Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
KVALITET OG PASIENTSIKKERHET :check: - Coggle Diagram
KVALITET OG PASIENTSIKKERHET :check:
Faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp
Helsepersonelloven § 4
Har en teknisk del (hva du gjør) og en personlig del (hvordan du er som person og hvilke kvalifikasjoner du har)
Helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter, og situasjon
Vi skal handle på bakgrunn av faglig kompetanse og kunnskap. Samtidig være omsorgsfulle og ha en relasjon til pasienten
Individuelt ansvar
Handle forsvarlig ut ifra egen kompetanse
Faglige retningslinjer
Bruke ressurser på en effektiv måte
Virksomhetens ansvar
Rammebetingelser (ytre faktorer) påvirker organisasjonen og sykepleieren.
Organisasjonen burde legge til rette for hva som er ansvar på generelt grunnlag
En avdeling kan for eksempel ha dårlig bemanning eller dårlig MTU
Pasientoverganger
5 risikofaktorer
Kommunikasjonsmangler
Informasjonsmangler
Mangler i legemiddellister
Mangler i prosedyrer og oppfølgingsansvar
Bemanning- og kompetansemangler
Viktige begreper
Pasientovergang
Samensatte sykdomsforløp
Brudd i pasientforløp
Samhandling
Pleielidelse
Kvalitet
Tiltak for å minske risiko
Profesjonsorienterte tiltak
Øke kompetansen innenfor pasientoverganger
Tiltak innen ledelse og organisering
Tiltak innen brukermedvirkning hos pasienter og pårørende
Ting å ta med
Samhandlingsreformen
Perspektiver på pasientsikkerhet (system- og individ)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
Formål: bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet
Helsetilsynsloven § 5
Plikt til å opprettholde et internkontrollsystem
Plikten til å planlegge
Oversikt over områder med risiko for uønskede hendelser og hvordan minimalisere de
Plikten til å evaluere
Plikten til å gjennomføre
Plikten til å korrigere
Kvalitet og kvalitetsarbeid
Kvalitet = norm innenfor verdibasert helsetjeneste, alle skal bidra til god kvalitet.
Kvalitetsdimensjonene, tjenestene er...
Virkningsfulle
Trygge og sikre
Samordnet
Preget av kontinuitet
Involverer brukere og gir innflytelse
Tilgjengelige og rettferdig fordelt
Utnytter ressurser på en god måte
Kvalitetsarbeid
Kvalitetssikring
Kvalitetskontroll
Kontinuerlig forbedring
Avviksmeldinger og internkontrollsystemer
Avvik = henger sammen med uønskede hendelser. Systematisk kvalitetsarbeid.
Internkontroll = et element i den daglige driften av organisasjonen. Helsetilsynloven § 5.
Virksomheten mottar avvik og tar ansvar for den
Avvik vil derfor være en del av internkontrollsystemer
Driftsavvik er spesielt viktig for organisasjonen
Helsepersonelloven § 4
(forsvarlighet) styrker helsepersonellets ansvar med tanke på avviksrapportering og internkontroll.
Husk: dårlig kvalitet påvirker pasientsikkerheten
Fra individtenkning til systemtenkning
Sikkerhetskultur
Sikkerhetskultur = organisasjonskultur omhandlende sikkerheten i en organisasjon. Verdier rundt sikkerheten og hvordan man skal håndtere risiko og systemer for risiko.
5 tiltak for sterk sikkerhetskultur
Informert kultur
Ledere har god kunnskap om sikkerheten i organisasjonen
Rapporterende kultur
Lærende kultur
Fleksibel kultur
Mulighet til å skifte fra hierarkisk styringsmodell til en profesjonell flat struktur
Rettferdig kultur
Pasientsikkerhetskultur
Omhandler helsevesenet
Håndtering av uønskede hendelser
Ikke straffe
Tilbakemeldinger
Åpenhet
Pasientsikkerhet
Pasientsikkerhet = vern pasienter om unødig skade som følge av helse- og omsorgstjenester eller mangel på ytelser
Helsepersonelloven § 4 og § 17
Systemperspektivet
Systemet er grunnen til uønskede hendelser
Individperspektivet
Mennesker er årsaken til uønskede hendelser
Læringsprosessen innenfor pasientsikkerhet
Læring: en slags pyramide
rapportert hendelse
vurdering av hendelse
hvorfor skjedde det?
hvilken sammenheng har det med systemet?
hva skal vi gjøre med det?
hvordan forebygge for fremtden?
Utfordringer knyttet til læringsprosessen