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Manejo do risco CV: Dislipidemia - Coggle Diagram
Manejo do risco CV: Dislipidemia
EAR.
Tradicionais: DM2 há + de 10 anos; história familiar de DAC prematura; SM pela IDF (CA > ou = 94 cm para homens ou > ou = 80 cm para mulheres + 2 dos seguintes: TG > ou = 150 mg/dl para homens e mulheres; HDL-colesterol < 40 mg/dl em homens ou , 50 mg/dl em mulheres; PA > ou = 130/85 mmHg ou tratamento; GJ > ou = 100 mg/dl); HA; tabagismo ativo; neuropatia autonômica CV incipiente (1 teste TAC alterado); retinopatia diabética não proliferativa leve.
Renais: G3A1, G1A2, G2A2 ou G3aA2.
DASC: Escore de cálcio coronário > 10 U Agatston; placa carótida (espessura média íntima > 1,5 mm); angio-TC com placa aterosclerótica; ITB < 0,9; aneurisma de aorta abdominal.
EMAR.
EMAR-1: 3 EAR; DM1 com duração maior que 20 anos diagnosticada após os 18 anos; estenose maior que 50% em qualquer território vascular; EMAR renal; hipercolesterolemia grave: CT > 310 mg/dl ou LDL-c > 190 mg/dl; neuropatia autonômica CV instalada (2 TAC alterados para NAC); RD não proliferativa ou evidência de progressão.
EMAR-2: SCA antiga; AVE aterotrombótico ou AIT; revascularização coronariana, carotídea, renal ou periférica; insuficiência vascular periférica ou amputação de membros.
Categorias de risco
S/ EAR ou EMAR.
DM1: Usar calculadora Steno se DM1 < 20 anos de duração.
DM2.
Baixo (< 1% de DCV anualmente) se H < 38 anos ou M < 46 anos.
Intermediário (1-2% de DCV anualmente) se H entre 38-49 anos ou M entre46-56 anos).
1 EAR.
Alto (2-3% de DCV anualmente).
1 EMAR.
Muito alto (> 3% de DCV anualmente).
Metas terapêuticas para LDL-c e colesterol não HDL.
Baixo: estatina opcional. / LDL-c < 100 e colesterol não HDL < 130.
Intermediário: qualquer estatina, desde que redução inicial de 30%. / LDL-c < 100 e colesterol não HDL < 130.
Alto: qualquer estatina, desde que redução inicial de 50%. / LDL-c < 70 e colesterol não HDL < 100.
Muito alto: estatina de alta potência, tendo redução inicial de 50%. / LDL-c < 50 e colesterol não HDL < 80.
Recomendações de hipolipemiantes conforme categoria de risco CV.
Baixo risco: estatinas de moderada potência (opcional).
Moderado risco: estatinas de moderada potência (recomendado),
Alto risco: estatinas de alta potência.
Muito alto risco: estatinas de alta potência inicial e ezetimiba e/ou iPCSK9 se meta não atingida.
Média esperada de redução do LDL-colesterol com hipolipemiantes: estatina de moderada intensidade (30-50%), estatina de alta intensidade (50%), estatina de alta intensidade + ezetimiba (65%), iPCSK9 (60%), iPCSK9 + estatina de alta intensidade (75%), iPCSK9 + estatina de alta intensidade + ezetimiba (85%).
Esquemas para redução do colesterol com estatinas: sinvastatina (moderada: 20-40 mg), lovastatina (moderada: 40 mg), pravastatina (moderada: 40-80 mg), fluvastatina (moderada: 80 mg), atorvastatina (moderada: 10-20 mg / alta: 40-80 mg), rosuvastatina (moderada: 5-10 mg / alta: 20-40 mg) e pitavastatina (moderada: 2-4 mg).
Recomendações.
R1: Em DM e risco muito alto, recomenda-se estatina de alta potência, sendo a meta de LDL-c < 50 mg/dl e colesterol não HDL < 80 mg/dl (Classe I / Nível B). / Quando TG > 200 mg/dl, usar o colesterol não HDL como meta.
R2: DM e risco muito alto com estatina de alta potência em dose máxima tolerada e meta não atingita, pode-se associar ezetimiba (Classe IIa / Nível B). / Pessoas com LDL-c < 30 mg/dl apresentaram perfil semelhante de efeitos adversos que os com valores maiores.
R3: DM e risco muito alto que não atingiram as metas apesar de estatina em dose máxima tolereada e ezetimiba, pode-se considerar um iPCSK9, considerando custo-benefício (Classe IIb / Nível A). / Alirocumabe e evolocumabe. / Inibidores da proproteína convertase subtilisina kexina tipo 9.
R4: DM e alto risco é recomendado estatinas de alta potência com o objetivo de reduzir e manter LDL-c < 70 mg/dl ou colesterol não-HDL < 100 mg/dl (Classe I / Nível A).
R5: Em DM e risco alto com estatina de alta potência em dose máxima tolerada, deve-se considerar associação com outro hipolipemiante se metas não atingidas (Classe IIa / Nível C).
R6: Em DM com risco intermediário, recomenda-se iniciar estatina, independentemente do colesterol inicial (Classe I / Nível B).
R7: Em DM e risco intermediário, recomenda-se atingir meta de LDL-c < 100 mg/dl ou colesterol não HDL < 130 mg/dl com qualquer estatina (Classe I / Nível A). / Se não atingir meta em 3 meses, intensificar.
R8: Em DM e risco baixo, estatinas devem ser consideradas, buscando-se meta de LDL-c < 100 mg/dl ou colesterol não HDL < 130 mg/dl (Classe IIa / Nível C). / Estatinas estão contraindicadas em gestante (quando usadas na menacme, deve-se ter cautela e contracepção adequada).
LDL-c > 190 mg/dl e diagnóstico prévio de HF, considera-se muito alto risco e trata-se com estatina de alta potência (Classe I / Nível B). / Suspeita-se quando: H com DAC antes dos 55 anos, M com DAC antes dos 60 anos; parentes com doença CV prematura (fatal ou não fatal); parentes com xantomas tendinosos; 1° grau com HF; adultos com LDL-c > 190 mg/dl ou crianças com LDL-c > 150 mg/dl. / Diagnóstico pelos critérios de Dutch, Simon, Broome ou sequenciamento da região codificadora do gene LDLR, polimorfismos do gene APOB e PCSK9.
Recomendações.
R11: DM e IC NYHA II-IV c/ LDL-c ,130 mg/dl, não inicar estatina, devendo-se manter caso já em uso (Classe III / Nível A).
R12: Em DM e hipertrigliceridemia leve à moderada, o uso de estatinas é recomendado como 1° escolha para reduzir risco CV (Classe I / Nível B)
R13: DM com risco alto ou muito alto, com TG > 204 mg/dl e HDL-c < 34 mg/dl, a combinação de fibrato com estatina pode ser considerada (Classe IIb / Nível B).
R14: Em DM com alto ou muito alto risco usando estatina em dose máxima tolerada e TG elevados, recomend-se adição de icosapenta etil (Classe I / Nível A). / A ANVISA não disponibilizou no Brasil até 11/05/2021).
R15: DM e TG entre 15-880 mg/dl, recomenda-se tratamento não farmacológico, mantendo-se a estatina (Classe I / Nível C). / Hipertrigliceridemia = redução de CHO, perda de peso e restrição de álcool. / Para > 880, especialmente > 1000, é necessária a redução de gordura.
R16: Em DM e TG entre 400-880 mg/dl, quando medidas não farmacológicas falharem, considera-se fibrato associado à estatina (Classe IIb / Nível C).
R17: Em DM e hipertrigliceridemia grave, recomenda-se uso de fibratos, além da restrição de gorduras e CHO (Classe I / Nível B). / Quando TG > 500 mg/dl, fibratos são recomendados, inicialmente, juntamente com medidas não farmacológicas. / Redução de < 20% na trigliceridemia com tratamento farmacológico sugere síndrome de quilomicronemia familiar.
R18: A terapia combinada de estatina com niacina não é recomendada para reduzir trigliceridemia (Classe III / Nível A).