Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Tut 08 - MD 404 Dislipidemias, indicação, Inibidores de PCSK-9, consumo …
Tut 08 - MD 404
Dislipidemias
Metabolismo
Lipídico
lípides
.+ relevantes
fosfolípides, o colesterol, os
triglicérides (TG) e os ácidos graxos
funções
constituição das
membranas celulares
armazenamento
de energia
sinalização
celular.
Constituintes
Fosfolípides
formam a estrutura
da membrana
participam das vias
de sinalização celular
Colesterol
precursor: esteroides,
ac. biliares e Vit D
um dos principais
constituintes da membrana
Triglicerídeos
formados
pela ligação
três ácidos graxos
com um glicerol
molécula
mais energética
deposita-se no tec.
adiposo e muscular
Ácidos graxos
são de
três tipos:
saturados, monoinsaturados
e poli-insaturados
Lipoproteínas
constituidas
lipídios e
apolipoproteínas
função
promovem a
solubilização
e o transporte
dos lipídios
classificação
GRUPO I
Ricas em TG,
maiores e
menos densas
representantes
quilomícrons
(origem
intestinal)
lipoproteínas
de densidade
muito baixa
(VLDL)
origem
hepática
GRUPO II
ricas em
colesterol.
representantes
lipoproteínas
de densidade
baixa (LDL)
Lipoproteína
alta densidade
(HDL).
Metabolismo
Lipídeo
objetivo
transporte
lipoproteínas
transporte
dos TG
do ID e fígado para
Tec. adiposo e muscular
transporte
de colesterol
até os tecidos
periféricos
para cumprir
suas funções
síntese de membrana e produção de hormônios esteroides
Via
Intestinal
gordura ingerida
maioria é TG
lipases pancreáticas
hidrolisam os TG
liberando
AGL, monoglicerídeos
e diglicerídeos
que são absorvidos
pelos enterócitos
após
absorção
os substratos são usados
para formar os quilimicrons
sofrem ação da LPL
(lipase lipoproteicas)
consequente
liberação de
ácidos graxos livres
sendo
destinados
2 more items...
quilomícrons
remanescentes
são capturados
pelo fígado
sendo
utilizados
utilizados na
formação de VLDL.
Via
hepática
Transporte dos lípides
de origem hepática
ocorre por meio
das VLDL, IDL e LDL
direcionando
gorduras
tecidos
periféricos
VLDL é secretada
pelo fígado
sofre ação
da LPL
converte-se
em IDL
posteriormente
em LDL
molécula com
alto colesterol
destina-se aos
tecidos periféricos
transporte reverso
do colesterol
direcionados dos
tecidos para o fígado
por ação
do HDL
ação do
HDL
captam o colesterol não
esterificado dos tecidos
pela ação da lecitina-colesterol
aciltransferase (LCAT)
1 more item...
Aterosclerose
Doença
inflamatória
Crônica
acometendo
camada íntima
artérias de médio
e grande calibres
progressão
da placa
depende
localização e
fatores individuais
locais
.+ afetados
A. abdominal, A. coronárias,
A. ilíacas e Femorais
bifurcações
carotídeas
Grande vilão
é o LDL
agressão
do endotélio
levando a disfunção
endotelial
⬆️ permeabilidade
da camada íntima
favorecendo retenção das
lipoproteínas neste espaço
espaço
subendotelial.
LDL na
íntima
é oxidada
propiciando uma
resposta imunológica
atraindo macrófagos
e modificando clls
clls endoteliais
e as CMLs
reagem à
LDL oxidada
expressam
moléculas de adesão
(ICAM-1, E-selectina,
VCAM-10)
expressam
citocinas (IL-6 e 8)
interagem com
receptores
de monocitos
estimulam sua
migração/diferenciação
em
macrófagos
células
recrutadas
fagocitam a
LDL oxidada
formam as
células espumosas
acúmulo de colesterol
no seu interior.
tais clls aumentam o
processo inflamatório
resultando
migração das CMLs
para a íntima
produzindo
1 more item...
CMLs, macrófagos
e clls espumosas
sofrem apoptose
e morte celular
resultando
formação do núcleo
lipídico-necrótico
necrose das lesões predispõe a eventos cardiovasculares
doença
silenciosa
Placa
Aterosclerótica
placas
estáveis
compostas
predomínio
de colágeno
organizado
em uma capa
fibrosa espessa
com
escassas células inflamatórias
e núcleo lipídico-necrótico.
Capa “grossa”, pequeno core lipídico, poucos macrófagos, mais células musculares lisas.
placas
instáveis
apresentam
atividade
inflamatória
intensa
com
grande núcleo lipídico-
necrótico e capa fibrosa fina
maior potencial
de ruptura
expõe o material lipídico
altamente trombogênico
Capa “fina”, grande core lipídico
(> 50% do volume da placa)
maior quantidade de macrófagos,
poucas células musculares lisas
Avaliação
Laboratorial
Perfil
lipídico
quais
dosamos
Colesterol total e
frações, triglicerídeos
colesterol não sofre influencia
significativa da alimentação
TG podem sofrer aumento
na ausência de jejum.
LDL
podemos dosar
diretamente
ou estimar
através
Fórmula de
Friedewald
LDL (mg/dl) =
CT - HDL - (TG/5)
OBS
Se o valor dos
TG ≥ 400 mg/dl
cálculo da LDL pela
fórmula é inadequado
como
estimar?
cálculo do colesterol
não HDL é melhor
1 more item...
colesterol não
HDL = CT - HDL
representa as partículas
ricas em apo B (aterogênicas).
Triglicerídeo
valores
referência
TG < 150 mg/dl
em jejum
TG < 175 mg/dl
ñ estiver em jejum
Lipidograma
valores
referência
atenção
CT ≥ 310 mg/dl
(para adultos)
ou
CT ≥ 230 mg/dl
(crianças/adolescentes)
Levantar a
suspeita
hipercolesterolemia
familiar
SBC
2017
CT
< 190
< 190
HDL
.> 40
.> 40
TG
< 150
< 175
LDL
A depender do risco do paciente
Classificação
Etiologia
Causas
primárias
Distúrbio
lipídico
de origem
genética
Causas
secundárias
dislipidemia
decorre
hábitos de vida
inadequados
comorbidades
associadas
uso de
medicações
Laboratório
Hipercoles
terolemia
isolada
Aumento
isolado do
LDL-c ≥
160 mg/dl.
fração
lipídica
alterada
Hipertrigli
ceridemia
isolada
Aumento
isolado dos
triglicérides
TG ≥ 150 mg/dl
ou ≥ 175 mg/dl,
Hiperlipidemia
mista
Aumento do
LDL-c ≥ 160 mg/dl
e dos TG
(≥ 150 mg/dl
ou ≥ 175 mg/dl,)
Se TG ≥
400 mg/dl,
considerar
hiperlipedemia
mista
quando o não
HDL-c ≥ 190 mg/dl
HDL-c
baixo
Redução
do HDL-c
H < 40
M < 50
Estratificação
de Risco
Escore de Risco
Global (ERG)
calculamos
através de
perguntas
no site do
Departamento
de Aterosclerose
da SBC
passo 1
Tem evento
cardiovascular
prévio
(IAM, AVE,
DAOP)
Documentação
prévia de
estenose ≥ 50%
Muito
alto risco
Passo 2
tem DM
tipo 1 ou 2?
Alto
risco
no mínimo
moderado
Passo 3
portador de
aterosclerose
subclínica
documentada
(ITB < 0,9;
CAC > 10;
USG carótidas)
aneurisma
de aorta
CICr < 60
LDL ≥ 190
alto escore
de risco
1 more item...
Passo 4
pontuação
fornecida
pelo ERG
Homens
com ERG
entre
5 e 20%.
Risco
intermediário
Mulheres
com ERG
entre
5 e 10%
Homens
e mulheres
com
ERG < 5%.
Risco
baixo
Metas
Terapêuticas
são de
acordo com
o risco do
paciente
quanto
maior o
risco
mais
“agressivas”
são as metas
e o tratamento
principal
meta a ser
alcançada
é a redução
do LDL-c
pacientes
de muito
alto risco
metas
LDL-c <
50 mg/dl.
não HDL
< 80 mg/dl;
pacientes
de alto
risco
metas
LDL < 70
mg/dl
não HDL
< 100 mg/dl
pacientes
com risco
intermediário/
baixo
metas
LDL < 100 a
130 mg/dl
respectivamente
Não HDL
< 130 mg/dl
e < 160 mg/dl.
respectivamente
Pacientes com
TG ≥ 500 mg/dl
DEVEMOS
TRATAR!
TG entre
150-499
conduta é
individualizada!
Tratamento
Tratamento Não
medicamentoso
MEV
orientar a TODOS os
pcts dislipidêmicos
Medidas de Controle
hipercolesterolemia
padrão alimentar
saudável
baixo teor
de colesterol
baixo teor
de gorduras
carnes
gordurosas,
leite de coco,
óleo de dendê
Substituir a gordura
saturada pela insaturada
principalmente
a poli-insaturada
(ômega-3 e 6)
relaciona-se
1 more item...
desvantagem
1 more item...
alimentos de
origem animal,
leite e seus
derivados,
embutidos,
frios, frutos
do mar
ácido graxo
ômega-6
(óleos vegetais de soja,
milho e girassol)
ômega-3
(presente nos vegetais
e peixes de água fria)
excluir ácidos
graxos trans
pois
estes
⬆️ [LDL-c] e TG
e ⬇️ o HDL-c
consumo de
fibras solúveis
acelera o
trânsito intestinal
diminui a absorção
do colesterol.
Medidas de Controle
hipertrigliceridemia
níveis
de TG
relacionam-se ao
peso e dieta
logo
vamos atuar
sobre estes
perda
de peso
≥ 5% do
peso inicial
pode resultar na redução
de 20% dos níveis de TG
Dieta do
Mediterrâneo
baseada
consumo moderado
de gordura
eliminação dos
ácidos graxos trans
controle do consumo
de saturados
priorizando os
poli-insaturados
1 more item...
MEV
Atividade
Física
promove estabilização
e até regressão da placa
⬆️ óxido nítrico
no endotélio
⬇️ endotelina
(vasoconstritor)
⬇️ TG; ⬆️ HDL-c
LDL não altera
significativamente
estimular a
Atv física
três a cinco vezes
por semana
com as seguintes
especificações
aquecimento e
alongamento (5 minutos)
exercício aeróbico
(30 a 40 minutos)
1 more item...
Cessação
tabagismo
fumaça
do cigarro
prejudica a vasodilatação
das artérias coronárias,
e dos leitos
microvasculares
medicamentos
1º linha
terapia de reposição de
nicotina com goma ou patch
bupropiona
(antidepressivo)
vareniclina
Tratamento
Medicamentoso
quando
Tratar?
baseia-se no risco
cardiovascular
e no tipo de
dislipidemia
muito alto
ou alto risco
tratamento
deve incluir
MEV + Fármacos
risco moderado
ou baixo
tratamento
deve incluir
iniciar com
MEV
se necessário
2 more items...
hipolipemiantes para
Hipercolesterolemia
ESTATINA
Droga de
1º escolha
MA
inibidores da
HMG-CoA redutase
enzima responsável pela
formação do colesterol
Eficácia
reduz LDL-c de 15 a 55%
e o TG de 7 a 28%
eleva o HDL-c
de 2 a 10%
indicada de acordo
com o risco
Indicada
como
terapia de prevenção
primária e secundária
se teve ou não
evento CV prévio
redução
do LDL-c
é proporcional (%) à
dose inicial do fármaco
interrompe a progressão de
placas instáveis inflamadas
recomendação
administração
dose única, diária,
preferencialmente à noite
EZETIMIBA
MA
inibe a absorção e o
transporte do colesterol
reduz cerca de
10 a 25% do LDL-c
tem efeito potencializado
em associação a estatinas
principal
indicação
intolerantes ou refratários
ao uso das estatinas
podendo substituir
ou associar-se
Dose
10 mg/dia
ou associada
a estatina
Ezetimiba 10 mg +
Sinvastatina 40 mg
Resinas
MA
Reduzem a absorção
de sais biliares - colesterol
reduz o LDL-c em até 20%
quando em associação
droga disponível no
BR -
colestiramina
Colestiramina
posologia inicial
é de 4g ao dia
com dose
máx. de 24 g
Efeitos
colaterais
intolerância
gastrointestinal
hipovitaminoses
(K,E,D,A)
obstipação, plenitude gástrica,
náuseas e meteorismo
hipolipemiantes para
Hipertrigliceridemia
principais
classes
Fibratos e depois
ácido nicotínico
quando
tratar?
TG > 500
mg/dl
devendo iniciar
tto com Fibratos
adicionando
se necessário
ácido nicotínico
ou ômega 3
Classes
Fibratos
MA
atua sobre os receptores
nucleares PPAR-alfa
tendo as seguintes
repercussões
⬆️ síntese/ação
da LPL - ⬇️ os TG
1 more item...
Eficácia
⬇️ TG em
30-60%
⬆️ HDL-c
de 7 -11%
ação variável
sobre o LDL-c
Efeitos
Colaterais
distúrbios gastrointestinais, mialgia, astenia, litíase biliar, diminuição da libido, erupção cutânea, prurido
Dose
Ciprofibrato
100 mg/dia
Fenofibrato
160-250 mg/dia
Genfibrozila
600 -1.200 mg/dia
Ácido Nicotínico
(Niacina)
MA
Reduz a ação da lipase
tecidual nos adipócitos
⬇️ liberação de
ácidos graxos livres
Eficácia
reduz o LDL-c
em 5 a 25%
reduz o TG
em 20 a 50%
aumenta o HDL-c
em 15 a 35%.
Dose
Recomenda-se iniciar
com 500 mg ao dia
aumento gradual
até 1 a 2g.
ÔMEGA-3
sobre o
fármaco
São
poli-insaturados
derivados
óleos de peixes
de água fria e de
certas plantas
e nozes
Dose
altas doses
(4 a 6 g/dia)
reduz o TG e
eleva
discretamente
o HDL-c
indicação
Baixo
risco
estatinas de
moderada potência
uso opcional
pct refratário
a MEV
Sinvastatina 20-40 mg
Lovastatina 40 mg
Pravastatina 40-80 mg
Fluvastatina 80 mg
Atorvastatina 10-20 mg
Risco
Intermediário
estatinas de
moderada potência
uso
recomendado
mesmos fármacos
do baixo risco
Alto
Risco
estatinas de
alta potência
Muito alto
Risco
estatina de
alta potência
e Ezetimiba
e/ou iPCSk9
Fármacos
Atorvastatina 40-80 mg
Rosuvastatina 20-40 mg
Sinvastatina 40 mg/
ezetimiba 10 mg
Inibidores
de PCSK-9
MA
PCSK-9
modula o número de
receptores LDL nos hepatócitos
degradando
os LDLR
ou seja
menos LDLR disponível
menos LDL é capturado
pelo fígado
inibidores
da PCSK-9
previnem a ligação
do LDLR à PCSK-9
aumentando o número
desses receptores
consequentemente
aumentando a
captação do LDL
Eficácia/
Indicação
redução do LDL-c
é bastante intensa
chegando
até 60%
indicada
principalmente
hipercolesterolemia
familiar heterozigótica
redução pode
chegar a 50%
pcts de alto risco
refratário a estatina/ezetimiba
Administração
Via subcutânea
cada 2-4 semanas
no Brasil
temos
alirocumabe e
o evolocumabe
efeitos
colaterais
náuseas,
nasofaringite,
fadiga
aumento da incidência de reações no local da injeção
vermelhidão, prurido,
edema ou sensibilidade/dor
consumo
de bebida
alcoólica
não é
recomendado
pois
álcool + ac. graxos saturados
potencializa a elevação de TG
mecanismo
⬆️ etanol inibe a
lipase lipoproteica
consequente
redução da hidrólise dos
quilomícrons e acúmulo de VLDL
que são ricos
em TG
Efeitos
Adversos
↑ Enzimas
hepáticas
principalmente
ALT
Suspender
se > 3x VR
Monitorizar
sempre
Miopatia/
Rabdomiólise
Aumento da creatina
e CK (>10x VR)
Dor muscular,
mioglobinúria; fraqueza;
suspender
a estatina
Estratificadores
de Risco
Homem ≥ 48 anos
e mulher ≥ 54 anos
DM > 10 anos
História familiar de parente
de 1º com DCV prematura
Tabagismo
HAS
Síndrome
metabólica
TFG < 60 ml/min
principal
utilização
pacientes com níveis
de TG > 1.000 mg/dl
Com jejum
(mg/dl)
Sem jejum
(mg/dl)