stomaco e la faccia anteriore del colon trasverso e una la porzione inferiore, il grembiule omentale, disposta al davanti delle anse dell'intestino tenue mesenteriale
        
        foglietto anteriore del legamento gastrosplenico
        
        in corrispondenza del tratto verticale della grande curvatura. il peritoneo viscerale incontra le arterie gastriche brevi, che provengono dall'arteria splenica, e le vene gastriche brevi, che si immettono nella vena splenica. Si forma così una lamina peritoneale disposta tra la grande curvatura dello stomaco e l'ilo splenico, il foglietto anteriore del legamento gastrosplenico. Dopo aver raggiuntol'ilo della milza, il peritoneo si riflette a rivestire la faccia viscerale della milza. Raggiunta la faccia diaframmatica, il peritoneo viscerale la riveste fino al margine inferiore dell'organo
        
        foglietto posteriore del piccolo omento e foglietto posteriore del legamento gastrosplenico
        
        la lamina peritoneale che costituisce li foglietto anterioredel legamento epatoduodenale si riflette indietro in corrispondenza del margine destro del peduncolo epatico per formare il foglietto posteriore del piccolo omento. Tale lamina si estende verso l'alto per raggiungere e rivestire il lobo caudato del fegato fino al margine posteriore del fegato. Dopo tale riflessione il foglietto posteriore del piccolo omento continua come peritoneo parietale posteriore rivestendo la faccia anteriore della vena cava inferiore, formando una piega sottile denominata legamento della vena cava inferiore. Il foglietto posteriore del piccolo omento raggiunge e supera il tratto verticale della grande curvatura disponendosi posteriormente ai vasi gastrici brevi e formando il foglietto posteriore del legamento gastrosplenico
        
        legamento pancreaticosplenico
        
        giunto a livello dell'ilo della milza, il peritoneo si riflette indietro e verso destra per rivestire i vasi del peduncolo splenico e la coda del pancreas. Si viene così a costituite una lamina peritoneale disposta tra l'ilo splenico e la coda del pancreas, il foglietto anteriore del legamento pancreaticosplenico. lI foglietto posteriore del legamento pancreaticosplenico è invece costituito dal peritoneo che ha rivestito la faccia diaframmatica, il margine inferiore e la faccia viscerale della milza fino all'ilo splenico. Tale lamina sierosa si riflette infine sul peritoneo parietale posteriore in corrispondenza della loggia renale e raggiunge in alto il diaframma
        
        foglietto posteriore del legamento gastrocolico
        
        il peritoneo viscerale che riveste la parete posteriore dello stomaco continua verso il basso fino al tratto orizzontale della grande curvatura, lo supera e va a costituire il foglietto posteriore del legamento gastrocolico e discende al davanti delle anse dell'intestino tenue. Partecipa così alla costituzione del grembiule omentale fino a raggiungerne l'estremità inferiore; ritorna poi indietro raggiungendo definitivamente il peritoneo parietale posteriore superiormente alla radice del mesocolon trasverso
        
        legamenti epatorenale e duodenorenale
        
        il peritoneo parietale posteriore, inferiormente al legamento coronario, si dirige verso il basso, incrociando dal davanti la vena cava inferiore, la parte discendente del duodeno e la parte superiore della loggia renale. A questo livello si vengono a formare due pieghe peritoneali che corrispondono ai legamenti epatorenale e duodenorenale. Inferiormente, il peritoneo parietale posteriore si riflette in avanti per formare la lamina superiore del mesocolon trasverso e quindi il pavimento dello spazio sopramesocolico, mentre lateralmente continua con il peritoneo che riveste le pareti laterali dell'addome
        
        recesso superiore della borsa omentale, foglietto anteriore del legamento pancreaticosplenico e legamento gastrofrenico
        
        dal margine posteriore del lobo sinistro del fegato, il peritoneo parietale posteriore scende verso il basso delimitando il recesso superiore della borsa omentale. Si estende a rivestire il corpo del pancreas e in basso continua con la lamina superiore del mesocolon trasverso. Proseguendo verso sinistra, riveste la coda del pancreas e va a costituire il foglietto anteriore del legamento pancreaticosplenico. Infine, il peritoneo che riveste le facce anteriore e posteriore del fondo dello stomaco si riflette a livello della faccia inferiore del diaframma e va a costituire il legamento gastrofrenico
        
        LOGGE DELLO SPAZIO SOPRAMESOCOLICO
        
        loggia epatica
        
        vi sono diversi mezzi di fissità: legamento falciforme, teso dal diaframma e dalla parete anteriore dell'addome al solco sagittale superiore del fegato; legamento coronario, disposto dal margine posteriore del fegato al diaframma; legamenti triangolari, che si formano alle due estremità del legamento coronario; piccolo omento, che si porta dal solco trasverso del fegato allo stomaco e al duodeno
        
        PICCOLO OMENTO
        
        è una duplicatura peritoneale che presenta due facce, quattro margini e un contenuto. La faccia anteriore continua con il peritoneo viscerale che riveste la parete anteriore dello stomaco ed è solitamente nascosta dal lobo quadrato del fegato; la faccia posteriore corrisponde al vestibolo della borsa omentale e continua con il peritoneo viscerale che riveste la parete posteriore dello stomaco. Tre dei quattro margini corrispondono all'inserzione del piccolo omento in corrispondenza dell'ilo del fegato, del diaframma e del canale alimentare; il quarto margine è libero. Il piccolo omento è costituito da due porzioni, il legamento epatoduodenale e il legamento epatogastrico
        
        Il legamento epatoduodenale è disposto tra il margine superiore della parte superiore del duodeno e il solco trasverso sulla faccia viscerale del fegato, corrispondente all'ilo del fegato; il legamento epatogastrico è teso dalla porzione inferiore della piccola curvatura dello stomaco al solcotrasverso del fegato e dalla porzione superiore della piccola curvatura dello stomaco al solco per il legamento venoso sulla faccia diaframmatica del fegato. La parte flaccida del piccolo omento è sottile e può pre- sentare alcune fenestrature; la parte tensa è più spessa e contiene al suo interno gli elementi del peduncolo epatico, i linfonodi epatici lungo la vena porta, i vasi linfatici e il plesso epatico. l margine libero del piccolo omento forma il contorno anteriore del forame epiploico
        
        loggia gastrica
        
        mezzi di fissità: legamento epatogastrico, già descritto come parte del piccolo omento; legamento gastrofrenico, disposto tra diaframma e fondo dello stomaco; legamento gastrosplenico, teso tra grande curvatura dello stomaco e ilo della milza; grande omento o grande epiploon, una lunga duplicatura peritoneale che prende origine dalla porzione orizzontale della grande curvatura dello stomaco
        
        GRANDE OMENTO
        
        Può essere distinto in una parte superiore, il legamento
        gastrocolico, e una parte inferiore, il grembiule omentale. Il legamento gastrocolico si dirige dalla grande curvatura dello stomaco al colon trasverso ed è formato da due foglietti peritoneali accollati che rappresentano la diretta continuazione del peritoneo viscerale che riveste le pareti anteriore e posteriore dello stomaco; il grembiule omentale si estende in basso al davanti delle anse dell'intestino tenue e si forma in seguito alla discesa dei due foglietti del legamento gastrocolico al davanti delle anse dell'intestino tenue
        
        La porzione inferiore del grande omento rappresentata dal grembiule omentale è così costituita dalla coalescenza di quattro lamine: le due esterne rappresentano al continuazione del peritoneo viscerale che ha rivestito la parete anteriore dello stomaco e costituito il foglietto anteriore del legamento gastrocolico; le due interne rappresentano la continuazione del peritoneo viscerale che ha rivestito la parete posteriore dello stomaco e costituito li foglietto posteriore del legamento gastrocolico. Il grande omento è una struttura riccamente vascolarizzata: la lamina anteriore è irrorata dalla due arterie gastroepiploiche destra e sinistra; la lamina posteriore è vascolarizzata dai rami epiploici delle arterie gastroepiploiche. Le vene, voluminose, seguono il decorso dei vasi arteriosi e sono provviste di valvole. I vasi linfatici fanno capo ai linfonodi sottopilorici, retropilorici e pancreaticosplenici, rappresentati dai linfonodi pancreatici sul margine superiore del pancreas e dai linfonodi splenici lungo il decorso dei vasi splenici
        
        loggia splenica
        
        legamento frenicosplenico, disposto
        fra il diaframma e la milza; legamento pancreaticosplenico,
        che va dall'ilo della milza alla coda del pancreas; legamento gastrosplenico, teso tra grande curvatura dello stomaco e ilo della milza
        
        RECESSI DELLO SPAZIO SOPRAMESOCOLICO
        
        BORSA OMENTALE
        
        situata posteriormente allo stomaco; è in diretta comunicazione con la grande cavità peritoneale attraverso un'apertura ristretta, il forame epiploico od omentale
        
        vestibolo della borsa omentale e recesso superiore
        
        superato il forame epiploico, si accede al vestibolo della borsa omentale. Si tratta di una porzione della borsa omentale ristretta in senso anteroposteriore. Il vestibolo della borsa omentale è posto tra il legamento epatogastrico, il lobo caudato del fegato e la parte superiore del duodeno. In alto è presente li recesso superiore o paraesofageo della borsa omentale, posto tra il lobo caudato del fegato e l'esofago, costituito dalla cavità a fondo cieco formatasi sulla sinistra del cardia in corrispondenza del legamento gastrofrenico
        
        piega gastropancreatica
        
        procedendo ancora verso sinistra, si raggiunge l'istmo della borsa omentale, un restringimento determinato dalla sporgenza della tuberosità omentale del pancreas e da una piega che si solleva dalla parete posteriore della borsa omentale, la piega gastropancreatica, determinata dalla presenza dell'arteria gastrica sinistra e della vena gastrica sinistra. L'istmo immette infine nella borsa omentale vera e propria, in cui si possono distinguere una parte principale, corrispondente alla parete posteriore dello stomaco, e due recessi o prolungamenti
        
        recesso splenico e recesso inferiore
        
        il prolungamento sinistro della borsa omentale corrisponde al recesso splenico, che raggiunge l'ilo della milza ed è compreso tra il legamento gastrosplenico in avanti e il legamento pancreaticosplenico indietro. Il recesso inferiore si fa strada tra le lamine del grande omento e si riduce notevolmente dopo la nascita per il successivo accollamento delle lamine del grande omento
        
        facce e margini della borsa omentale
        
        la borsa omentale presenta due facce e quattro margini. La faccia anteriore corrisponde alla parete posteriore dello stomaco e al peritoneo viscerale che la riveste. La faccia posteriore è costituita dal peritoneo parietale posteriore che riveste il pancreas, il rene sinistro e la ghiandola surrenale sinistra, l'inizio dell'aorta addominale e una porzione del diaframma. Il margine superiore è stretto, trovandosi tra il margine destro dell'esofago e il solco per il legamento venoso presente sulla faccia diaframmatica del fegato, e corrisponde al punto di riflessione del foglietto posteriore del piccolo omento sul peritoneo parietale posteriore. Il margine inferiore corrisponde nell'adulto al mesocolon trasverso, in seguito all'accollamento che si verifica dopo la nascita tra le lamine del grande omento. Il margine destro corrisponde in basso alla riflessione del peritoneo dal pancreas al duodeno e in alto alla riflessione del peritoneo dal diaframma al lobo caudato del fegato. Infine, il margine sinistro è molto esteso e corrisponde al punto di passaggio tra il foglietto posteriore del legamento gastrosplenico e li foglietto anteriore del legamento pancreaticosplenico
        
        forame epiploico
        
        anteriormente è delimitato dal margine destro del legamento epatoduodenale e dagli elementi del peduncolo epatico in esso contenuti. In alto presenta un tetto costituito dalla riflessione del foglietto posteriore del legamento epatoduodenale che va a rivestire il lobo caudato del fegato. Successivamente, tale lamina peritoneale prosegue verso il basso andando a rivestire la faccia anteriore della vena cava inferiore, delimitando così la parete posteriore del forame epiploico; ancora più inferiormente si riflette in corrispondenza del margine superiore del duodeno e continua poi sulla faccia posteriore del legamento epatoduodenale costituendo li pavimento del forame epiploico
        
        spazio sottomesocolico
        
        è disposto inferiormente al colon e al mesocolon trasverso. In avanti il grande omento lo separa dalla cavità previscerale e dalla parete addominale anteriore; lateralmente e posteriormente lo spazio sottomesocolico corrisponde al peritoneo parietale che riveste la parete anterolaterale e la parete posteriore dell'addome
        
        legamento frenocolico destro
        
        in corrispondenza dello spazio sottomesocolico il peritoneo parietale della parete addominale anterolaterale piega posteriormente continuando nel peritoneo parietale posteriore. A destra, il peritoneo parietale posteriore incrocia dapprima la flessura colica destra, sollevandosi a costituire il legamento frenocolico destro; si solleva in corrispondenza del margine laterale del colon ascendente per disporsi a rivestirne le pareti laterale, anteriore e mediale. Pertanto, la faccia posteriore del colon ascendente risulta priva di rivestimento peritoneale e fissata sul piano posteriore
        
        recesso paracolico destro, mesoappendice, piega cecale e piega ileocecale
        
        in corrispondenza del colon ascendente il peritoneo va a delimitare il recesso paracolico destro, compreso tra li colon ascendente e la parete laterale dell'addome. Più inferiormente, il peritoneo si solleva per rivestire completamente il cieco e l'appendice vermiforme, in corrispondenza della quale forma la piccola mesoappendice. Lateralmente al cieco, si viene a formare una piega peritoneale, la piega cecale, disposta tra la parete laterale del cieco e la parete laterale dell'addome. In corrispondenza della faccia mediale del colon ascendente e del cieco, a livello della giunzione ileocolica, li peritoneo si dispone a rivestire l'ultima ansa dell'ileo (piega ileocecale) e continua con il peritoneo parietale posteriore
        
        mesentere e spazio mesenteriocolico destro
        
        il peritoneo riveste la faccia anteriore del terzo inferiore della parte discendente del duodeno, la porzione inferiore della faccia anteriore della testa del pancreas, la faccia anteriore della parte orizzontale e della parte ascendente del duodeno fino alla flessura duodenodigiunale, il polo inferiore del rene destro e l'uretere destro, il muscolo grande psoas, i vasi colici, i vasi testicolari nel maschio od ovarici nella femmina destri e la vena cava inferiore. Procedendo verso sinistra, il peritoneo si solleva in un'ampia plica, il mesentere. Distalmente il mesentere raggiunge e avvolge completamente li digiuno e l'ileo. Per la disposizione che assume li peritoneo, si viene a creare uno spazio di forma triangolare con apice in basso e base in alto, compreso tra la faccia mediale del colon ascendente, la lamina inferiore della porzione destra del mesocolon trasverso e la
        lamina destra del mesentere (medialmente), denominato spazio mesenteriocolico destro
        
        recessi e pieghe duodenali
        
        si formano con una certa frequenza sottili pieghe che delimitano recessi più o meno estesi (recessi duodenali superiore e inferiore). Le principali pieghe sono la piega duodenale superiore o piega duodenodigiunale, in corrispondenza della flessura duodenodigiunale, e la piega duodenale inferiore o piega duodenomesocolica. in vicinanza dell'estremità inferiore del margine sinistro della parte ascendente del duodeno. Incostante è la presenza della piega paraduodenale, situata inferiormente alla piega duodenale inferiore
        
        recesso parabolico sinistro e legamento frenocolico sinistro
        
        in alto, si dispone a rivestire il corpo e la coda del pancreas fino a raggiungere il mesocolon trasverso e riflettersi nella sua lamina inferiore. Inferiormente, il peritoneo parietale riveste la loggia renale sinistra, l'uretere e i vasi testicolari nel maschio od ovarici nella femmina sinistri. Proseguendo lateralmente, raggiunge il colon discendente che riveste sulle sue facce mediale, anteriore e laterale e, infine, continua sulla parete laterale dell'addome. Si viene a costituire il recesso paracolico (o spazio parietocolico) sinistro, compreso tra colon discendente e parete laterale sinistra dell'addome. In corrispondenza della flessura colica sinistra, il peritoneo forma una piega che si dirige verso li diaframma, li legamento frenocolico sinistro
        
        mesocolon sigmoideo e spazio mesenteriocolico sinistro
        
        inferiormente, le due lamine peritoneali si fanno sempre più vicine fino ad accollarsi e a formare, posteriormente al colon sigmoideo o ileopelvico, il mesocolon sigmoideo o ileopelvico. Il colon sigmoideo è pertanto rivestito completamente da peritoneo viscerale e risulta provvisto di una certa mobilità poiché sotteso da un meso peritoneale. Tra la lamina sinistra del mesentere, quella inferiore del mesocolon trasverso e la faccia mediale del colon discendente si viene a delimitare lo spazio mesenteriocolico sinistro, uno spazio triangolare con apice in alto, corrispondente alla flessura colica sinistra, e base in basso aperta verso al pelvi
        
        MESI DELLO SPAZIO SOTTOMESOCOLICO
        
        mesentere
        
        è un'ampia plica peritoneale che unisce le anse del digiuno e dell'ileo al peritoneo parietale posteriore. Deriva dall'accollamento di due lamine peritoneali; presenta un margine di inserzione prossimale (radice del mesentere) sul peritoneo parietale posteriore e si apre terminando con un margine distale, in corrispondenza delle anse dell'intestino tenue. Lungo il suo decorso passa al davanti della parte orizzontale del duodeno, dell'aorta addominale, della vena cava inferiore, dell'uretere destro e del muscolo grande psoas destro. Il mesentere è formato da due lamine: la lamina destra
        volge in alto e verso destra, mentre la lamina sinistra guarda in basso e verso sinistra. Tra le due lamine decorrono i vasi
        sanguigni, i nervi e i vasi linfatici che si distribuiscono alle anse del digiuno e dell'ileo
        
        mesoappendice
        
        è una piccola piega peritoneale di forma triangolare che avvolge l'appendice vermiforme e prende inserzione posteriormente all'estremità inferiore del mesentere in prossimità della giunzione ileocecale. Tra le sue lamine sonocontenuti vasi sanguigni, nervi e vasi linfatici diretti all'appendice vermiforme e un linfonodo
        
        mesocolon sigmoideo
        
        è una piega peritoneale che riproduce la forma a ventaglio del mesentere e collega il colon sigmoideo o ileopelvico al peritoneo peritoneale posteriore della pelvi. A livello della fossa iliaca sinistra, il peritoneo parietale posteriore deriva dalla lamina sinistra del mesentere e forma la lamina destra del mesocolon sigmoideo. Raggiunto il colon sigmoideo, il peritoneo lo avvolge come foglietto viscerale e si riflette per costituire la lamina sinistra del mesocolon sigmoideo; scende infine verso il basso nella pelvi mantenendo una posizione mediana e terminando a livello della terza vertebra sacrale. Il mesocolon sigmoideo contiene al suo interno i vasi per li colon sigmoideo e per la porzione superiore del retto
        
        RECESSI DELLO SPAZIO SOTTOMESOCOLICO
        
        recessi duodenali
        
        il superiore è presente nel 50% dei soggetti; il suo orifizio è localizzato nel punto in cui la vena renale sinistra passa al davanti dell'aorta addominale. È disposto davanti alla seconda vertebra lombare ed è compreso tra la parte superiore del margine sinistro della porzione ascendente del duodeno e una piega peritoneale semilunare denominata piega duodenale superiore o duodenodigiunale. ll recesso duodenale inferiore è più frequente e più profondo rispetto al recesso duodenalesuperiore, con il quale è spesso associato a costituire il cosiddetto recesso doppio di Waldeyer. Corrisponde indietro alla terza vertebra lombare ed è situato tra la parte inferiore del margine sinistro della parte ascendente del duodeno e la piega duodenale inferiore o duodenomesocolica, contenente l'arteria colica sinistra
        
        recessi ileocecali e recesso retrocecale
        
        il recesso ileocecale superiore è compreso tra il tratto terminale dell'ileo e la giunzione ileocecale ed è delimitato dalla
        piega vascolare del cieco, contenente i vasi per la giunzione ileocecale, e, indietro, dal mesentere. Il recesso ileocecale inferiore è compreso tra il cieco, l'ileo con il mesentere, la mesoappendice e la piega ileocecale. Il recesso retrocecale è posto dietro al cieco; ha per limiti il cieco (in avanti), il peritoneo
        parietale posteriore (indietro) e la piega cecale (sul lato destro). Frequentemente, in corrispondenza di tale recesso si trova situata l'appendice vermiforme
        
        recesso intersigmoideo
        
        è posizionato dietro l'apice della linea di inserzione
        del mesocolon sigmoideo; è delimitato anteriormente dal mesocolon ileopelvico e posteriormente dal peritoneo parietale posteriore. A livello del recesso intersigmoideo, il peritoneo parietale posteriore riveste l'uretere sinistro nel punto in cui esso descrive la flessura marginale incrociando l'arteria iliaca comune sinistra
  - - - il peritoneo incontra la vescica urinaria a livello dell'apice della vescica e si dispone a rivestirne la cupola, le facce laterali in parte e la faccia posteriore nel tratto compreso tra l'ultima porzione dei dotti deferenti. Il peritoneo viene sollevato dalla distensione della vescica e in tale condizione si scosta dalla porzione inferiore della parete anteriore dell'addome. Dopo, il peritoneo si riflette indietro per raggiungere la parete anteriore del retto da dove risale verso l'alto per rivestire la parete anteriore e le pareti laterali del retto.Portandosi dalla vescica urinaria al retto, il peritoneo forma un profondo recesso compreso tra la parete posteriore della vescica urinaria e la parete anteriore del retto, denominato cavo rettovescicale. Dalle pareti laterali della vescica il peritoneo si riflette sulle pareti laterali della pelvi costituendo i recessi parietovescicali destro e sinistro. Dalle pareti laterali del retto il peritoneo si riflette sulla parete posteriore della pelvi costituendo le fosse pararettali destro e sinistro
    - - anteriormente nella pelvi femminile, il peritoneo incontra e riveste la vescica urinaria. Dopo aver rivestito la faccia posteriore della vescica urinaria, si riflette posteriormente per raggiungere l'utero in corrispondenza dell'istmo; si viene così a delimitare un recesso, il cavo vescicouterino. Il peritoneo risale sulla faccia anteriore dell'utero, ne raggiunge il fondo e si dispone a rivestire la faccia posteriore dell'organo fino all'altezza della parte posteriore del fornice vaginale. Quindi, si riflette posteriormente per raggiungere la parete anteriore del retto e formare il cavo rettouterino. I foglietti peritoneali che hanno rivestito le facce anteriore e posteriore dell'utero si accollano tra loro e si dirigono verso le pareti laterali della cavità pelvica. Si costituiscono così i legamenti larghi dell'utero che accolgono il decorso tortuoso della porzione ascendente delle arterie uterine. Ciascun legamento largo si sdoppia in due foglietti: il foglietto anteriore continua in avanti e inferiormente nel peritoneo che proviene dalla faccia laterale della vescica e, successivamente, si riflette sulla parete laterale della pelvi; il foglietto posteriore continua indietro e inferiormente nel peritoneo che proviene dalla faccia laterale del retto e, successivamente, si riflette sulla parete laterale della pelvi
      - posteriormente, si trova la fossa ovarica, che è delimitata da due pieghe peritoneali sulla parete laterale della pelvi, determinate dal decorso dell'uretere e dalla parte obliterata dell'arteria ombelicale. A livello del margine superiore, il legamento largo presenta alcuni rilievi: il primo rilievo è dato dal legamento rotondo dell'utero; superato questo legamento, il peritoneo si porta verso l'alto, incontra la tuba uterina e la riveste. La porzione del legamento largo che sottende la tuba uterina è denominata mesosalpinge. Posteriormente, il margine superiore del legamento largo viene sollevato dal mesovario, una piega peritoneale tesa dal legamento largo dell'utero all'ilo dell'ovaio, in corrispondenza del quale il rivestimento peritoneale si arresta. Medialmente al mesovario, il peritoneo del foglietto posteriore del legamento largo si solleva in corrispondenza del legamento uterovarico. Lateralmente al mesovario, il peritoneo continua fino a raggiungere la parete laterale della
        pelvi, in corrispondenza della quale si solleva nel legamento sospensore dell'ovaio, che risale fino al peritoneo parietale della regione lombare
  - - - analogamente alle arterie formano due reti vascolari, una sierosa e una sottosierosa
    - - sono organizzati in reti superficiali (sierose) e profonde (sottosierose) come le arterie e le vene. I vasi linfatici
        nella tonaca sierosa sono rappresentati da una rete di lacune e canalicoli provvisti di un rivestimento endoteliale; da tale rete si distaccano vasi linfatici collettori che scaricano nei linfonodi locoregionali
    - - si dispongono a formare una rete superficiale, più fitta, nella lamina propria e una rete profonda nella tela sottosierosa, che si scambiano numerose anastomosi
    - - seguono la disposizione e il decorso delle reti arteriose, organizzandosi in plessi dai quali hanno origine fibre amieliniche con terminazioni libere nello strato mesoteliale della tonaca sierosa. Sono presenti anche numerose terminazioni capsulate, soprattutto corpuscoli lamellari
      - i due foglietti peritoneali hanno una differente origine embriologica. Il peritoneo parietale si sviluppa dalla somatopleura e riceve l'irrorazione arteriosa dai vasi della parete addominopelvica; analogamente, li deflusso venoso e linfatico viene raccolto in corrispondenza dei vasi della parete addominopelvica e da lì raggiunge le vene sistemiche e i linfonodi parietali. Infine, l'innervazione è a carico dei nervi spinaliche
        si distribuiscono alla cute ai muscoli della parete addominopelvica. Il peritoneo viscerale è considerato parte integrante dei visceri e ne dipende sia per la vascolarizzazione sia per l'innervazione, quest'ultima a carico del sistema simpatico
  - - - Tale liquido è costituito da acqua, proteine e altre sostanze derivate sia dal liquido interstiziale degli organi in rapporto con il peritoneo sia dal plasma dei vasi che irrorano il peritoneo. Possiede attività lisozimica e complementare in grado di inibire lo sviluppo di batteri Gram-negativi. iIn esso possono essere rinvenibili numerose tipologie di cellule, tra cui macrofagi, mastociti, fibroblasti
- - - - emergono dalla faccia viscerale del fegato in corrispondenza del solco trasverso, situati anteriormente rispetto ai corrispondenti rami di divisione della vena porta. Il dotto epatico destro incrocia anteriormente il ramo destro dell'arteria epatica; il dotto epatico sinistro presenta invece rapporti assai variabili con il corrispondente ramo di divisione dell'arteria epatica. I due dotti epatici destro e sinistro confluiscono formando il dotto epatico comune, che è compreso all'interno del legamento epatoduodenale o parte tensa del piccolo omento; si costituisce dal punto di confluenza dei dotti epatici destro e sinistro e si estende sino al punto di unione con il dotto cistico, da cui origina il dotto coledoco
    - - Dalla confluenza del dotto epatico comune con il dotto cistico origina il dotto coledoco. All'origine è situato nel legamento epatoduodenale; successivamente decorre posteriormente alla parte superiore del duodeno e alla testa del pancreas, sfociando nella papilla duodenale maggiore dopo aver attraversato la parete mediale della parte discendente del duodeno. Lungo il suo decorso si possono individuare i seguenti quattro segmenti: sopraduodenale, retroduodenale, pancreatico o infraduodenale, intramurale o intraduodenale
      - rapporti
        
        Il segmento sopraduodenale è situato in prossimità del margine destro del legamento epatoduodenale, dove si trova in rapporto a sinistra con l'arteria epatica propria e posteriormente con la vena porta, sulla quale poggia. E' circondato da uno sviluppato plesso vascolare (plesso epicoledocico), costituito da rami dell'arteria retroduodenale, dai rami duodenali delle arterie pancreaticoduodenali superiori, dall'arteria sopraduodenale, da uno o più rami dell'arteria cistica e infine dall'arteria epatica comune
        
        il segmento retroduodenale si estende dal margine superiore della parte superiore del duodeno al limite superiore della testa del pancreas; decorre posteriormente alla parte superiore del duodeno e perde il rapporto con la vena porta ed entra invece in rapporto con la vena cava inferiore. La faccia anteriore del segmento retroduodenale è incrociata dall'arteria gastroduodenale, mentre a sinistra e a una certa distanza decorre l'arteria gastroepiploica destra.
        
        il segmento pancreatico è situato in una doccia scavata sulla faccia posteriore della testa del pancreas. Il dotto coledoco descrive una curva a concavità posteromediale per raggiungere la parete mediale della parte discendente del duodeno, incrociando anteriormente l'arteria pancreaticoduodenale superiore posteriore e posteriormente il dotto pancreatico accessorio
        
        il segmento intramurale costituisce la porzione terminale del dotto coledoco e si trova a circa 2-4 cm dalla flessura duodenale superiore. È situato nello spessore della parete duodenale in corrispondenza della parte posteriore della faccia medialedella parte discendente del duodeno e decorre obliquamente dall'alto al basso in senso mediolaterale e dall'indietro in avanti
    - - VENE
        
        Sono affluenti della vena porta e quelle che drenano la
        parte dei dotti più vicina all'ilo del fegato vanno a sboccare direttamente nel circolo epatico
      - LINFATICI
        
        sono tributari in alto dei linfonodi epatici in corrispondenza dell'ilo del fegato, in basso dei linfonodi epatici scaglionati lungo il dotto coledoco; alcuni rami inferiori e posteriori possono scaricarsi nei linfonodi pancreaticoduodenali
      - ARTERIE
        
        le arterie che irrorano il dotto coledoco e i dotti
        epatici destro, sinistro e comune provengono dall'arteriaepa- tica propria, in particolare dall'arteria cistica e, per la parte inferiore del dotto coledoco, dalle arterie pancreaticoduodenali superiori e retroduodenali
      - NERVI
        
        sono rami del simpatico e del parasimpatico e vanno a costituire superiormente il plesso biliare e inferiormente il
        plesso coledocico con il nervo posteriore del dotto coledoco
    - - la struttura dei dotti epatici destro e sinistro, del dotto epatico comune e del dotto coledoco è quella tipica dei visceri cavi ed è costituita esternamente da una tonaca muscolare con abbondanti fibre collagene ed elastiche, miste a scarse cellule muscolari lisce e internamente da una tonaca mucosa costituita da un epitelio batiprismatico o cilindrico semplice in cui sono presenti cellule con microvilli e cellule a secrezione mucosa. La lamina propria della tonaca mucosa, soprattutto nel dotto coledoco, contiene ghiandole mucose tubuloacinose semplici o ramificate
      - la tonaca mucosa del dotto coledoco si infossa in più punti a formare cripte mucose tappezzate da un epitelio di rivestimento di tipo batiprismatico semplice ricco di cellule assorbenti; nella lamina propria le ghiandole del dotto coledoco si spingono in profondità sconfinando nella tonaca muscolare
    - - Il segmento intramurale del dotto coledoco attraversa lo spessore della parete duodenale mediante un'apertura della muscolatura longitudinale esterna e di quella circolare interna che prende il nome di finestra ovale. Attraverso questa apertura si impegna anche il dotto pancreatico principale, che si affianca al dotto coledoco. I due grandi dotti in genere confluiscono formando l'ampolla epatopancreatica. La regolazione del flusso biliopancreatico all'interno del duodeno è attuata attraverso un complesso sfinterico costituito sostanzialmente da tre formazioni: il muscolo sfintere del dotto coledoco, caratterizzato da un ispessimento della muscolatura liscia circolare della parte terminale del condotto sia superiormente che inferiormente; il muscolo sfintere del dotto pancreatico, costituito da fasci di cellule muscolari lisce disposte circolarmente attorno al tratto terminale del condotto; il muscolo sfintere dell'ampolla, che abbraccia gli altri due sfinteri, costituito da un ispessimento della muscolatura liscia circolare della parete dell'ampolla epatopancreatica
      - sulla superficie interna della parte discendente del duodeno è visibile la papilla duodenale maggiore, un rilievo della tonaca mucosa del duodeno contenente il foro di sbocco dell'ampolla epatopancreatica. La papilla duodenale maggiore presenta, superiormente, una valvola connivente o valvola sopracaruncolare; inferiormente, la tonaca mucosa della papilla continua con la tonaca mucosa duodenale formando una piega verticale denominata frenulo della papilla
  - - - è un serbatoio di accumulo, contenimento e concentrazione della bile prima che questa venga immessa nel duodeno e con li suo dotto cistico costituisce la via biliare accessoria. E' situata nella fossa cistica e con il suo fondo sorpassa il margine inferiore del fegato determinandovi un'incisura (incisura cistica)
        Nella cistifellea è possibile distinguere quattro porzioni: fondo, corpo, infundibolo e collo
      - il fondo deborda dal margine inferiore del fegato a livello dell'incisura cistica e in genere è rivestito completamente da peritoneo viscerale; è in rapporto posteroinferiormente con il colon trasverso e anteriormente con la faccia interna della parete anteriore dell'addome all'altezza del punto di Murphy, ovvero del punto d'incontro di una linea verticale passante per il margine laterale del muscolo retto dell'addome e di una linea orizzontale passante per la decima costa. Il corpo è accolto nella fossa cistica a cui aderisce tramite tessuto connettivo e a cui è fissato da una serie di vasi che dalla parete della cistifellea si portano direttamente al fegato, costituendo il gruppo cistico delle vene porte accessorie
      - l'infundibulo è la parte affusolata del corpo che continua con il collo della cistifellea; il collo è in rapporto medialmente e a sinistra con gli elementi del peduncolo epatico e inferoposteriormente con la parte superiore del duodeno. Il collo della cistifellea forma con il corpo un angolo acuto aperto in avanti, in corrispondenza del quale è per lo più presente il linfonodo cistico. La parte sporgente della cistifellea corrisponde a una cavità ampollare o bacinetto; la depressione corrisponde invece a una rilevatezza o promontorio. Il bacinetto è delimitato superiormente da una piega della tonaca mucosa, o valvola superiore e inferiormente da una valvola inferiore che lo separa dal dotto cistico
    - - decorre all'interno del legamento epatoduodenale o parte tensa del piccolo omento e si estende dal collo della cistifellea
        sino alla confluenza con il dotto epatico comune, dove prende origine il dotto coledoco
    - - VENE
        
        si immettono direttamente nel parenchima e nel circolo vascolare
        epatico a livello della fossa cistica, costituendo il gruppo cistico delle vene porte accessorie. Esse possono confluire anche in un tronco comune, la vena cistica, che, seguendo il dotto cistico, si versa nel ramo destro della vena porta. Le vene del dotto cistico confluiscono in parte nella rete venosa della cistifellea, in parte sboccano direttamente nel tronco della vena porta
      - LINFATICI
        
        confluiscono in 3-4 tronchi principali, tributari del linfonodo cistico o dei linfonodi epatici in corrispondenza dell'ilo del fegato o di quelli disposti lungo il dotto cistico e il dotto coledoco. I vasi linfatici del dotto cistico sono tributari dei linfonodi epatici
      - ARTERIE
        
        dall'arteria epatica propria o dal suo ramo destro origina l'arteria cistica che si dirige verso il collo della cistifellea disponendosi o a destra o a sinistra del dotto cistico. Si divide in un ramo destro e un ramo sinistro, i quali decorrono e si ramificano nell'arborizzazione terminale lateralmente e inferiormente al corpo della cistifellea. Il dotto cistico riceve 2-3 rami arteriosi dall'arteria cistica che vanno a formare una rete anastomotica con i rami arteriosi che si portano al dotto coledoco
      - NERVI
        
        dal plesso epatico originano i nervi della cistifellea e del dotto cistico attraverso il plesso periarterioso e il plesso biliare, costituiti da fibre sia simpatiche sia parasimpatiche. La cistifellea riceve anche fibre provenienti dal nervo frenico destro, responsabili del dolore alla cistifellea riferito alla spalla destra
    - - la cistifellea è rivestita esternamente dalla tonaca sierosa peritoneale ed è costituita da una tonaca muscolare intermedia e da una tonaca mucosa interna. La tonaca mucosa è sollevata in pliche, le pieghe mucose o rughe, che delimitano recessi e diverticoli irregolari e che conferiscono un aspetto labirintico alla superficie interna della cistifellea. La tonaca mucosa presenta, inoltre, dilatazioni sacciformi, le cripte mucose, che costituiscono diverticoli della cavità della cistifellea. Il rivestimento epiteliale è costituito da un monostrato di cellule cilindriche alte di forma esagonale e ricche di microvilli con uno sviluppato glicocalice. Le cellule che presentano i microvilli sono strettamente unite tra loro a livello apicale mediante complessi di giunzione, realizzando così una vera barrieraimpermeabile alla bile contenuta nella cistifellea
      - la cistifellea provvede anche a concentrare la bile mediante il riassorbimento parziale dell'acqua e dei soluti in essa contenuta. Il riassorbimento da parte delle cellule di rivestimento inizia a livello apicale mediante pinocitosi. La tonaca mucosa, che presenta numerose ghiandole mucose soltanto in corrispondenza delcollo della cistifellea, aderisce direttamente al sottostante strato muscolare, risultando mancante una tonaca sottomucosa. La tonaca muscolare presenta cellule muscolari lisce non densamente stipate che si alternano a fibre elastiche; il loro decorso è prevalentemente longitudinale negli strati più interni, obliquo in quelli più esterni espirale incorrispondenza della tonaca sierosa. La tonaca sierosa, costituita dal peritoneo viscerale che riveste incompletamente la cistifellea, è formata da un sottile monostrato di cellule mesoteliali che poggiano su un esile strato sottosieroso di tessuto connettivo lasso, più o meno ricco di cellule adipose. Il dotto cistico presenta un caratteristico rilievo della tonaca mucosa, la piega o valvola spirale, una plica spiraliforme che presenta all'interno cellule muscolari lisce provenienti dalla sottostante tonaca muscolare, implicata nella regolazione del flusso biliare