Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การได้รับบาดเจ็บที่ทรวงอก - Coggle Diagram
การได้รับบาดเจ็บที่ทรวงอก
ระบบทางเดินหายใจ
ระบบทางเดินหายใจเป็นระบบสำคัญหนึ่งของร่างกาย มีหน้าที่นำออกซิเจนเข้าสู่ร่างกาย และขับคาร์บอนไดออกไซด์ออกโดยผ่านกระบวนการระบายอากาศและแพร่กระจายของก๊าซ แบ่งออกเป็น
2 ส่วน
ส่วนที่เป็นทางผ่านของอากาศ
1.1 ทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ จมูก (nose) คอหอย (pharynx)
และกล่องเสียง (larynx)
1.2 ทางเดินหายใจส่วนล่าง ได้แก่ หลอดลมคอ (trachea) ขั้วปอด
(bronchi) และหลอดลมฝอย (bronchioles)
ส่วนที่ทำหน้าที่แลกเปลี่ยนก๊าซ
ถุงลมขนาดเล็ก (alveoli) บรรจุอยู่ภายในปอด
ความหมาย
ภาวะที่ทรวงอกได้รับการกระทบกระเทือนจากแรงที่มากระทำส่งผลให้บริเวณทรวงอกและอวัยวะภายในทรวงอกสูญเสียรูปร่างและหน้าที่ไป แบ่งได้เป็น 2 ลักษณะ
การบาดเจ็บที่ไม่มีแผลทะลุ (blunt injury)
การบาดเจ็บที่เกิดจากแรงอัดหรือการกระแทก จากอุบัติเหตุตามท้องถนน การตกจากที่สูง การโดนทำร้าย ซึ่งทำให้อวัยวะภายในเกิดการชอกช้ำ (contusion) หรือเกิดการฉีกขาดได้โดยไม่มีรูทะลุเข้าไปในช่องอกหรือแรงกระแทกทำให้ซี่โครงหักทิ่มตำอวัยวะใกล้เคียง
การบาดเจ็บที่มีแผลทะลุ (penetrating injury)
การบาดเจ็บที่เกิดจากวัตถุมีคม วัตถุปลายแหลม หรือกระสุนปืนผ่านทะลุเข้าไปในทรวงอก หรือมีการทะลุผ่านอวัยวะในช่องอกออกไปยังอวัยวะอื่นของร่างกายหรือทะลุออกไปอีกด้านหนึ่งของร่างกาย
การประเมินทางการพยาบาล
1. การซักประวัติ
: มักมีประวัติการได้รับอุบัติเหตุบริเวณทรวงอก เช่น การถูกกระแทก การถูกตี การถูกแทงบริเวณทรวงอก อาจให้ประวัติเจ็บหน้าอกโดยเฉพาะขณะหายใจ หรือมีอาการหายใจลำบาก
2. การตรวจร่างกาย:
2.1 การดู
ดูลักษณะทั่วไป รูปร่างของทรวงอกและการเคลื่อนไหวของทรวงอก ร่องรอยการบาดเจ็บ
2.2 การคลำ
ตรวจหาตำแหน่งที่กดเจ็บหรือรอยโรค คลำพบลมแทรกใต้ผิวหนัง (subcutaneous emphysema) การคลำหลอดลม (trachea)
2.3 การเคาะ
หากเคาะบริเวณเนื้อปอดได้เสียงโปร่งมาก (hyperresonance) แสดงว่ามีภาวะ pneumothorax และหากได้เสียงทึบ (dullness) แสดงว่ามีเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือปอดช้ำ เคาะบริเวณหัวใจ หากพบเสียงทึบกว่าปกติ อาจมีภาวะ cardiac temponade
2.4 การฟัง
ประเมินว่าเสียงหายใจเท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่ เสียงหายใจปกติหรือไม่
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
: ในผู้ที่มีการเสียเลือด จะพบ Hb และ Hct. ลดลง นอกจากนี้ในรายที่มีการทำลายของเนื้อปอด การตรวจค่าก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas) จะพบ PaCO2 เพิ่มขึ้น และ PaO2 ลดลง เป็นต้น
4. การตรวจทางรังสีและการตรวจพิเศษ:
4.1 การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray)
เพื่อตรวจดูความผิดปกติที่เกิดขึ้นต่อระบบทางเดินหายใจและทรวงอก
4.2 การประเมินจากภาพถ่ายรังสีอื่น
เช่น angiography, CT scan, MRI Scan
การบาดเจ็บของทรวงอกที่พบบ่อย
1. กระดูกซี่โครงหัก (rib fractures)
เป็นการบาดเจ็บที่พบบ่อยในการบาดเจ็บทรวงอก มักเกิดจากแรงกระแทกบริเวณซี่โครงโดยตรง เช่น พวงมาลัยรถยนต์ ถูกตี เตะ
ตำแหน่งที่พบบ่อย
คือกระดูกซี่โครงที่ 4-9 ส่วนบริเวณที่กระดูกซี่โครงที่ 1 และ 2 พบได้น้อยเนื่องจากมีกระดูกไหปลาร้า กระดูกสะบัก และกล้ามเนื้อห่อหุ้มค่อนข้างหนา หากพบการหักของซี่โครงที่ 1 และ 2 มักมีการบาดเจ็บของหลอดเลือดแดงใหญ่ด้วย ส่วนการหักของกระดูกซี่โครงที่ 10 - 12 มักพบร่วมกับการบาดเจ็บในช่องท้อง การหักของกระดูกซี่โครงอาจทำให้ทิ่มแทงเนื้อปอด จนเกิดการฉีกขาดของเนื้อปอดขึ้น
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้เมื่อมีซี่โครงหัก
ได้แก่ การมีเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอด (hemothorax) การมีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax) และภาวะอกรวน (flail chest)
อาการและอาการแสดง
ที่พบบ่อยคือ ปวดตำแหน่งที่หักขณะหายใจเข้า หายใจเบาตื้นหรือไม่กล้าหายใจ อาจพบรอยฟกช้ำบริเวณหน้าอก กดเจ็บบริเวณที่บาดเจ็บ (point tenderness)
การรักษา
คือการให้ยาบรรเทาปวดให้เพียงพอ ทั้งนี้ซี่โครงข้างเคียงจะทำหน้าที่ดามซี่โครงที่หักไปในตัวและซี่โครงที่หักจะติดเองโดยธรรมชาติและอาการปวดจะหายภายใน 2-3 สัปดาห์
2. ภาวะอกรวน (flail chest)
เป็นการบาดเจ็บทรวงอกที่ทำให้มีซี่โครงหักมากกว่า 3 ซี่ โดยแต่ละซี่หักมากกว่า 1 ตำแหน่ง ลักษณะการหักดังกล่าวทำให้ผนังทรวงอกบริเวณที่มีการหักหลายตำแหน่ง (floating segment) สูญเสียความสามารถในการคงตัว (instability) โดยจะขยับขึ้นลงตามแรงดันที่มากระทำ เมื่อหายใจเข้า แรงดันบรรยากาศภายนอกซึ่งมากกว่าแรงดันภายในช่องทรวงอกจะดันให้ floating segment ยุบลง และเมื่อหายใจออก แรงดันในช่องทรวงอกมีมากกว่าแรงดันบรรยากาศจึงดันส่วนนี้ยกขึ้น เกิดลักษณะการเคลื่อนไหวของทรวงอกที่ผิดปกติกล่าวคือ หายใจเข้า ทรวงอกตำแหน่งที่บาดเจ็บยุบ หายใจออก ทรวงอกตำแหน่งบาดเจ็บโป่งออก (paradoxical chest wall movment)
อาการและอาการแสดง
ที่พบบ่อยคือ หายใจเร็วตื้น หายใจลำบาก (dyspnea) ผนังทรวงอกเสียรูปทรงและเคลื่อนไหวแบบ paroxysmal chest wall movement การขยายของทรวงอกไม่เท่ากัน คลำพบรอยกระดูกหักบริเวณกระดูกที่หัก อาการเจ็บบริเวณทรวงอกอย่างรุนแรง อาจเกิดภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) และคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง
การรักษา
คือการยึดทรวงอกด้านที่มีพยาธิสภาพให้อยู่นิ่ง (stabilizing chest wall) โดยใช้มือกดหรือให้ผู้ป่วยนอนทับด้านที่มีพยาธิสภาพ
3. ภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax)
ภาวะที่มีการฉีกขาดของเนื้อปอด หรือมีรูทะลุเกิดที่ผนังทรวงอกเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด เช่น ถูกแทง ยิง เป็นต้น และมีลมผ่านเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด แบ่งได้ ดังนี้
3.1 Closed pneumothorax
เป็นภาวะที่มีลมรั่วเข้าในช่องเยื่อหุ้มปอดโดยไม่มีทางติดต่อกับอากาศภายนอก เกิดจากการฉีกขาดของขั้วปอด หลอดลมฝอย ถุงลมขนาดเล็กในปอด
การรักษา
ปริมาณลมรั่วน้อยกว่าร้อยละ 20 จะไม่จำเป็นต้องรักษาแต่ติดตามประเมินว่ามีลมรั่วเพิ่มมากขึ้นหรือไม่ ถ้าปริมาณลมรั่วมากกว่าร้อยละ 20 ขึ้นไป แพทย์อาจพิจารณาการใส่ท่อระบายทรวงอก (Intercostal closed drainage)
3.2 Open pneumothorax
เป็นภาวะที่มีลมเข้าไปอยู่ในเยื่อหุ้มปอดจากการมีช่องหรือรูที่ติดต่อจากภายนอก ทำให้มีลมเข้าไปอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด
การรักษา
ปิดแผลเพื่อป้องกันลมจากภายนอกเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยวาสลีนก๊อซ ผ้าก๊อซและปิดทับด้วยพลาสเตอร์ ร่วมกับการใส่สายระบายทรวงอก ในกรณีที่มีบาดแผลขนาดใหญ่ที่มักเกิดจากการบาดเจ็บ แพทย์อาจพิจารณาใส่เครื่องช่วยหายใจ ร่วมกับให้การรักษาการบาดเจ็บของอวัยวะภายใน
3.3 Tension pneumothorax
เป็นภาวะที่มีลมเข้าไปอยู่ในเยื่อหุ้มปอดผ่านรูติดต่อจากภายนอกของผนังทรวงอกเช่นกัน แต่มีส่วนของผนังทรวงอกยื่นออกทำหน้าที่คล้ายลิ้นปิดกั้นลมที่เข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดไม่ให้ออก (Frap valve phenomenon) ทำให้ลมดังกล่าวกดเบียดเนื้อปอดข้างนั้นให้แฟบไปเรื่อยๆ และในที่สุดเมื่อมีลมค้างมากเข้าจะเบียดหัวใจและหลอดเลือดขนาดใหญ่ในส่วนอก (mediastinum) ทำให้เลือดดำไหลกลับเข้าสู่หัวใจลดลง ส่งผลให้ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาที (cardiac output) ลดลง ทำให้เกิดภาวะช็อคและเสียชีวิตได้
การรักษา
หากพบการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ เช่น หัวใจเต้นเร็ว ความดันต่ำ (hemodynamic compromise) จะใช้เบอร์ 14-16 แทงเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดบริเวณช่องซี่โครงช่องที่ 2 ตำแหน่งกึ่งกลาง กระดูกไหปลาร้า หรือช่องระหว่างกระดูกซี่โครงที่ 5 ตำแหน่งรักแร้ด้านหน้า เพื่อระบายลมออกมา (needle decompression) หลังจากนั้นทำการใส่ ท่อระบายทรวงอก
อาการและอาการแสดง
ที่พบบ่อยคือ มีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง ระดับความรู้สึกตัวลดลง สับสน วุ่นวาย พักไม่ได้ หายใจเร็วตื้น ตัวซีดเขียว เสียงหายใจเข้าลดลง (decreased breath sound) พบแผลบริเวณทรวงอก เคาะปอดพบเสียงก้อง (hyperresonance) อาจได้ยินเสียงลมผ่านทะลุ (sucking sound) ลดการไหลกลับของเลือดดำ (decreased venous return) ถ้ามีอาการรุนแรงอาจพบมีการเคลื่อนของช่องกั้นระหว่างปอด (mediastinal shift)
4. ภาวะมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด (hemothorax)
เป็นภาวะที่มีเลือดอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด อาจเกิดจากการฉีกขาดของเนื้อปอดหรือเส้นเลือดในปอด เกิดจากการฉีกขาดของเส้นเลือดไปเลี้ยงบริเวณกระดูกซี่โครงหัก หรือจากการฉีกขาดของเนื้อปอดจากกระดูกซี่โครงที่หักไปทิ่มตำเนื้อปอด ความรุนแรงของอาการขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดที่ออกสู่ช่องเยื่อหุ้มปอด แบ่งออกเป็น
4.1 ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดระดับน้อย (minimal hemothorax) เป็นภาวะทีมีปริมาณเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดประมาณ 250-350 มล. ผู้ป่วยมักไม่มีอาการและเลือดจะถูกร่างกายดูดซึมกลับเองภายใน 10-14 วันหลังการบาดเจ็บ
4.2 ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดระดับปานกลาง (moderate hemothorax) เป็นภาวะที่มีปริมาณเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดประมาณ 350-1,500 มล. ผู้ป่วยจะมีอาการตั้งแต่แน่นหน้าอก หายใจลำบากร่วมกับอาการของการเสียเลือดได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นเร็ว กระหายน้ำ
4.3 ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดระดับมาก (massive hemothorax) เป็นภาวะที่มีปริมาณเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดมากกว่า 1,500 มล.ขึ้นไป ภายในระยะเวลา 1 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ ปริมาณเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอดจำนวนมากจะทำให้ปอดไม่สามารถขยายตัวได้ และยังดันให้ mediastinum เคลื่อนไปด้านตรงกันข้าม ทำให้ผู้ป่วยมีอาการของการขาดออกซิเจน ระดับความรู้สึกตัวลดลง หายใจเหนื่อยหอบ ร่วมกับมีภาวะช๊อคจากการเสียเลือดร่วมด้วย
อาการและอาการแสดง
ที่พบบ่อยคือ มีอาการหายใจลำบาก (dyspnea) หายใจเร็วตื้น พบมีเส้นเลือดดำที่คอโป่ง มีอาการของภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือด ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็ว ผิวหนังซีด เขียว (cyanosis) เสียงหายใจเข้าลดลง (decreased breath sound) หรือไม่ได้ยินเสียงหายใจ (absent breath sound) เคาะปอดได้เสียงทึบ (dullness) ทำให้เกิดการเคลื่อนของช่องระหว่างปอดไปด้านตรงกันข้าม (mediastinal shift) และเกิดภาวะขาดออกซิเจนได้
การรักษา
คือ ดูแลระบบไหลเวียนโดยให้ได้รับสารน้ำ เลือด เพื่อป้องกันภาวะช็อคจากการเสียเลือด ร่วมกับการระบายเลือดที่ออกในช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยการใส่ท่อระบายทรวงอก หากหลังใส่ท่อระบายทรวงอก พบว่ามีเลือดออกจากท่อระบายทันที 1,500 มล.หรือมากกว่า หรือมีเลือดออกมากกว่า 100-200 มล./ชั่วโมงเป็นเวลา 4-6 ชั่วโมง อาจต้องได้รับการผ่าตัดเปิดทรวงอก (thoracotomy) เพื่อแก้ไขจุดที่เป็นสาเหตุของเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด
5. ภาวะปอดช้ำ (lung contusion)
เป็นภาวะที่เนื้อปอดชอกช้ำจากแรงที่มากระทำ จะพบปอดมีลักษณะบอบช้ำ ขยายขนาดใหญ่และมีน้ำหนักมากขึ้น ในระดับเซลล์พบมีการบาดเจ็บของเซลล์เนื้อปอดทำให้มีการสูญเสียน้ำและเลือดออกมาสู่ช่องระหว่างเซลล์ และถุงลมสูญเสียการทำงาน การแลกเปลี่ยน ก๊าซลดลง เกิดภาวะขาดออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง
การรักษา
คือดูแลการรักษาทางเดินหายใจให้โล่งและดูแลการหายใจให้เพียงพอ โดยใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจโดยเฉพาะในรายที่มีภาวะ hypoxemia และ ventilation failure ติดตามและดูแลระบบการไหลเวียนโลหิตโดยดูแลการได้รับสารน้ำและยาทางหลอดเลือด นอกจากนี้การป้องกันและลดภาวะบวมของถุงลมโดยการได้รับยาแก้อักเสบและยากลุ่มสเตียรอยด์ (steroids)
พยาธิสภาพ
ทรวงอกเป็นช่องขนาดใหญ่ของร่างกายโดยบรรจุอวัยวะสำคัญ ได้แก่ หัวใจ ปอด หลอดเลือดแดงและดำใหญ่
ด้านบนของทรวงอกติดต่อกับกระดูกไหปลาร้า (supraclavicular fossae)
ด้านล่างคือกระบังลม (diaphragm) ด้านหน้าประกอบด้วยกระดูกหน้าอกและกระดูกซี่โครงด้านหน้า
ด้านหลังติดกับกระดูกสันหลัง (thoracic vertebrae)
ภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน (tissue hypoxia)
1.1 ภาวะพร่องของสารน้ำและเลือดในร่างกาย (hypovolemia)
จากการสูญเสียเลือด
1.2 ภาวะไม่สัมพันธ์กันระหว่างการระบายอากาศและการไหลเวียนเลือด
บริเวณถุงลมปอด (ventilation/perfusion mismatch)
การอุดกั้นของทางเดินหายใจ
ผนังทรวงอกเสียหน้าที่ (chest wall instability)
ความปวดจากการบาดเจ็บ
การมีลมหรือเลือดอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax or
hemothorax)
ภาวะปอดช้ำ (lung contusion)
ภาวะปอดแฟบ (lung atelectasis)
ภาวะมีคาร์บอนไดอ๊อกไซด์สูงในเลือด (hypercarbia)
เกิดจากร่างกายไม่สามารถระบายคาร์บอนไดอ๊อกไซด์ออกได้ สาเหตุจากการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
ภาวะขาดออกซิเจน (anoxia)
มีการทำลายเนื้อเยื่อปอดอย่างรุนแรง (severe pulmonary parenchymal damage)
ภาวะเป็นกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis)
จากการระบายอากาศไม่เพียงพอ (hypoventilation)
การพยาบาล
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
1.1 จัดท่านอนให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะสูง (Fowler’s position)
1.2 ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
1.3 ประเมินการหายใจทุก 1-2 ชั่วโมงหรือตามความรุนแรงของอาการ
ผู้ป่วย โดยเฉพาะอัตรา จังหวะ ลักษณะการหายใจ และการขยายของทรวงอกทั้งสองข้าง
ดูแลให้ได้รับเลือดและสารละลายทางหลอดเลือดดำทดแทน
ประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง โดยเฉพาะในรายที่มีการสูญเสียเลือด ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเสียเลือด
ประเมินการสูญเสียเลือดที่ออกทางท่อระบาย โดยสังเกตจำนวนสี ปริมาณ ลักษณะของสารเหลวที่ออกมาทางท่อระบาย
ดูแลและติดตามการทำงานของท่อระบายทรวงอกให้มีการระบายอย่างมีประสิทธิภาพ
5.1 ดูแลการทำงานของท่อระบายทรวงอกเป็นระบบปิด 5.2 คลึง (milking) สายยางที่ต่อกับท่อระบายทรวงอก
5.3 จัดวางให้ตำแหน่งของภาชนะที่รองรับสารเหลวอยู่ตำกว่าระดับทรวงอกอยู่เสมอ
5.4 ใช้คีมหนีบ (clamp)
5.5 กรณีที่ท่อระบายทรวงอกหลุด ให้รีบใช้ Vaseline gauze ปิดทับและปิดด้วยผ้าก็อซและพลาสเตอร์ให้แน่นทันที และรีบรายงานแพทย์ให้ทราบ
5.6 สอนและกระตุ้นให้ผู้ป่วยบริหารการหายใจ (breathing exercise) ทุก 2-3 ชั่วโมง
5.7 เมื่อพบว่ามีปริมาณสารเหลวในขวดจนทำให้ปลายหลอดแก้วยาวจุ่มใต้น้ำลึกมากกว่า 5 ซม. โดยยึดหลัก aseptic technique
5.8 บันทึกสี ปริมาณ สารเหลวจากท่อระบายทรวงอก
ส่งเสริมการขยายตัวของปอดเพื่อให้การแลกเปลี่ยนก็าซเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
6.1 หายใจเข้า-ออกลึกๆ (deep breathing) เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่
6.2 ไออย่างมีประสิทธิภาพ (effective cough) โดยให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ 1-2 ครั้ง หลังจากนั้นหลังจากหายใจเข้าให้ไอออกมาจากส่วนลึกของลำคอ
6.3 หมั่นพลิกตะแคงตัวหรือเปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง ส่งเสริมให้ปอดขยายตัวดีเพิ่มพื้นที่การแลกเปลี่ยนก๊าซ
ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดอย่างเหมาะสมและสังเกตอาการข้างเคียงจากฤทธิ์ของยา
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบและจัดกิจกรรมการพยาบาลให้เหมาะสมเพื่อลดการรบกวนการพักผ่อนของผู้ป่วยเพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ระบายสิ่งที่กังวลใจและสอนวิธีผ่อนคลายความเครียด